心臟瓣膜疾病手術患者運動康復的證據圖譜

[摘要]目的應用證據圖譜方法對現有運動康復在心臟瓣膜疾病手術患者的相關證據進行梳理、描述及評價。方法檢索中國知網、萬方數據、維普、中國生物醫學文獻數據庫、Embase、PubMed、CochraneLibrary、WebofScience、Ovid和CINAHL等多個數據庫中關于心臟瓣膜疾病手術患者運動康復的系統評價和隨機對照研究，檢索時限為建庫至2024年4月23日。對納入文獻進行質量評價，并通過氣泡圖和表格形式可視化地呈現納入文獻的特征信息。結果最終納入51篇文獻（包括44篇隨機對照研究和7篇系統評價）。44篇隨機對照研究中，運動類型主要涉及無氧運動（3篇）、有氧運動（11篇）、柔韌性訓練（8篇）和多元運動（22篇）；術后住院康復占比較高（16篇），其次是整體的術后康復（13篇）和術前預康復（7篇）；27篇文獻結論被歸類為“有益”，15篇為“可能有益”，各有1篇評為“不清楚”和“不影響”。7篇系統評價均進行了Meta分析，在納入的研究設計方面，僅納入隨機對照試驗的系統評價有3篇；研究結論中，3篇為“有益”，3篇為“可能有益”，有1篇為“不清楚”。結論證據圖譜顯示運動康復對心臟瓣膜疾病手術患者的康復效果是普遍有益或可能有益的，主要應用于術后住院康復階段。對運動方案中不同強度、頻率和持續時間的有效性以及不同瓣膜類型、運動不良反應和其他結局指標等方面，需要高質量研究進一步探討。

[關鍵詞]心臟瓣膜疾??；運動干預；隨機對照研究；系統評價；證據圖譜

[中圖分類號]R473[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.010

Evidencemappingofexerciserehabilitationinpatientsundergoingsurgeryforvalvularheartdisease

ZHANGRongxiang1，CHENYuan1，2，ZHUChenyang1，TIANFeng1，CHENShiqi1

1.SchoolofNursing，FujianUniversityofTraditionalChineseMedicine，Fuzhou350122，Fujian，China;2.DepartmentofNursing，XiamenCardiovascularHospitalXiamenUniversity，Xiamen361000，Fujian，China

[Abstract]ObjectiveTheexistingevidenceofexerciserehabilitationinpatientsundergoingsurgeryforvalvularheartdiseasewasanalyzed，describedandevaluatedbyusingevidencemappingmethods.MethodsSystematicreviewsandrandomizedcontrolledtrialsonexerciserehabilitationofpatientsundergoingvalvularheartdiseasesurgeryweresearchedfromCNKI，WanfangData，VIP，CBM，Embase，PubMed，CochraneLibrary，WebofScience，Ovid，CINAHLandotherdatabases，andthesearchperiodwasestablisheduntilApril23，2024.Thequalityoftheincludedliteraturewasevaluated，andthefeatureinformationoftheincludedliteraturewasvisualizedintheformofbubblemapandtable.ResultsFifty-oneliteratures（including44randomizedcontrolledtrialsand7systematicevaluations）werefinallyincluded.Amongthe44randomizedcontrolledtrials，thetypesofexerciseweremainlyrelatedtoanaerobicexercise（3literatures），aerobicexercise（11literatures），flexibilitytraining（8literatures），andmultisportexercise（22literatures）;postoperativeinpatientrehabilitationaccountedforarelativelyhighproportion（16literatures），followedbyoverallpostoperativerehabilitation（13literatures）andpre-operativeprehabilitation（7literatures）.Twenty-sevenconclusionswerecategorizedas“beneficial”，15as“possiblybeneficial，”andoneachas“unclear”and“noeffect”.SevensystematicevaluationsweresubjectedtoMeta-analysis，andintermsofthedesignoftheincludedstudies，therewereonly3systematicreviewsthatincludedrandomizedcontrolledtrials.Ofthestudyconclusions，threewere“beneficial”，threewere“possiblybeneficial”andonewas“unclear”.ConclusionTheevidencemappingshowsthatexerciserehabilitationisgenerallybeneficialorpotentiallybeneficialintherehabilitationofvalvularheartdiseasesurgery，mainlyinthepostoperativeinpatientrehabilitationphase.High-qualitystudiesareneededtofurtherinvestigatetheeffectivenessofexerciseprogramswithdifferentintensities，frequencies，anddurations，aswellasdifferentvalvetypes，adverseeffectsofexercise，andotheroutcomeindicators.

