針藥結合治療注意缺陷多動障礙的Meta分析

[摘要]目的系統評價針藥結合治療注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）的療效。方法檢索中國知網、萬方數據、維普、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Medline等數據庫中有關針藥結合治療ADHD的隨機對照研究，檢索時限為2003年10月至2023年10月，根據納入、排除標準篩選文獻并提取數據，進行質量評價，采用RevMan5.4.1軟件進行Meta分析。結果共納入13篇文獻，合計941例患兒。與單純藥物治療比較，針藥結合治療在總有效率、降低SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，andpelhamscaleversionⅣ）評分、改善多動指數、降低不良反應發生率方面具有一定優勢，差異有統計學意義（P<0.05）。結論針藥結合治療ADHD具有顯著療效，可降低SNAP-Ⅳ評分，改善多動指數，減少不良反應的發生。

[關鍵詞]注意缺陷多動障礙；兒童；針藥結合；隨機對照試驗；Meta分析

[中圖分類號]R748[文獻標識碼]A&nbsp;[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.003

AMeta-analysisofacupuncturecombinedwithdrugintreatmentofattentiondeficithyperactivitydisorder

WUJing，YANGQing

DepartmentofChildHealthCare，WuhuHospitalofTraditionalChineseMedicineAffiliatedtoAnhuiUniversityofChineseMedicine，Wuhu241000，Anhui，China

[Abstract]ObjectiveTosystematicallyevaluatetheefficacyofacupuncturecombinedwithdrugintreatmentofattentiondeficithyperactivitydisorder（ADHD）.MethodsRandomizedcontrolledstudiesonacupuncturecombinedwithdrugintreatmentofADHDweresearchedfromCNKI，WanfangData，VIP，SinoMed，PubMed，CochraneLibrary，Embase，MedlinefromOctober2003toOctober2023.Literatureswerescreenedaccordingtoinclusionandexclusioncriteriaanddatawereextractedforqualityevaluation.Meta-analysiswasperformedusingRevMan5.4.1software.ResultsAtotalof13literatureswereincluded，withatotalof941children.Comparedwithdrugtherapyalone，acupuncturecombinedwithdrugtherapyhascertainadvantagesintotaleffectiverate，reducingSNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，andpelhamscaleversionⅣ）score，improvinghyperactivityindex，andreducingtheincidenceofadversereactions，andthedifferenceswerestatisticallysignificant（P<0.05）.ConclusionAcupuncturecombinedwithdrugintreatmentofADHDhasasignificanteffect，canreduceSNAP-Ⅳscore，improvethehyperactivityindex，reducetheoccurrenceofadversereactions.

[Keywords]Attentiondeficithyperactivitydisorder;Children;Acupuncturecombinedwithdrug;Randomizedcontrolledtrial;Meta-analysis

注意缺陷多動障礙（attentiondeficithyperactivitydisorder，ADHD）是最常見的兒童時期神經行為障礙疾病，又稱為多動綜合征或多動癥，以與年齡水平不匹配的注意力渙散、注意力集中時間短暫、多語多動或沖動任性為主要臨床表現，可同時損傷學習、認知、行為、情緒和社交等多個領域的功能，且易共患品行障礙、情感障礙、學習障礙、抽動障礙等精神障礙[1-4]。流行病學調查顯示，全球兒童的ADHD患病率為7.2%[5]，中國兒童的ADHD患病率約6.4%[6-7]。若不及時干預，60%～80%的患兒疾病可持續到青少年，甚者持續到成年[8]。當前ADHD仍以藥物治療為主，但其存在明顯的年齡限制、不良反應多等弊端[9-10]。中醫治療依據患兒實際情況辨證施治，具有一定優勢。近年來，針刺治療以其廉價、省時、省力、療效可靠等優勢逐漸被廣泛用于防治本病[11-12]。本研究采用Meta分析的方法，就近20年針藥結合治療兒童ADHD的臨床對照研究的療效進行系統性分析與評價，以期為臨床治療提供依據。

1資料與方法

1.1納入與排除標準

納入標準：①針藥結合治療ADHD的隨機對照試驗；②研究對象年齡<14歲，不限定性別及種族；③符合ADHD相關診斷標準[13-15]；④干預措施：試驗組予針藥結合治療，對照組予單純藥物治療。排除標準：①重復發表、綜述類、會議摘要類、病例報道類、經驗分享類的文獻；②研究對象為成人或動物；③試驗組除針刺、藥物外，聯合應用推拿、耳穴壓丸、腦電生物反饋等其他治療手段。

1.2檢索策略

檢索中國知網、萬方數據、維普、中國生物醫學文獻服務系統、PubMed、CochraneLibrary、Embase、Medline數據庫，檢索時限為2003年10月至2023年10月。中文檢索詞：注意缺陷、多動癥、多動、針刺、針灸、針藥、隨機；英文檢索詞：attentiondeficitdisorderwithhyperactivity、ADHD、acupunctureandmedicine、acupuncture、medicine等。

