新四聯(lián)方案治療心力衰竭醫(yī)療成本和臨床效果的評(píng)價(jià)研究

[摘要]目的探討加用鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)體2（sodium-glucoselinkedtransporter2，SGLT2）抑制劑的新四聯(lián)方案治療心力衰竭（heartfailure，HF）的醫(yī)療成本和臨床效果，為HF患者選擇治療藥物提供經(jīng)濟(jì)學(xué)參考。方法回顧性選取2022年1月至2023年1月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院的86例患者為研究對(duì)象，根據(jù)患者實(shí)際接受的HF治療方案將其分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各43例。試驗(yàn)組患者接受新四聯(lián)治療方案，對(duì)照組患者接受經(jīng)典治療方案。比較兩組患者的臨床療效、心血管事件及1年內(nèi)的直接醫(yī)療成本，計(jì)算增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，iCER），并對(duì)結(jié)果進(jìn)行敏感度分析。結(jié)果試驗(yàn)組患者的直接醫(yī)療成本略高于對(duì)照組，但兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（12513.0元vs.11508.9元，t=–0.079，P=0.125）；試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539）；兩組患者1年內(nèi)的心血管事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.073，P=0.787）；試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的成本-效果比（cost-effectivenessratio，C/E）分別為15372.3和15468.9，iCER為143.5；敏感度分析顯示研究結(jié)果穩(wěn)健。結(jié)論對(duì)照組和試驗(yàn)組治療HF的臨床效果相當(dāng)，但試驗(yàn)組較對(duì)照組的C/E略高，加用SGLT2抑制劑的新四聯(lián)方案更具藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。

[關(guān)鍵詞]鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)體2抑制劑；心力衰竭；醫(yī)療成本；臨床效果

[中圖分類(lèi)號(hào)]R972[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.016

Evaluationofmedicalcostandclinicaleffectofnewquadrupleregimenfortreatmentofheartfailure

QIANDingding1，HUANGYun2，WANGRixiang2

1.DepartmentofCardiology，NingboMedicalCenterLihuiliHospital，Ningbo315000，Zhejiang，China;2.DepartmentofPharmacy，NingboMedicalCenterLihuiliHospital，Ningbo315000，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatethemedicalcostandclinicalefficacyofthenewquadrupleregimenwithsodium-glucoselinkedtransporter2（SGLT2）inhibitorintreatmentofheartfailure（HF），andtoprovideeconomicreferenceforchoosingtreatmentdrugsforHFpatients.MethodsAtotalof86HFpatientshospitalizedinNingboMedicalCenterLihuiliHospitalfromJanuary2022toJanuary2023wereretrospectivelyselectedasstudyobjects.AccordingtoactualHFtreatmentregimen，thepatientsweredividedintoexperimentalgroupandcontrolgroup，43casesineachgroup.Theexperimentalgroupreceivedthenewquadrupletherapyregimen，andthecontrolgroupreceivedclassicaltherapyregimen.Clinicalefficacy，cardiovasculareventsanddirectmedicalcostswithin1yearwerecomparedbetweentwogroups.Incrementalcost-effectivenessratio（iCER）wascalculated，andsensitivityanalysiswasperformedontheresults.ResultsThedirectmedicalcostsofpatientsinexperimentalgroupwereslightlyhigherthanthoseincontrolgroup，buttherewasnostatisticallysignificantdifferencebetweentwogroups（￥12513.0vs.￥11508.9，t=–0.079，P=0.125）.Therewasnosignificantdifferenceintotaleffectiveratebetweenexperimentalgroupandcontrolgroup（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539）.Therewasnosignificantdifferenceincardiovasculareventswithin1yearbetweentwogroups（χ2=0.073，P=0.787）.Thecost-effectivenessratio（C/E）ofexperimentalgroupandcontrolgroupwere15372.3and15468.9，respectively，andiCERwas143.5.Sensitivityanalysisshowedthattheresultswererobust.ConclusionTheclinicalefficacyofcontrolgroupandexperimentalgroupforHFwassimilar，buttheC/Eofexperimentalgroupwasslightlyhigherthanthatofcontrolgroup，andthenewquadrupleregimenwithSGLT2inhibitorshadmorepharmacoeconomicadvantages.