[Keywords]Valvularheartdisease;Exerciseintervention;Randomizedcontrolledtrial;Systematicreview;Evidencemapping

心臟瓣膜疾病是一種常見且嚴重的心血管疾病，對患者的身體健康和生活質量有重大影響，其患病率隨著年齡增長而增加[1-2]。在中國，心臟瓣膜疾病患者人數已達2500萬[3]。在過去幾十年中，隨著外科手術和介入手術的發展，手術已成為心臟瓣膜疾病的主要治療手段[4-5]。圍手術期康復不僅關系到患者的術后恢復，還影響其長期健康和生活質量[6]。心臟康復是心臟瓣膜疾病手術后康復的主要方式，運動康復是其核心組成部分，已廣泛應用于心血管疾病患者[7]。通過個性化和監督的運動訓練，可幫助患者提高運動能力，改善心肺功能，增強心臟適應能力，提高生活質量和恢復健康[8]。然而，不同手術人群和不同運動方案之間的療效差異尚不明確[9]。因此，有必要對心臟瓣膜疾病術后患者運動康復相關證據進行系統梳理，為臨床決策提供高質量證據。

證據圖譜是一種系統性的證據總結方法，通過系統收集相關研究領域的現有證據，進行綜合分析和科學評價，簡明直觀地呈現研究現狀、存在問題、發展方向和證據差距[10-11]。本研究旨在建立一份全面的證據圖譜，對心臟瓣膜疾病術后患者運動康復的證據進行系統識別、描述和評價。通過圖形化的方式呈現特定問題的證據基礎，指導臨床實踐并推動該領域的進一步發展。

1資料與方法

1.1文獻檢索

通過計算機檢索中國知網、PubMed、Embase、維普、CochraneLibrary、中國生物醫學文獻數據庫、萬方數據、WebofScience、CINAHL、Ovid和Medline等數據庫，檢索時間為各數據庫建庫至2024年4月23日。中文檢索詞為“心臟瓣膜疾病/主動脈瓣/二尖瓣/三尖瓣/心臟瓣膜病/經導管主動脈瓣置換/經導管主動脈瓣植入/心臟瓣膜假體植入”和“心臟康復/運動康復/抗阻訓練/耐力訓練/八段錦/太極/有氧運動/慢跑/身體活動”。英文檢索詞為“heartvalvedisease/transcatheteraorticvalvereplacement/TAVR/heartvalveprosthesisimplantation/cardiacvalveannuloplasty/aorticvalve/mitralvalve/tricuspidvalve/cardiovascularintervention”和“exercisetherapy/cardiacrehabilitation/rehabilitationexercises/exercisetolerance/endurancetraining/baduanjin/Taichi/aerobicexercise/sports/physicalactivity/exercise”。

1.2納入標準

①研究類型：隨機對照研究和系統評價/Meta分析。②研究對象：接受心臟瓣膜手術的患者，包括外科手術和內科介入手術。③干預措施：試驗組的干預措施為運動鍛煉附加常規護理，對照組的干預措施為常規護理。

1.3排除標準

①重復發表的文獻；②數據不充分的文獻，如會議論文和評論；③非中英文文獻。

1.4文獻篩選與數據提取

文獻篩選與數據提取均由2名研究人員獨立完成。如有意見分歧，則由第3名研究人員進行裁定。研究人員利用NoteExpress文獻管理軟件剔除重復文獻，通過閱讀文獻題目和摘要排除明顯無關的文獻。剩余文獻進行全文審查。數據提取使用MicrosoftExcel表格設計，提取內容包括基本信息（發表時間、第一作者、國家）、研究人群、研究設計、干預措施、樣本量、結局指標及研究結論等。

1.5質量評價

兩名研究人員根據納入文獻的類型選擇相應的文獻評價工具，并獨立進行文獻質量評價。如有意見分歧，咨詢第3名研究人員進行裁定。隨機對照試驗使用Cochrane手冊5.1.0推薦的偏倚風險評估工具[12]進行評價，包括隨機序列的產生、分配隱藏、對受試者和干預措施實施者的盲法、對結果評價者的盲法、結果數據的完整性、選擇性報告及其他偏倚。系統評價/Meta分析使用AMSTAR2[13]評價其方法學質量。AMSTAR-2包括16個項目，每個項目用“是”“部分是”或“否”進行評估。其中條目2、條目4、條目7、條目9、條目11、條目13和條目15為關鍵條目。評價標準如下：無或僅有1個非關鍵條目不滿足評為高質量；多于1個非關鍵條目不滿足評為中質量；1個關鍵條目不滿足且無或有非關鍵條目不滿足評為低質量；多于1個關鍵條目不滿足且無或有非關鍵條目不滿足評為極低質量[14]。最終，根據評估結果將文獻質量分為高質量、中質量、低質量和極低質量四個等級。

