基于循證護理的風險預警對髖關節置換患者術中獲得性壓力性損傷的影響

【摘要】

目的：探討基于循證護理的風險預警對髖關節置換患者術中獲得性壓力性損傷的影響。方法：將2022年1月1日～6月1日收治的45例髖關節置換手術患者為對照組，實施常規護理方法；將2022年7月1日～12月1日收治的48例髖關節置換手術患者為觀察組，在對照組基礎上實施基于循證護理的風險預警管理。比較兩組不同時間壓力性損傷風險評分、壓力性損傷發生率及護理人員相關知識考核評分情況。結果：觀察組不同時間壓力性損傷風險、壓力性損傷發生率均優于對照組（Plt;0.05）;實施后護理人員相關知識考核評分高于實施前（P＜0.01）。結論：對髖關節置換術患者術中獲得性壓力性損傷的風險評估采用基于循證護理風險預警的方法，可提高手術室護士相關專業認知水平，識別患者的風險因素，有利于改善患者的風險評估結局，降低壓力性損傷發生率。

【關鍵詞】

循證護理；風險預警；髖關節置換；獲得性壓力性損傷

中圖分類號：R473.6" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.16.040" 文章編號：1006-7256（2024）16-0119-04

皮膚壓力性損傷由美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）于2016年正式更新定義為皮膚壓力性損傷，皮膚組織在承受壓力時的耐受性、壓力時間、剪切力或聯合壓力等綜合因素影響下，導致受壓皮膚損傷或與醫療器械相關性損傷，均屬于壓力性損傷范疇［1］。患者術后數小時至術后3 d內，術中皮膚受壓部位未受壓，且無其他制動或疾病因素影響的前提下，發生壓力性損傷稱為術中獲得性壓力性損傷，通常發生在骨隆突出處或與其他醫療器械接觸部位［2］。有研究表明，術中獲得性壓力性損傷與手術時間、體質量指數、手術體位、皮膚局部微環境、手術麻醉等風險因素有關［3-4］。髖關節置換術屬于老年患者發生股骨頸骨折、股骨頭壞死后常用的治療手段，幫助患者鎮痛、正畸及功能重建，提高生活質量。但因患者術中長時間制動并保持側臥位、麻醉低體溫與手術應激刺激、患者術中長時間局部暴露失溫等因素，極易形成受壓皮膚壓力性損傷。北美和西歐髖部骨折患者壓力性損傷發生率為8.8%～10.0%［5-6］。中華護理學會發布的CORN術中獲得性壓力性損傷評估量表，不僅是手術室護理實踐中科學實用的評估工具，更是為圍術期患者預防壓力性損傷提供風險預警鏈式管理，越來越多研究表明對手術患者術中發生壓力性損傷進行必要的風險評估是預防術中壓力性損傷的重要措施之一［7-8］。2022年7月1日～12月1日，我們對收治的48例髖關節置換手術患者實施基于循證護理的風險預警管理，取得滿意效果。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料將2022年1月1日～12月1日收治的93例髖關節置換手術患者為研究對象。納入標準：①年齡70～100歲者；②未合并心、肺功能障礙等疾病者；③無手術麻醉禁忌證者；④符合髖關節置換手術指征者；⑤意識清楚、語言表達清晰，患者或家屬自愿參與并簽署知情同意書。排除標準：①合并心肺功能障礙性疾病、血液系統、神經系統、惡性腫瘤等嚴重疾病者；②局部皮膚存在破損或皮膚疾病影響評估者；③意識障礙、精神疾病病史、溝通認知障礙者；④患者或家屬拒絕參與或中途退出。將2022年1月1日～6月1日收治的45例髖關節置換手術患者作為對照組，男16例、女29例，年齡70～98（84.19±4.21）歲；疾病類型：右側股骨頸骨折22例，左側股骨頸骨折19例，股骨頭壞死4例；壓力性損傷分期：1期7例，2期3例，3期2例；部位：上肢3例，髖部4例，膝部3例，踝部2例。將2022年7月1日～12月1日收治的48例髖關節置換手術患者作為觀察組，男12例、女36例，年齡71～95（85.07±5.11）歲；疾病類型：右側股骨頸骨折22例，左側股骨頸骨折21例，股骨頭壞死5例；壓力性損傷分期：1期1例，2期1例，3期1例；部位：髖部1例，膝部1例，踝部1例。手術室護士66名，其中男6名、女60名，年齡（36.14±1.07）歲；受教育程度：本科54名，大專11名，中專1名；職稱：副主任師9名，主管護師15名，護士17名，護師25名；工作年限：≤3年22名，4～8年12名，9～10年11名，＞10年21名。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會知情同意。