1.3數據提取及資料條目

2名研究人員依據納入、排除標準各自獨立進行文獻篩選及數據提取，初篩存在分歧的文獻由2名研究人員共同商議是否納入。數據提取包括第一作者姓名、發表年份、分組情況（干預措施及樣本量）、療程、結局評價指標、基線可比性等。

1.4偏倚風險評價

主要依據改良版Jadad量表和CochraneHandbook中記載的相關評估工具[16]，得出結論后再交叉比對，以上操作由2名研究人員獨立完成。若出現爭議，由第3名研究人員參與文獻質量評價工作。文獻的質量評價主要包括：①序列產生的方式是否具有隨機性、合理性；②是否采納適宜的分配隱藏方法，能否保證受試者和研究者無法預測分配結果；③研究設計及研究進行時是否采用盲法（單盲或雙盲），若采用，是否詳細講述盲法的操作；④結局指標有無數據缺失；⑤研究結果是否為選擇性報告；⑥是否有其他偏倚風險存在的可能性。

1.5效應指標

主要指標為總有效率，次要指標包括SNAP-Ⅳ（Swanson，Nolan，andPelhamscaleversionⅣ）評分、多動指數、不良反應發生率。

1.6統計學方法

采用RevMan5.4.1軟件進行Meta分析。納入研究進行異質性檢驗，若同質性較好（I2≤50%，P≥0.1），采用固定效應模型描述，反之則采用隨機效應模型。二分類變量數據采用相對危險度（relativerisk，RR），連續變量數據采用均數差（meandifference，MD）或標準均數差（standardmeandifference，SMD）作為效應量，并報告95%置信區間（confidenceinterval，CI）。采用漏斗圖分析發表偏倚，必要時結合Egger檢驗法定量分析。

2結果

2.1文獻檢索結果

共檢出文獻421篇，通過閱讀文獻，剔除重復或與研究內容不相符的文獻，最終納入文獻13篇[17-29]。具體流程見圖1。

2.2納入文獻的基本情況

納入文獻均為中文文獻。其中，1篇文獻[27]分三組進行比較，進行總有效率數據分析時，為避免數據重復計算，刪除該篇文獻中單純中藥治療組的數據。7篇文獻[17-18，20，22，27-29]試驗組干預措施為針刺聯合中藥治療，6篇文獻[19，21，23-26]試驗組干預措施為針刺聯合西藥治療，4篇文獻[17，27-29]對照組干預措施為單純中藥治療，10篇文獻[18-27]對照組干預措施為單純西藥治療，見表1。

2.3納入文獻質量評價

6篇文獻[19-21，23，25，28]Jadad評分為高質量。6篇文獻[19-21，23，25，28]描述了隨機分組方法，其中5篇文獻[19-21，23，28]采用隨機數字表法，1篇文獻[25]采用隨機綜合平衡法，均為低偏倚風險，其余7篇文獻[17-18，22，24，26-27，29]僅提及隨機字樣；僅1篇文獻[28]描述了分配隱藏方法；僅1篇文獻[18]提及盲法；故納入文獻存在實施偏倚的高度可能性。1篇文獻[27]提及結果剔除或脫落，其余12篇文獻[17-26，28-29]均未提及，但根據前后數據可知無結果脫落或剔除，見表2、圖2。

2.4Meta分析結果

2.4.1總有效率納入文獻均報道了療程結束后的有效率（均將治愈、好轉、有效視為有效，無效視為無效）。異質性檢驗結果示I2=34%，P=0.11，采用固定效應模型，試驗組患兒的總有效率顯著高于對照組（RR=1.20，95%CI：1.13～1.27，Z＝6.26，P<0.00001），見圖3。

根據不同的干預措施對納入文獻進行亞組分析，研究間同質性較好（I2<50%，P>0.05），采用固定效應模型。4篇文獻[17，27-29]采用針刺聯合中藥治療與單純中藥治療對比，試驗組患兒的總有效率顯著高于對照組（RR=1.17，95%CI：1.06～1.29，Z＝3.13，P=0.002）。4篇文獻[18，20，22，27]采用針刺聯合中藥治療與單純西藥治療對比，試驗組患兒的總有效率顯著高于對照組（RR=1.06，95%CI：0.98～1.16，Z＝1.43，P=0.15）。6篇文獻[19，21，23-26]采用針刺聯合西藥治療與單純西藥治療對比，試驗組患兒的總有效率顯著高于對照組（RR=1.25，95%CI：1.14～1.37，Z＝4.82，P<0.00001），見圖4。

2.4.2SNAP-Ⅳ評分共有3篇文獻[19，21，26]涉及SNAP-Ⅳ評分，均為針刺聯合西藥治療與單純西藥治療對比，各研究間存在異質性（I2=90%，P<0.0001），采用隨機效應模型。進行敏感度分析，異質性無明顯改變，結果顯示試驗組患兒的SNAP-Ⅳ評分顯著低于對照組（SMD=–1.79，95%CI：–3.02～–0.55，P=0.004），見圖5。

