冠心病出院患者EECP治療依從性阻礙因素的質(zhì)性研究

[摘要]目的探討阻礙冠心病出院患者對增強型體外反搏（enhancedexternalcounterpulsation，EECP）治療依從性的影響因素，為制定相應(yīng)的干預(yù)策略提供依據(jù)。方法采用半結(jié)構(gòu)式訪談法，對2020年3月至2021年8月于甘肅省人民醫(yī)院住院期間實施EECP治療但出院后退出EECP治療項目的19例冠心病患者進行深入訪談，根據(jù)現(xiàn)象學(xué)理論方法，應(yīng)用Colaizzi7步分析法分析訪談資料。結(jié)果認知因素（對疾病和EECP治療認識不足）、客觀因素（距離、交通、經(jīng)濟、時間、疫情的影響）和心理因素均是阻礙冠心病出院患者EECP治療依從性的影響因素。結(jié)論醫(yī)護人員應(yīng)針對冠心病出院患者EECP治療依從性缺乏的影響因素，從患者的認知、客觀因素及心理因素出發(fā)，針對性制定干預(yù)措施，以提高冠心病出院患者參與EECP治療的積極性與依從性。

[關(guān)鍵詞]冠心病；增強型體外反搏；退出/阻礙治療；質(zhì)性研究

[中圖分類號]R541.4[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.008

QualitativestudyofobstructivefactorsincompliancewithEECPtreatmentindischargedpatientswithcoronaryheartdisease

HEQinli1，MENGHongyan2，ZHANGJuxia3

1.DepartmentofCardiovascularMedicine，GansuProvincialHospital，Lanzhou730000，Gansu，China;2.SchoolofNursing，GansuUniversityofChineseMedicine，Lanzhou730000，Gansu，China;3.DepartmentofClinicalTeaching，GansuProvincialHospital，Lanzhou730000，Gansu，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheinfluencingfactorshinderingcomplianceofdischargedpatientswithcoronaryheartdiseaseonenhancedexternalcounterpulsation（EECP），andtoprovidebasisforformulatingcorrespondinginterventionstrategies.MethodsAsemi-structuredinterviewmethodwasusedtoconductin-depthinterviewson19patientswithcoronaryheartdiseasewhoreceivedEECPtreatmentduringhospitalizationinGansuProvincialHospitalfromMarch2020toAugust2021butwithdrewfromtheEECPtreatmentprogramafterdischarge.Accordingtophenomenologicaltheory，theColaizzi7-stepanalysismethodwasappliedtoanalyzetheinterviewdata.ResultsCognitivefactors（insufficientunderstandingofthediseaseandEECPtreatment），objectivefactors（distance，transportation，economy，time，epidemicimpact）andpsychologicalfactorswereallinfluencingfactorsthathinderthecomplianceofpatientsdischargedfromcoronaryheartdiseasewithEECPtreatment.ConclusionInordertoimprovetheenthusiasmandcomplianceofdischargedpatientswithcoronaryheartdiseasetoparticipateinEECPtreatment，themedicalstaffshouldformulateinterventionmeasuresaccordingtotheinfluencingfactorsofthelackofEECPtreatmentcomplianceofdischargedpatientswithcoronaryheartdiseasefromthecognitivefactors，objectivefactorsandpsychologicalfactorsofpatients.

[Keywords]Coronaryheartdisease;Enhancedexternalcounterpulsation;Withdrawal/obstructionoftreatment;Qualitativestudy

冠心病的發(fā)病率和死亡率逐年上升，嚴重威脅人類的生命健康[1]。心臟康復(fù)作為心血管疾病的二級預(yù)防方式，是冠心病治療過程中的重要組成部分，而運動是心臟康復(fù)的基石[2]。但Mikkelse等[3]研究表明運動訓(xùn)練階段的退出率很高。增強型體外反搏（enhancedexternalcounterpulsation，EECP）被認為是一種“被動的運動”，可為無法參與運動訓(xùn)練的患者帶來顯著的臨床益處，已被納入中國冠心病心臟康復(fù)處方[4-6]。大量臨床研究證明，EECP可改善冠心病患者的心功能，減少心絞痛發(fā)作，提高運動耐量及降低不良心血管事件的發(fā)生率，改善生活質(zhì)量和不良情緒，降低住院率、治療成本，從身心兩方面治愈患者[7-9]。《慢性冠狀動脈綜合征增強型體外反搏治療中國專家共識》[10]推薦EECP治療為每天1h，總療程治療時長為35～36h。而冠心病患者平均住院時長3～7d，僅依靠院內(nèi)實施康復(fù)治療無法達到預(yù)期的治療效果，出院后患者仍需進行EECP治療。Yin等[11]發(fā)現(xiàn)冠心病患者出院后對EECP治療的依從率僅為24.23%，達不到預(yù)期的治療效果。本研究采用質(zhì)性研究方法，探討阻礙冠心病出院患者進行EECP治療的影響因素，為未來在院外冠心病人群中推廣EECP治療提供參考。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究通過立意取樣法選取2020年3月至2021年8月于甘肅省人民醫(yī)院住院期間實施EECP治療但出院后拒絕或中途退出該項目的冠心病患者為研究對象。納入標準：①行冠狀動脈造影明確診斷為冠心病；②年齡≥18歲，且自愿參與訪談；③住院期間接受過5～10h的EECP治療，但出院后拒絕或1個月內(nèi)未完成總療程的70%（25h）。排除標準：①合并可能導(dǎo)致冠心病惡化的疾病或其他嚴重疾病者；②受文化水平或其他因素制約，不能正確回答相關(guān)問題、提供資料、接收信息者。樣本量以所收集資料達到飽和為原則，最終共納入19例受訪者，其中男8例，女11例，基本特征見表1。本研究經(jīng)甘肅省人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準（倫理審批號：2021-234）。

