有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療膿毒癥性ARDS的臨床研究

摘要：目的 探討膿毒癥性ARDS采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療的臨床效果。方法 選取我院2021年7月～2023年3月收治的60例膿毒癥性ARDS患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組30例，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣治療，觀察組進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療，比較兩組血?dú)庵笜?biāo)、氧合指數(shù)、SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分、炎癥介質(zhì)及其他臨床指標(biāo)。結(jié)果 兩組治療前PaO2、PaCO2、PaO2/FiO2比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2上高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組治療前IL-6、TNF-α、IL-8比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8低于對(duì)照組

（P＜0.05）；觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率、再插管率低于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論 有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療能夠有效改善膿毒癥性ARDS患者血?dú)庵笜?biāo)、氧合指數(shù)，抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)，改善患者病情，加快其康復(fù)，降低再插管風(fēng)險(xiǎn)。

關(guān)鍵詞：有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)；序貫機(jī)械通氣；血液凈化；膿毒癥；ARDS

膿毒癥是指機(jī)體在病原微生物侵襲下出現(xiàn)的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，除了全身炎癥反應(yīng)綜合征和原發(fā)感染病灶表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展還可累及多個(gè)臟器，出現(xiàn)嚴(yán)重的器官灌注不足以及功能衰竭，導(dǎo)致患者休克[1～2]。急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）為膿毒癥常見(jiàn)的臨床綜合征，主要由肺內(nèi)外因素引起，病因主要為麻醉藥物中毒、嚴(yán)重多發(fā)創(chuàng)傷、感染等，發(fā)病急，發(fā)病率和病死率高[3～4]。本研究旨在探討膿毒癥性ARDS采用有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2021年7月～2023年3月收治的60例膿毒癥性ARDS患者為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組30例。觀察組男16例，女14例；年齡23～67歲，平均年齡（43.27±3.64）歲。對(duì)照組男13例，女17例；年齡22～69歲，平均年齡（43.31±3.58）歲。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合膿毒癥、ARDS相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者及家屬知曉并簽署同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在肝腎功能障礙；存在惡性腫瘤；存在其他免疫性疾病。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)機(jī)械通氣治療

給予患者常規(guī)機(jī)械通氣治療，出現(xiàn)以下情況可給予撤機(jī)拔管：導(dǎo)致需要通氣的致病因素得到改善或消除；氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）為250 mmHg；呼吸頻率與潮氣量之比小于105次/分；血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)無(wú)明顯變化，心臟血流量不足以產(chǎn)生不穩(wěn)定的變化；患者可以維持自主呼吸；SBT試驗(yàn)為陰性；沒(méi)有其他可能的惡性腫瘤證據(jù)。

1.2.2 觀察組進(jìn)行有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療

（1）有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣：采用有創(chuàng)呼吸機(jī)同步間斷指示通氣（SIMV）模式，待患者達(dá)到連續(xù)機(jī)械通氣轉(zhuǎn)換時(shí)間窗口后，拔除氣管內(nèi)插管，采用無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的S/T模式進(jìn)行輔助呼吸；無(wú)創(chuàng)通氣期間，患者可以喝水、進(jìn)食、咳痰，隨著病情改善，逐步減少壓力支持通合（PSV），直至患者恢復(fù)正常的自主呼吸，最終摘下面罩吸氧，表明患者治療成功。