1.2方法兩組術前隨訪、術前、術中及術后回訪，均采用CORN量表進行壓力性損傷風險評估，術前、術中評估項目分別為6項和4項，分值范圍1～4分。術前壓力性損傷風險等級評估：高風險gt;14分，中風險9～14分，低風險lt;9分。術中壓力性損傷風險等級評估：高風險gt;12分，中風險8～12分，低風險lt;8分。

1.2.1對照組采用常規護理方法。①低風險：應保持患者受壓部位皮膚清潔干燥、床單元無皺褶；使用具有記憶海綿手術床墊，預防術中壓力性損傷；規范安置手術體位，觀察手術體位受壓部位皮膚狀態，保持功能位，避免過度牽拉。②中風險：在低風險預防措施基礎上，在體位安置前于手術床上使用凝膠、流體等材質的體位墊。③高風險：在中風險預防措施基礎上，手術體位受壓部位使用預防性敷料。

1.2.2觀察組在對照組基礎上采用循證護理結合風險預警管理。

1.2.2.1成立風險循證護理小組由手術室護士長及病區護士長擔任小組負責人，組員包括手術室護士10名、關節外科責任護士5名協同參與。小組成員受教育程度均為本科；職稱：副主任護師3名，主管護師9名，護師3名。小組職責：回顧性調查病歷資料，記錄年齡、性別、手術部位及名稱、體位及改變頻次、手術時間、麻醉方式與評估、巡視記錄單、風險評估結果、壓力性損傷發生例次（術中、離室前、術后48 h回訪）、圍術期營養評分等內容。護士長組織對組員進行壓力性損傷風險管理、循證護理等相關知識培訓，全體組員均考核合格。護士長制訂組員職責并明確分工，所有患者信息資料均由2人核對后錄入，指定專人負責數據統計分析與文獻循證檢索，護士長組織全體組員根據髖關節置換患者手術中壓力性損傷的循證支持，討論實證護理措施。

1.2.2.2循證支持與實證護理①文獻檢索，根據風險因素，以“壓力性損傷”“壓瘡”“手術體位”“術中獲得性壓力損傷”“髖部手術”“髖關節置換手術圍手術期”“手術患者壓力性損傷風險評估”“壓力性損傷風險管理”等為中文檢索詞，檢索庫分別為中國知網、萬方數據知識服務平臺、中國生物醫學文獻數據庫（CBM）；將“Stress Injury”“Pressure sore”“Surgical position”“Intraoperative Acquired Pressure Injury”“Hip Surgery”“Perioperative period of hip replacement Surgery”“Risk Assessment of Stress Injury in Surgical Patients”“Risk Management of Stress Injury”等作為英文檢索關鍵詞，檢索美國國立指南庫、英國國家衛生與臨床優化研究所指南庫、JBI循證衛生保健中心資源庫、Up To Date、PubMed、BMJ Best Practice、CINAHL，同時檢索傷口造口失禁護理學會、國際壓力性損傷指南網等專業協會網站。檢索時限為2002年1月1日～2022年12月31日。納入文獻標準：臨床實踐與決策、診療指南與專家共識、最佳證據總結、系統評價等。排除文獻標準：題錄文獻、學術摘要、無關聯文獻、不完整文獻、B級以下證據等級或無判斷等級指標等文獻。②由系統接受過循證護理的2名專科護士完成文獻質量評價，存在評價意見沖突時，由護理部循證護理專家討論后并達成一致意見；當不同文獻中的證據結論發生沖突時，優先選擇循證證據及高質量、最新發表的權威研究。文獻檢索結果：檢索文獻89篇，符合檢索標準17篇，其中臨床實踐與決策6篇，證據總結類4篇，指南2篇，系統評價3篇，專家共識2篇。③本研究采用2014年澳大利亞JBI循證衛生保健中心證據分級及證據推薦級別系統，對納入研究的證據進行評價和等級劃分。證據等級劃分為Level 1～5，可行性劃分為A級和B級推薦。通過髖關節置換患者術中獲得性壓力性損傷風險與干預的最佳證據進行匯總，將培訓與考核、風險評估、支撐面管理、保護性敷料、規范體位安置、低體溫管理、搬運翻身、術中監管、協同管理、健康教育等10個方面納入管理方案［5-7］。干預時間為2022年7月1日～12月31日，干預形式：術前隨訪、協同病區術前評估、CORN評估量表進行術中壓力性損傷風險評估動態并實施管理方案、術畢與麻醉科、病區護理人員交接壓力性損傷情況、術后回訪。干預頻次：圍術期期間，包括術前協同評估、手術中CORN評估與干預（手術時間lt;1 h、手術時間1～1.5 h、手術時間＞1.5 h）、術后48 h內回訪。