1.2研究方法

1.2.1資料收集本研究以現(xiàn)象學(xué)研究法為指導(dǎo)，采用半結(jié)構(gòu)式訪談法對研究對象進行電話訪談。查閱文獻及咨詢心臟病學(xué)專家初步擬定訪談提綱，選擇2例患者進行預(yù)訪談，根據(jù)預(yù)訪談結(jié)果，經(jīng)課題組討論，再次修訂訪談提綱，訪談包括3個核心問題：“EECP治療后您感覺如何？您的癥狀減輕了嗎？”“您知道EECP會為您的健康帶來哪些益處嗎？”及“您出院后為什么不愿意繼續(xù)堅持EECP治療了？”尊重受訪者意愿，確定訪談時間，并確保周圍環(huán)境安靜，以保障電話訪談的順利進行。在征得受訪者同意的前提下對訪談內(nèi)容進行錄音。研究者在訪談過程中對受訪者的談話內(nèi)容不做任何評價，并鼓勵他們自由表達觀點。每次訪談控制在30min左右。

1.2.2資料分析采用Colaizzi7現(xiàn)象學(xué)分析法分析訪談資料。訪談結(jié)束后，研究者將錄音轉(zhuǎn)錄，根據(jù)研究目的提取重要的原始內(nèi)容，對反復(fù)出現(xiàn)的觀點進行編碼，將編碼后的觀點進行匯總，形成主題，然后根據(jù)主題進行整理、分析和歸類。

1.2.3質(zhì)量控制研究者由1名臨床工作10年以上的護理骨干和2名在讀研究生擔任，訪談前系統(tǒng)學(xué)習(xí)質(zhì)性研究方法，接受專業(yè)的訪談技巧培訓(xùn)，與訪談對象建立良好的信任關(guān)系。在訪談結(jié)束后24h內(nèi)將筆記和錄音轉(zhuǎn)化為文字記錄，確認無誤后存檔，以減少研究者的回憶誤差。

2結(jié)果

2.1認知因素

2.1.1對疾病認識不足多數(shù)受訪者認為，目前自己的身體狀況不適合做EECP治療，EECP治療無用；也有患者因基礎(chǔ)疾病多，擔心EECP治療后身體狀況變差，見表2。

2.1.2對EECP的療效認識不足患者表現(xiàn)為對EECP的療效認識不足，認為只有手術(shù)和藥物治療才能緩解自己的病情，對心臟康復(fù)的概念薄弱。一些患者認為EECP僅有增加體能的作用，也有患者認為每次住院的時候做過，沒啥效果，見表2。

2.2客觀因素

2.2.1距離和交通的影響即使部分患者意識到EECP對自身健康的顯著益處，但受距離限制，只能被迫放棄。對部分女性患者而言，由于自己無法使用交通工具，因此導(dǎo)致出行不便，見表2。

2.2.2經(jīng)濟條件和時間的限制經(jīng)濟條件成為患者出院后EECP治療依從性的重要障礙，門診治療報銷比例較低。也有患者表示因需要工作或照顧家人，每天去往醫(yī)院進行治療受到限制，見表2。