2.4.3多動指數共5篇文獻[19，24-27]提及多動指數的改善，各研究間存在異質性（I2=85%，P<0.0001），采用隨機效應模型，結果顯示試驗組患兒的多動指數顯著低于對照組（MD=–2.44，95%CI：–3.31～–1.56，P<0.00001），見圖6。

2.4.4不良反應6篇文獻[18，20-21，24，26，29]涉及安全性與不良反應，其中3篇文獻[18，26，29]有明確的數據支持，各研究間存在異質性（I2=75%，P=0.02），運用逐步刪減法進行敏感度分析，發現剔除張平等[26]的研究后，各研究間具有較好的同質性（I2=24%，P=0.25），采用固定效應模型，結果顯示試驗組患兒的不良反應發生率顯著低于對照組（RR=0.1udspvhK9ZZidh9dxrm+txg==0，95%CI：0.03～0.34，Z＝3.64，P＝0.0003），見圖7。

2.5發表偏倚

以臨床總有效率為代表，對納入的13篇文獻進行偏倚分析，繪制漏斗圖，漏斗圖呈現左右不對稱的特征，故所納入的文獻存在一定程度的發表偏倚，見圖8。

3討論

本研究結果表明，針藥結合治療ADHD具有可行性。與對照組相比，試驗組在總有效率、降低SNAP-Ⅳ評分、改善多動指數方面更具優勢。由于納入文獻大部分未報道安全性指標，且只有3篇文獻有相關數據記錄，因此針藥結合治療或單純藥物治療的安全性有待進一步考察。

ADHD在中醫古籍中并無相關記載，但關于其癥狀描述的文獻較多，如《靈樞·天年》云：“人生十歲，五臟始定……故好動。”依據其癥狀表現可歸于“臟躁”“肝風”等范疇，陰靜失內守，陽動躁于外，臟腑陰陽失調、功能紊亂為其主要病機[30]；治療當以補虛瀉實、調和臟腑、平衡陰陽為原則。《素問·湯液醪醴論》記載“帝曰：形弊血盡而功不立者何？岐伯曰：神不使也”。由此見形與神俱，方才有基本的生命活動軌跡。《素問·生氣通天論》提出“陰平陽秘，精神乃治”，故心與神合一，乃陰陽之間和諧統一的必然結果，兩者平衡和諧，則機體協調無病。若“陰不勝其陽，則脈流薄疾，并乃狂”，或陰不足，或陽過亢，陽者主動，陰者主靜，機體陰陽失和，則機體出現神志錯亂、亢奮異常。小兒神難靜，志難安，情難疏，性難定，皆為陰靜不足，陽動有余，陰陽失調所致，發為小兒多動癥。小兒生機蓬勃乃純陽之體，生性好動、易于興奮。就個體而言，稚陰未充，對陰精物質所求更甚，若不加以調節，則虛者更虛，旺者更旺；小兒雖為純陽之體，但機體尚且幼稚，易為外界因素所影響，致使陽虛不能根于陰，虛陽外浮，心無倚、神無歸而多動沖動難自止。陰陽失調，在內表現為臟腑功能失和，涉及心、肝、脾、腎四臟。心藏神，肺藏魄，肝藏魂，脾藏意，腎藏精（志）。臟腑功能與神志情感息息相關，五臟六腑的精氣充沛、氣血運轉順暢，生命活動和精神意志才能正常運作，五臟功能失常，則必定影響兒童的情緒表現。

近年來，隨著中醫針刺技術的發展與成熟，針藥結合治療被廣泛應用于本病的臨床治療中。《靈樞·根結》指出：“用針之要，在于知調陰與陽”，針刺主要通過特定的手法對機體特定部位的穴位進行刺激，通經活絡，調氣和血，平衡陰陽，調整臟腑功能，從而達到防治疾病的目的，與藥物結合可達到增強臨床療效的目的[31-33]。研究表明單純針刺治療或聯合藥物治療對ADHD的療效優于單純藥物治療和行為療法，其可增加腦組織中相關神經遞質的含量，減少多動及沖動行為、增強學習記憶能力，達到治療ADHD的目的[34-36]。

本研究尚存在一定的局限性：①納入文獻中高質量文獻數量較少，部分文獻未交代具體隨機方法或隨機方法不當，文獻研究設計不夠嚴謹，存在一定程度的偏倚風險；②針刺治療方案缺乏統一規范，選穴多樣，同類方案的研究樣本不足，難以針對不同的針刺方案進行療效的亞組分析；③納入文獻的臨床病例數均較少，最多僅為114例，研究結果缺乏代表性；④部分觀察指標結果統計異質性較高，且經敏感度分析后異質性無明顯變化，存在一定的偏倚風險；⑤對治療的隨訪、實驗結果的脫落與剔除及預防不良反應的報道較少。

綜上，針藥結合治療ADHD在提高臨床療效、降低行為量表評分、多動指數、不良反應發生率等方面均優于單純藥物治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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