（2）血液凈化：于患者股靜脈中建立1條通道，過(guò)濾血液。采用血液過(guò)濾器（生產(chǎn)廠家：BaxterBM-25，型號(hào)：AEF-13）每天治療1次，每次治療可根據(jù)患者病情進(jìn)行調(diào)整，連續(xù)15 d檢測(cè)患者凝血功能，判斷其是否需要使用低分子肝素治療。采用成品置換液（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080452l），根據(jù)患者血液電解質(zhì)分析結(jié)果加入鉀鹽，一般為10%氯化鉀注射液1 mL，鉀離子濃度增加0.335 mmol/L。本品加入鉀鹽后作為A液部分，配合碳酸氫鈉注射液（B液部分）聯(lián)合用于連續(xù)性血液凈化。一般情況下，配合5%碳酸氫鈉注射液250 mL，通過(guò)血液凈化裝置輸入體內(nèi)，其用量根據(jù)連續(xù)性血液凈化時(shí)間而定，一般為3～4 L/h。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）比較兩組血?dú)庵笜?biāo)：抽取患者動(dòng)脈血，檢測(cè)氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓（PaCO2）和PaO2/FiO2。（2）比較兩組SOFA評(píng)分和APACHEII評(píng)分：采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE-Ⅱ）評(píng)分量表和序貫器官功能障礙評(píng)分（SOFA）量表進(jìn)行病情評(píng)估。APACHEⅡ包括急性生理、年齡和慢性健康，總分0～71分，分值高則病情危重；SOFA評(píng)分包括呼吸、凝血、循環(huán)、神經(jīng)、肝和腎臟系統(tǒng)，每個(gè)條目0～4分，總分0～24分，分值高則病情差。（3）比較兩組炎癥介質(zhì)：抽取患者靜脈5 mL，檢測(cè)白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白介素-8（IL-8）。（4）比較兩組其他臨床指標(biāo)：有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）發(fā)生率和再插管率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血?dú)庵笜?biāo)及氧合指標(biāo)比較

觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2上高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）。

2.2 兩組SOFA評(píng)分和APACHEII評(píng)分比較

兩組治療前SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組炎癥介質(zhì)比較

兩組治療前IL-6、TNF-α、IL-8比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組其他臨床指標(biāo)比較

觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組短，VAP發(fā)生率、再插管率低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

膿毒癥可導(dǎo)致患者器官功能障礙，ARDS一般表現(xiàn)為肺血管通透性增加、肺容積增大和肺內(nèi)氣體含量減少[5]。低氧血癥主要發(fā)生在2個(gè)肺區(qū)，并伴有各種生理紊亂，如混合靜脈血氧合不足、壞死腔增加和肺順應(yīng)性降低[6]。急性期病理特征是肺泡水腫、炎癥反應(yīng)、玻璃膜形成和出血。膿毒癥是導(dǎo)致ARDS的重要原因。目前，機(jī)械通氣仍是治療ARDS的主要手段。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后PaO2、PaO2/FiO2上高于對(duì)照組，PaCO2低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后SOFA評(píng)分、APACHEII評(píng)分低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組治療后IL-6、TNF-α、IL-8低于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組有創(chuàng)通氣時(shí)間、總機(jī)械通氣時(shí)間、重癥監(jiān)護(hù)時(shí)間短于對(duì)照組，VAP發(fā)生率、再插管率低于對(duì)照組（P＜0.05）。表明有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化能夠提高治療效果，促進(jìn)患者康復(fù)。有創(chuàng)通氣雖然見(jiàn)效快，但容易出現(xiàn)呼吸機(jī)依賴(lài)、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥，導(dǎo)致拔管不成功。隨著通氣功能的改善和痰液排出，呼吸肌疲勞成為一個(gè)嚴(yán)重的問(wèn)題。在無(wú)創(chuàng)通氣中，患者無(wú)需建立人工氣道，只需使用面罩輔助通氣，患者耐受性好、創(chuàng)傷小，很多患者可以通過(guò)調(diào)節(jié)雙相壓力、通氣量來(lái)使用序貫通氣，從而改善血流動(dòng)力學(xué)和氧代謝，提高通氣效率，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，有創(chuàng)-無(wú)創(chuàng)序貫機(jī)械通氣聯(lián)合血液凈化治療能夠63fab3df51e7fdd1a98bc9e530ac0984009159cd0d780d45cf0dda8bea0cc6ec有效改善膿毒癥性ARDS患者血?dú)庵笜?biāo)、氧合指數(shù)，抑制炎癥介質(zhì)表達(dá)，改善患者病情，加快其康復(fù)，降低再插管風(fēng)險(xiǎn)。

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