2.2.3社會環(huán)境限制在新冠肺炎疫情防控期間，各級地方均實施相應(yīng)的疫情防控政策，很多患者因疫情影響而放棄院外延續(xù)治療，見表2。

2.3心理因素

患者對疾病持悲觀消極態(tài)度，覺得一切治療都是無用的，也有患者自身性格內(nèi)向，心理負擔重而不愿治療，見表2。

3討論

人口老齡化和代謝性疾病持續(xù)流行的雙重壓力對中國冠心病防治策略和醫(yī)療資源配置提出新的需求，包括一級預(yù)防以減少發(fā)病人數(shù)，同時提供康復(fù)和二級預(yù)防以降低心血管疾病患者復(fù)發(fā)、再住院和失能的風險[1]。多項研究表明心臟康復(fù)是冠心病患者二級預(yù)防中的重要措施，亦是冠心病治療的重要輔助手段，但患者的依從性并不高[12]。EECP是心臟康復(fù)治療的重要手段之一，體外反搏最新專家共識推薦EECP治療時長為累計35h或36h[10]，而冠心病患者的平均住院時長為3～7d，這就需要患者出院后繼續(xù)堅持EECP治療。而冠心病患者出院后EECP治療的依從率僅為24.23%，依從性較差[11]。因此，只有明確阻礙冠心病患者出院后繼續(xù)EECP治療的影響因素，才能提高患者院外EECP治療依從性，促進患者康復(fù)。

研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)受訪者對疾病和EECP療效的認識不足，疾病認知、參與治療的態(tài)度及自我感知的疾病嚴重程度影響患者參與EECP治療。患者對EECP治療時長和效果不了解，對出院后堅持EECP治療的觀念和認識不足，加之冠心病屬于慢性疾病，短期康復(fù)治療效果不明顯，這些原因阻礙了此類患者在出院后繼續(xù)遵照醫(yī)生處方進行EECP治療。因此，患者出院時醫(yī)護人員應(yīng)切實做好出院宣教，對患者當前從醫(yī)行為和未來后果間聯(lián)系給予正確引導(dǎo)以幫助其正確評估病情，認識EECP治療對疾病康復(fù)的積極意義，增加患者自我管理疾病的信心。

客觀因素包括距離、交通、經(jīng)濟條件、時間限制及社會大環(huán)境限制等，均會影響患者出院后EECP治療依從性。Servey等[13]研究表明距離問題是大多數(shù)患者退出心臟康復(fù)計劃最常見的原因，與本研究結(jié)果一致。在訪談中發(fā)現(xiàn)，患者出院后知道EECP治療是合理有效的，卻因為諸多客觀因素而不能堅持。目前，甘肅省僅在省級三甲醫(yī)院開展EECP康復(fù)項目，對距離省會城市較遠的患者而言，可能無法接受每天往返醫(yī)院的時間和費用，因此，這些患者僅在住院期間接受治療，出院后很難完成EECP剩余療程。另外，家庭月收入也是影響依從性的一個重要因素。Heydarpour等[14]研究發(fā)現(xiàn)在Ⅱ期心臟康復(fù)計劃開始之前，大多數(shù)患者因經(jīng)濟問題而退出康復(fù)項目，只有那些醫(yī)保支付和交通便捷的患者堅持完成整個計劃。Gaalema等[15]發(fā)現(xiàn)經(jīng)濟激勵是有效提高門診心臟康復(fù)項目的一個重要方法。因此，建議醫(yī)保政策中增加心臟康復(fù)相關(guān)項目的報銷比例或?qū)⒊鲈汉笮蠩ECP治療費用納入住院費用。同時醫(yī)療機構(gòu)可采取相應(yīng)措施給予時間沖突患者方便，如開展網(wǎng)上預(yù)約、夜間和周末開放EECP項目等。本研究中還發(fā)現(xiàn)盡管一些女性患者居住地離醫(yī)院并不遠，但由于她們沒有駕駛技能，往返醫(yī)院仍不便利。這與Colella等[16]的研究結(jié)果一致，女性患者出院后接受心臟康復(fù)項目的機會明顯低于男性患者。

患者的心理恐懼感和消極情緒也是阻礙EECP治療依從性的影響因素。由于心肌梗死的死亡率及后續(xù)心血管不良事件發(fā)生率高，易影響患者對心臟康復(fù)的依從性[17]。訪談中受訪者對疾病治療態(tài)度消極，對抗疾病的信心低下。因此，醫(yī)護人員要多鼓勵患者，開展自我調(diào)節(jié)技能的培訓(xùn)，引導(dǎo)患者認識到治療效果要依靠長期堅持才能達成，營造和諧的康復(fù)環(huán)境，從情感上增加患者參與EECP治療的舒適度與幸福感。

從患者的角度探究阻礙冠心病出院患者EECP治療的相關(guān)因素可有效幫助醫(yī)護人員采取針對性措施，從而提高患者參與及堅持EECP治療的積極性和依從性，最大限度發(fā)揮EECP治療作用，促進患者心臟康復(fù)。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–04）

（修回日期：2024–08–02）