1.6研究結論與數據綜合

1.6.1研究結論分類研究結論根據所納入研究的結果和結論分為5類[15]：“有益”表示結果和結論報告明顯的有益效果，而研究的質量不會顯著影響結論；“可能有益”表示結論盡管報告積極的治療效果，但并沒有明確表述受益方面，或結論報告潛在益處，盡管結果顯示無顯著差異；“有害”表示結果和結論都報告明確的有害影響；“不影響”表示結果和結論提供證據，表明干預和對照之間沒有顯著差異；“不清楚”表示研究結果不足以讓作者得出干預是否具有確定或潛在效果的結論。

1.6.2數據綜合采用氣泡圖呈現證據的關鍵特征，每個氣泡代表1個研究，不同氣泡顏色代表不同的手術類型；氣泡大小代表研究樣本量或系統評價/Meta分析納入原始研究的數量；橫軸展示隨機對照研究的運動方案類型/系統評價的文獻質量等級；縱軸展示結論分類。

2結果

2.1文獻篩選結果

根據檢索策略，共檢索到3155篇文獻，另手動引文檢索出14篇，共計3169篇。去除重復文獻、與主題無關的文獻，最終納入44篇隨機對照研究和7篇系統評價（均進行Meta分析）[16-22]。見圖1。

2.2納入研究的基本特征

納入的44篇隨機對照研究，涉及3756例患者。發表最多的國家是中國（33篇），其次是丹麥和德國。在瓣膜類型方面，主要為心臟瓣膜（25篇）和主動脈瓣（17篇）。手術類型以外科手術（27篇）和內科介入治療（15篇）為主。運動類型以多元運動方案最多（22篇），其次是有氧運動、柔韌性訓練和無氧運動。康復階段，術后住院康復占比較大（16篇），其次是整體術后康復和術前預康復。主要結局指標包括生活質量評分、6分鐘步行試驗、左心室射血分數、不良事件及峰值攝氧量，見表1。

納入的7篇系統評價涉及4568例患者，中國和英國各2篇，伊朗、丹麥和德國各1篇。內科介入治療3篇，內科+外科4篇。主要結局指標包括6分鐘步行試驗、生活質量評分、峰值攝氧量、不良事件和左心室射血分數，見表2。

2.3方法學質量評價結果

使用Cochrane風險評估工具對納入的隨機對照研究進行評估。其中，有40篇文獻描述了隨機序列的產生，僅11篇文獻詳細描述了分配隱藏方案的過程。對研究者和受試者的盲法方面，8篇文獻評為低偏倚風險，33篇文獻評為高偏倚風險。在評估研究結果的盲法時，18篇文獻被評為低偏倚風險，24篇文獻未描述此過程。在結果數據的完整性方面，43篇文獻被評為低偏倚風險。此外，在選擇性報告研究結果方面，33篇文獻被評為低風險偏倚，其他偏倚來源未被發現。

系統評價的整體質量評價中，4篇評為極低質量，1篇為低質量，2篇被評為高質量，見圖2。

2.4證據呈現

為更清晰展示證據氣泡分布，考慮納入隨機對照研究無“有害”研究結論，故在縱坐標軸上刪除“有害”結論分類。圖3展示了從隨機對照研究中納入的數據，包括手術類型、運動類型、研究結論和樣本量的氣泡圖。根據運動類型的分類，并與常規護理相比，有氧運動和多元運動分別有1篇（2.3%）文獻評為不影響或不確定，其余42篇（95.4%）文獻均得出了有益或可能有益的結論，沒有出現有害的結論。

為更清晰展示證據氣泡分布，考慮到納入的系統評價中“有害”和“不影響”的研究結論均為0篇，故在縱坐標軸上剔除“有害”和“不影響”結論分類，且AMSTAR2評估結果中，評分為“中質量”的文獻為0篇，故在橫坐標軸上剔除“中質量”分類。圖4展示從系統評價中納入的研究數據，包括手術類型、AMSTAR2質量評價結果、研究結論和納入研究樣本量的氣泡圖。與常規護理相比，高質量系統評價中有1篇研究結論為不清楚，可能是因為該文獻僅納入2項隨機對照研究。另外，3篇極低質量系統評價的研究結論聚集于有益，而其余3篇的研究結論為可能有益。

