人工關節耗材集采下髖關節置換術患者住院費用影響因素分析

摘 要：文章分析人工髖關節集采前后，髖關節置換術患者住院費用結構及其影響因素，為合理控制住院費用，減輕患者經濟負擔提供建議。文章采用統計學描述、單因素分析、線性回歸分析和灰色關聯分析法對髖關節置換術患者住院費用的影響因素進行分析。文章認為，材料費、住院天數和圍手術期康復是髖關節置換術患者住院費用的主要影響因素。為進一步降低髖關節置換術患者住院費用，建議醫保局持續完善人工髖關節集采政策，擴大醫保支付方式改革覆蓋范圍；醫療機構應加強髖關節置換術患者的臨床路徑管理，開展預住院管理和術后早期康復治療。

關鍵詞：耗材集采 髖關節置換 住院費用 影響因素

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）09-256-02

隨著人工關節耗材性能的提升和外科手術技術的進步，人工髖關節置換術已經成為治療終末期髖關節骨關節炎、股骨頭壞死和股骨頸骨折等疾病的有效治療方式，能明顯提升髖關節疾病患者的生活質量[1]。有調查顯示，我國2019年人工髖關節置換手術量達到57.72萬臺，年均增長率為16.67%[2]。據國家統計局數據顯示，2023年底我國60歲及以上人口占全國人口的21.1%，人口老齡化加劇伴隨著髖關節疾病發病率的不斷升高，給患者和社會帶來一定的經濟負擔[3-4]。為解決人工髖關節假體材料價格偏高的問題，2022年3月，國家醫保局、國家衛生健康委印發《關于國家組織高值醫用耗材（人工關節）集中帶量采購和使用配套措施的意見》（醫保辦發〔2022〕4號），廣東省于同年4月30日起正式執行。本研究以廣東省某三甲醫院為例，對人工髖關節置換手術患者住院費用的影響因素進行分析，探索人工髖關節耗材集中帶量采購前后患者的住院費用變化，為合理控制住院費用，減輕患者就醫經濟負擔，提高醫療資源利用率提供參考和支持。

一、資料與方法

（一）資料來源

本研究選擇廣東省某三甲醫院為樣本醫院，提取樣本醫院出院日期為2021年1月1日至2023年12月31日的住院患者信息。根據手術操作分類代碼（ICD-9-CM-3）檢索主要手術操作為81.51/81.52開頭的病例。剔除標準：行雙側髖關節置換術患者的病例信息；行髖關節翻修術的病例信息；數據缺失或費用異常的病例信息，最終納入有效住院病例1177份。

（二）研究方法

本研究采用SPSS27.0軟件進行數據分析。在描述性統計學分析中，住院費用呈偏態分布，故采用Mann-Whitney檢驗和Kruskal-Wallis檢驗做單因素分析。采用多元線性回歸分析住院費用和各非價格影響因素之間的相關性。根據灰色關聯度分析人工髖關節置換術患者的住院費用構成因素的顯著性。

二、結果

（一）患者基本情況

本研究共納入住院病例1177例，住院次均費用68176元。男性患者567例，女性患者610例?；颊吣挲g區間為19～100歲，平均年齡57歲，61～80歲病例數最多，共440例，占比37.38%。住院天數區間為3～41天，平均數10.82天。1038例患者按醫保聯網結算，占比88.19%。各年份患者數量分別為2021年378例，2022年266例，2023年533例。851例患者在院期間開展圍手術期康復，占比72.3%。990例患者為全髖關節置換病人，占比84.11%。

（二）住院費用影響因素的單因素分析

根據文獻研究和專家咨詢，本研究篩選8個自變量進行單因素分析，包括：性別、年齡、住院天數、住院費用付款方式、髖關節疾患類型、年份、是否圍手術期康復治療、手術類別。

經單因素分析顯示，使用集采髖關節耗材的患者中，對住院費用產生影響（P<0.05）的因素分別為：年齡（H=16.471）、住院天數（H=89.482）、髖關節疾患類型（H=24.293）、年份（Z=3.635）、手術類別（Z=-5.153）。使用非集采髖關節耗材的患者中，對住院費用產生影響（P<0.05）的因素分別為：性別（Z=-4.846）、年齡（H=144.194）、住院天數（H=41.292）、住院費用付款方式（H=8.195）、髖關節疾患類型（H=121.872）、年份（H=27.099）、是否圍手術期康復治療（Z=-6.180）、手術類別（Z=-10.698）。

（三）住院費用影響因素的多元線性回歸分析

住院費用呈偏態分布，經對數轉換后，將lg住院費用設為因變量Y，引入影響因素有年齡X1，實際住院天數X2，醫保類型X3，髖關節疾患類型X4，是否圍手術期康復治療X5，是否使用人工髖關節集采耗材X6，建立多元線性回歸模型對影響住院費用的因素進行分析。結果表明，回歸模型具有顯著的統計學意義（F=449.211，P<0.001），自變量能解釋住院費用變化的69.60%，年齡、住院天數、髖關節疾患類型、是否圍手術期康復、是否髖關節集采耗材與患者住院費用有線性關系，對住院費用的影響有統計學意義（P<0.05），詳見表1。