1.2.2.3實證護理措施①培訓與考核：制定壓力性損傷與循證護理等專項培訓計劃，將循證理論支持與實際護理措施相結合，包括2016年NPUAP的壓力性損傷重新定義及分期標準、危險因素、評估工具和使用方法、實證護理干預措施、體位標準與安置方法等內容，推薦證據等級為B級以上，全體手術室護理人員必須修滿30學時，為期2周，培訓結束后進行考核評價，要求人人合格過關。②風險評估：強調協同關節外科護理人員進行風險預測，采用多種評估工具結合數據Braden和CORN量表，進行術前、術中、術后壓力性損傷風險評估。支持多學科協作，動態評估與記錄，明確高危者警示提醒、標注部位并交接到位等為A級證據，圍術期及個體因素為B級證據。③支撐面管理：對中高風險患者在手術條件允許下，定時改變受力點的壓力支撐，此條為A級推薦依據。B級推薦依據：對側臥位受力點及面頰部位給予保護性支撐，確保受力點床單元平整干燥，輔助臥具應用合理，嚴禁足趾與手術床墊直接接觸。④保護性敷料：對承受壓力、剪切力和摩擦力等受力點皮膚，給予預防性泡沫敷料保護，禁止使用布類填塞。此為A級推薦依據。⑤規范體位安置：A級推薦依據。髕關節置換術患者安置體位為90°側臥位，受力點為髖部、膝關節外內側、內外踝、肘部、肩部、顴骨側面及頭部顳側給予泡沫敷料保護，對肩峰、髂嵴等骨隆突出點給予水凝膠敷貼，頭部海綿墊頭圈，腋窩加用回彈腋墊，并保持脊柱與頸部彎度處于水平狀態，保持合適的功能位置。使耳廓部位保持懸空，骨盆固定器與皮膚接觸面采用泡沫材料包裹再固定前后支撐點。⑥低體溫管理：A級推薦依據。將中高風險患者室溫提高為26～28 ℃，術中持續監測使核心體溫＞36 ℃。使用加溫沖洗液則為B級推薦依據。⑦搬運翻身：B級推薦依據。必須由4名或以上人員進行協同搬運，由麻醉師穩定患者頭部以保護頸部穩定性，手術醫生保持髖部假體部位穩定，護士確認各種儀器設備處于調順狀態，由麻醉師發出統一指令后協同一致完成搬運。在術中條件允許下，微調患者體位與手術床的角度，減輕受壓點的壓力。⑧術中監管：術中動態監測與評估受力點皮膚有無損傷，并檢查體位受力點與支撐物有無位移，頻次≤1 h，在未影響手術情況下調整受壓部位，如發現手術人員有倚靠患者皮膚現象，及時提醒。均為A級推薦。⑨協同管理：術中及術畢及時記錄患者體位、受力點皮膚狀態、存在的風險因素等，并與關節外科人員做好交接，對術中存在風險的患者術后48 h內做好回訪。對已形成的壓力性損傷，由病區責任護士、傷口造口專科護士和手術室護士等多學科協同管理，注意發生再灌注二次損傷。均為A級推薦依據。⑩健康教育：為B級推薦依據。手術室護士術前參與病區患者或家屬健康教育床邊交流會，鼓勵患者或家屬參與壓力性損傷預防策略制訂，示范患者術中體位要求與正確體位，指導術后患者規避風險，在病房責任護士協同下對患者營養、體重等進行專科護理干預。

1.3觀察指標①比較兩組不同時間壓力性損傷風險：比較兩組患者術前、手術時間lt;1 h、手術時間1～1.5 h、＞1.5 h壓力性損傷風險評估結果，采用CORN量表進行壓力性損傷風險評估。②比較兩組干預前、干預后（術后離室前、回病室后48 h）壓力性損傷發生率：采用2016年美國國家壓力性損傷咨詢委員會（NPUAP）的壓力性損傷分期標準［1］。壓力性損傷分成1、2、3、4、不可分期及深部組織的壓力性損傷。1期為皮膚完整，出現指壓不變白的紅斑；2期為部分皮層缺損伴真皮層外露；3期為全層皮膚缺損；4期為全層皮膚和組織缺損；不可分期為損傷程度不明的全層皮膚；深部組織壓力性損傷為持續指壓不變白的深紅色、栗色或紫色。③比較護理人員對壓力性損傷風險評估與循證護理相關知識考核結果。

1.4統計學方法采用SPSS 26.0統計學軟件進行數據分析。計數資料以例數、百分比表示，采用χ2、校正χ2、Fisher確切概率檢驗；計量資料以x±s表示，采用t檢驗；等級資料采用秩和檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組不同時間壓力性損傷風險評分比較見表1。