3討論

本研究對44篇隨機對照研究和7篇系統評價進行方法學質量評價，并通過證據圖譜的形式呈現運動康復對心臟瓣膜疾病手術患者康復效果的研究結論、研究的方法學質量、不同運動類型和手術類型。同時，圖表描述了該研究領域方法學質量的評估、研究對象人群和結局指標等，展示了該領域的證據范圍，為心臟瓣膜疾病手術患者的運動康復提供參考依據。

目前大部分關于心臟瓣膜疾病手術后運動康復的隨機對照研究的方法學質量較低，存在以下問題：①大多數研究未描述干預組與對照組方案的分配方法和結果測量盲法，可能導致一定的偏倚風險；②由于運動的特殊性，大多數隨機對照研究在研究者和實施者盲法方面存在高偏倚風險，這可能導致觀察者偏倚、患者積極性受影響以及結果和研究者報告存在偏倚。建議今后研究應對對照組進行低強度或不同形式的運動，進行數據分析時研究人員不知分組情況，采用標準程序監督和記錄數據，減少研究人員在不同組別中的差異對待。

本研究納入的系統評價都進行了Meta分析，其中2篇方法學質量評為高質量，其余評為低質量或極低質量。除這2篇高質量的系統評價外，其他系統評價未提供全部潛在研究清單和排除原因，為確保研究透明度，應提供全部潛在研究及排除原因；與孫文宇等[23]研究結果相似，多數研究未報告研究基金來源，這使得研究的可信度和獨立性受到質疑。今后的研究應報告研究基金來源，保證研究的科學性和透明度。有2篇Meta分析未詳細說明是否制定前期研究方案，這可能是因為國內期刊對系統評價沒有明確要求進行注冊登記，而國外絕大多數期刊都要求注冊，如在PROSPERO注冊。因此，倡導在開始進行系統評價研究前制定研究方案并注冊，有利于推動研究進展和減少偏差[24]。

證據圖譜呈現的結果提示關于心臟瓣膜疾病手術運動康復的研究可能存在以下空白：①特定運動類型的有效性證據有限，如日常生活活動、爬樓梯、騎行、太極、平衡訓練、氣功和屈伸運動等，對心臟瓣膜疾病手術患者的效果存在爭議；②研究方案中的運動類型多樣，且與對照組相比均有益，需要進行高質量的系統評價或Meta分析以進一步比較不同運動類型的康復效果；③現有證據顯示大多數研究對象為主動脈瓣或其他主要類型的心臟瓣膜疾病患者，缺乏針對二尖瓣和三尖瓣手術患者的運動康復研究，未能確定對其他特定人群的具體效果，需要進行更細分的研究以探討不同人群的康復效果；④多數研究報告了運動方案的頻率、持續時間，但存在較大差異，少數研究報告了運動康復時的強度，因此需要基于循證醫學的方法針對不同運動類型提供科學的頻率、持續時間和強度建議；⑤不適當的運動方案可能引發患者出現胸悶、骨骼肌損傷、心悸或心跳過速等不良反應，需要更多高質量的研究來探討運動康復對心臟瓣膜疾病手術患者的安全性[18]；⑥現有研究主要集中在術后住院康復階段，而術前預康復、術后門診康復及術后居家康復相對較少，需要進一步研究這些階段的康復效果；⑦研究的結局指標主要關注患者的運動能力、心肺功能和生活質量，較少探討運動康復對心理、情緒和神經認知方面的效果。

本研究也存在局限性：①由于各項研究中運動方案的強度、方式、持續時間和頻率存在巨大差異，未能詳細探討不同運動特征的有效性；②本研究僅包括中英文的隨機對照研究和系統評價，排除其他語言和其他研究設計（如病例對照研究、隊列研究等）；③考慮到本研究的時效性，未來隨著新研究的發表，需要進一步更新研究內容。

證據圖譜顯示，運動康復對心臟瓣膜疾病手術后患者的康復有積極的促進作用，尤其在術后住院康復階段應用較為廣泛。未來的研究需要重點關注不同運動方案的強度、頻率和持續時間對康復效果的影響。同時，進一步探討運動康復對二尖瓣或三尖瓣手術患者的療效。此外，對運動干預可能引發的不良反應及對心理、情緒和神經認知等方面的影響也應受到重視。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–05）

（修回日期：2024–08–02）