（四）住院費用構成及變化情況

人工髖關節置換術患者的住院費用構成中，材料費占比最高，為56.52%，其次是手術費（13.58%）、藥品費（9.07%）、檢查檢驗費（8.27%）、治療費（6.19%）、麻醉費（4.03%）、其他費用（2.34%）。2021年至2023年，人工髖關節置換術病例的次均住院費用呈逐年下降趨勢，年均降幅為23.14%。各類費用中除了治療費呈上升趨勢，其余各類費用均呈下降趨勢，其中材料費降幅最大，詳見表2。

（五）住院費用影響因素的灰色關聯分析

參考序列為1177例住院患者的住院費用，比較序列為7項構成費用。量綱上參考序列和比較序列的單位一致，無需進行數列的初值化處理，分辨系數取0.5。如表3所示，材料費的灰色關聯系數是0.87095，與住院總費用的關聯度最大，其次是手術費、藥品費、檢查檢驗費、治療費、麻醉費和其它費用。

三、討論

（一）人工關節集采大幅降低患者經濟負擔

2022年，廣東省人工關節集采政策落地實施，樣本醫院使用集采人工關節的髖關節置換手術病人從2022年的177例增至2023年的508例。2021年廣東居民人均可支配收入44993元，髖關節置換手術病人面臨沉重的經濟負擔，與國內多數專家研究結果一致[5]。2023年廣東居民人均可支配收入49327元，人均可支配收入的增幅（9.63%）對比髖關節置換手術病人次均費用的降幅（43.37%），患者的就醫經濟負擔明顯減輕。

（二）住院費用結構不合理，耗材占比高

本研究中，人工髖關節置換術患者住院次均費用逐年降低，年均降幅為23.14%，符合《國家三級公立醫院績效考核手冊（2024版）》中對住院次均費用逐步降低的指標導向，這主要與高值醫用耗材集中帶量采購和使用的政策有關。根據住院費用灰色關聯分析結果，耗材費是住院費用的主要構成項目，占比56.52%，而能夠體現醫務人員勞動價值的手術費、麻醉費和治療費合計僅占住院費用的23.80%，未能充分體現醫務人員的勞動價值。

（三）住院天數是影響住院費用的關鍵因素

根據多元線性回歸分析顯示，住院天數與住院費用之間有正向的線性回歸關系，與昌敬惠等人的研究發現一致[6]。本研究住院天數的標準化系數β為0.29，僅次于是否使用髖關節集采耗材對住院費用的影響。住院天數能夠反映醫療資源的消耗情況和醫院的診療質量及運行效率，樣本醫院髖關節置換病例的平均住院天數為10.82天，其中，低于平均住院天數的患者共675例（57.35%），平均住院費用64262.97元。住院天數21天以上的患者住院費用是住院天數10天以內患者的1.67倍。

四、建議

（一）落實集采擴圍提質，完善耗材供應流程

高值耗材集采政策對醫療機構規范醫用耗材采購具有重要意義，是現階段控制耗材費用的有效辦法[7]。人工關節有因其使用對象范圍廣泛，為滿足不同身高、尺寸的需求，材料的分類組合非常復雜[8]。政府部門應在保證耗材穩定供應的前提下，促進國內優質產品的研發生產，持續推進集采耗材多樣化，以滿足臨床需求。醫院因將臨床集采耗材使用的相關指標納入績效考核體系，以保障政策落實。

（二）控制住院天數，降低患者住院費用

平均住院日是影響住院費用的關鍵因素。人工髖關節置換手術屬于擇期手術，醫院可以通過院前管理模式，讓患者入院前在門診完成部分檢查檢驗，縮短術前住院天數，提升醫療資源利用效率[9]；各地市醫保部門可以借鑒廣州醫保住院前10天術前檢查檢驗納入住院費用報銷的政策，保障患者醫保待遇，助力醫院開展院前管理模式的開展。醫院應實施臨床康復一體化，提升患者圍手術期的早期康復介入率，幫助患者術后快速恢復功能障礙，緩解甚至避免術后并發癥[10]。王小剛研究表明，圍手術康復促進患者下肢血液循環，減少術后臥床時間，避免出現墜積性肺炎、泌尿系感染、壓瘡等臥床并發癥的發生，進而有效縮短患者住院天數[11]。

（三）推動DRG/DIP付費擴面，規范臨床診療行為

根據2023年國家醫保局統計數據，全國有超9成統籌地區開展了按病組（DRG）和按病種分值（DIP）付費，其基金支出占統籌地區內住院醫?；鸪^7成，患者個人負擔明顯降低。醫保部門應持續擴充DRG/DIP付費政策擴面，探索異地就醫患者參照就醫地支付方式進行支付，發揮醫保支付政策對醫療機構的引導作用，合理控制住院費用。醫院應在DRG/DIP付費政策下，以病種為單位建立臨床路徑來控制醫院成本、優化住院費用結構，降低平均住院費用。

[基金項目：2022年廣東省衛生經濟學會科研課題（2022-WJMZ-61）；2023年廣東省衛生經濟學會科研課題（2023-WJMF-57）；2023年廣東省衛生經濟學會科研課題（2023-WJMF-87）]

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（作者單位：南方醫科大學南方醫院 廣東廣州 510515;通訊作者：向前）（責編：賈偉）