2.2兩組術后離室前、回病室后48 h壓力性損傷發生率比較見表2。

2.3實施前后護理人員相關知識考核評分比較見表3。

3討論

壓力性損傷是反映護理質量的一個重要指標，包括術中發生的壓力性損傷。而髖關節置換術是臨床應用廣泛且成熟可靠的手術，對患者關節功能重建、提高生活質量具有重要意義。而由于患者高齡、長時間側臥位、麻醉與手術應激等風險因素，極易引發患者術中急性壓力性損傷，對后期治療效果造成功能影響、費用問題和護理糾紛［4］。因此，對髖關節置換手術發生壓力性損傷的風險因素采用循證護理，降低壓力性損傷的發生率是手術室重要護理質量指標。傳統意義的手術室壓力性損傷護理僅將護理措施泛化執行，忽視個體的差異化及存在的風險因素，在患者風險評估方面只是完成評估，并未對風險評估結果與患者實際情況進行針對性護理或采取循證護理，導致手術中壓力性損傷發生率居高不下。有研究顯示，我國術中高危患者壓力性損傷發生率為17.01%［9］，因此，對手術患者術中壓力性損傷高度關注與預防。本研究結果顯示，觀察組不同時間壓力性損傷風險、壓力性損傷發生率及護理人員相關知識考核評分均優于對照組（P＜0.05）。因此，采用循證護理與風險管理在術中防范髖關節置換患者發生壓力性損傷具有重要的臨床指導意義。

改善術中壓力性風險評估結局，降低患者術中壓力性損傷的發生率。術中發生壓力性損傷常見于術中至術后3 d，對患者受壓點進行風險因素評估并采取有效干預，可明顯降低患者術后3 d壓力性損傷發生率。通過文獻檢索將臨床實踐與決策、證據總結、指南、系統評價、專家共識等列入循證支持，與實際情況進行整合，形成髖關節置換術中獲得性壓力性損傷風險患者干預措施，明確證據等級必須在B級以上。與病區護士協同術前動態評估、預警警示提醒、風險部位、支撐面在泡沫保護下進行體位安置與固定等術前風險管理，通過術中微調患者體位與手術床的角度，對患者支撐面的壓力與剪切力規范性減壓。對沖洗液、環境溫度保持在規定范圍內，使患者術中核心體溫＞36 ℃。在術中除動態評估與監測受力點皮膚有無損傷、支撐物有無位移外，還需密切關注手術人員對患者皮膚有無影響。手術結束時搬運是重要環節，除頸部、髖部假體部位等保持穩定性，各種儀器設備調整狀態是關注重點，并統一由麻醉師發出搬運指令方可實施。綜合以上實證風險干預，本研究結果顯示，兩組干預前、手術時間lt;1 h、1～1.5 h、＞1.5 h的風險評分比較差異有統計學意義（P＜0.05）。因此，在患者術畢返回病房后，加強交接與回訪的多學科協同管理，必要時在專科護士的指導下對重點患者進行專業管理。有研究提示，經過程序化皮膚管理培訓的手術室專科護士參與高齡手術患者術中獲得性壓力性損傷管理，對降低壓力性損傷發生率、縮短治療時間及分期中起關鍵性作用［9］。

提高手術室護士相關認知水平，識別患者術中獲得性壓力性損傷的風險因素。傳統意義的皮膚受壓形成的損傷為壓瘡或褥瘡，患者在病房內發生壓力性損傷常被關注，而在術中形成的壓力性損傷隨著患者離開手術室回到病區，并由病區護士完成后續的治療與護理，對手術室護士而言風險意識相對淡薄［10］。專家共識中指出，手術室護士協同病區護士或專科護士等均應掌握Braden和CORN量表等多種風險評估工具，對患者進行結構化、全面化的風險評估，實施術前、術中、術后壓力性損傷的鏈式風險管理。因此，本研究將壓力性損傷概念及分期、風險評估工具、結果評定、規范記錄、實證措施等，列入手術室護理人員專科培訓計劃內容，明確實證依據與培訓學時。

綜上所述，對髖關節置換患者術中發生獲得性壓力性損傷的風險評估，采用基于循證護理風險預警的方法，可提高手術室護士相關專業認知，識別患者風險因素，有利于改善患者的風險評估結局，降低術中壓力性損傷發生率。由于本研究受樣本量限制、研究時間較短、對病情綜合評估掌握不全等因素，易導致數據出現偏差，在以后相關研究中應注意擴大樣本量并深入研究，獲取相關資料與信息，以便于數據的準確性。

參 考 文 獻

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本文編輯：譚峰2023-12-16收稿