[Keywords]Sodium-glucoselinkedtransporter2inhibitor;Heartfailure;Medicalcost;Clinicalefficacy

流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，目前全球約有6400萬(wàn)心力衰竭（heartfailure，HF）患者，HF預(yù)后較差，5年死亡率為50%～75%，是影響人類(lèi)健康的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題之一[1-2]。《中國(guó)心血管健康與疾病報(bào)告2022》[3]顯示中國(guó)居民心血管疾病患病人數(shù)約3.3億，其中HF患者為890萬(wàn)。藥物治療是HF治療最基本、最重要的手段。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，鈉-葡萄糖耦聯(lián)轉(zhuǎn)運(yùn)體2（sodium-glucoselinkedtransporter2，SGLT2）抑制劑對(duì)心血管有益[4-5]。在HF指南推薦藥物的治療基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用達(dá)格列凈、恩格列凈等SGLT2抑制劑可降低射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭（heartfailurewithreducedejectionfraction，HFrEF）患者的住院和死亡風(fēng)險(xiǎn)[6-7]。血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensinreceptorneprilysininhibitor，ARNI）/血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）/血管緊張素受體拮抗劑（angiotensinreceptorblocker，ARB）+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑的HF經(jīng)典治療方案可能更改為加用SGLT2抑制劑的新四聯(lián)方案。本研究評(píng)價(jià)加用SGLT2抑制劑的新四聯(lián)方案治療HFrEF的有效性、安全性和經(jīng)濟(jì)性，以期優(yōu)化HF的臨床治療方案，減輕HF患者的個(gè)人和家庭負(fù)擔(dān)，提高社會(huì)醫(yī)療水平和衛(wèi)生資源利用的合理性。

1資料與方法

1.1病例來(lái)源

回顧性選取2022年1月至2023年1月于寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院住院的HF患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018》[8]中HF的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡≥18歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癡呆患者；②妊娠期或哺乳期女性；③病歷資料不完整者。本研究經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（倫理審批號(hào)：李惠利醫(yī)院倫審2024研第063號(hào)）。

1.2治療方案及分組

本研究共收集因HF住院患者357例，根據(jù)患者實(shí)際接受的HF治療方案將其分為兩組，試驗(yàn)組患者56例，接受新四聯(lián)方案治療，即ARNI/ACEI/ARB+β受體阻滯劑+醛固酮受體拮抗劑+達(dá)格列凈或恩格列凈口服；對(duì)照組患者301例，接受經(jīng)典方案治療。經(jīng)年齡、性別和HF原因傾向性匹配后，最終試驗(yàn)組和對(duì)照組各納入43例進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

1.3臨床效果和安全性判定標(biāo)準(zhǔn)

隨訪12個(gè)月，對(duì)患者的臨床治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。顯效：12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心血管事件，且HF基本控制或心功能提高或臨床癥狀及體征基本消失；有效：12個(gè)月內(nèi)未發(fā)生心血管事件，且HF基本控制或臨床癥狀及體征明顯好轉(zhuǎn)；無(wú)效：12個(gè)月內(nèi)發(fā)生心血管事件或心功能減退或臨床癥狀、體征及心功能無(wú)改善。本研究中的心血管事件包括HF再住院或心血管死亡。總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4不良反應(yīng)的確定

與HF用藥相關(guān)的不良反應(yīng)包括低血壓、心動(dòng)過(guò)緩、惡心、頭暈、胸悶、心慌等。

1.5藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析

患者的醫(yī)療保險(xiǎn)類(lèi)別等因素差異較大，且直接非醫(yī)療成本數(shù)據(jù)較難收集，本研究?jī)H納入直接醫(yī)療成本，即首次住院費(fèi)用、再住院費(fèi)用和因不良反應(yīng)所產(chǎn)生的多消耗費(fèi)用，其中住院費(fèi)用包括化驗(yàn)費(fèi)、檢查費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、其他費(fèi)用[9-10]。采用成本-效果分析進(jìn)行經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)，效果指標(biāo)為療效評(píng)價(jià)的總有效率，評(píng)估結(jié)果使用增量成本-效果比（incrementalcost-effectivenessratio，iCER）表示[11]。

1.6敏感度分析

本研究進(jìn)行單因素敏感度分析，即根據(jù)臨床意義假設(shè)各項(xiàng)成本的上下波動(dòng)范圍為15%、總有效率的上下波動(dòng)范圍為3%設(shè)定參數(shù)的不確定性，進(jìn)行敏感度分析。

1.7統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS27.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料正態(tài)性檢驗(yàn)使用Shapiro-Wilk檢驗(yàn)法，符合正態(tài)分布的以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布的以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的基本資料比較

兩組患者的基本資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。

2.2兩組患者的直接醫(yī)療成本比較

研究期間兩組患者均發(fā)生治療相關(guān)不良反應(yīng)，但沒(méi)有因治療不良反應(yīng)產(chǎn)生費(fèi)用。兩組患者的治療直接醫(yī)療成本比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的首次住院費(fèi)用、再住院費(fèi)用、化驗(yàn)檢查費(fèi)用、藥費(fèi)、自付費(fèi)用比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的臨床效果比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的治療總有效率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（81.40%vs.74.4%，χ2=1.237，P=0.539），見(jiàn)表3。兩組患者1年內(nèi)的心血管事件比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.073，P=0.787），見(jiàn)表4。

2.4兩組患者的成本-效果比較

試驗(yàn)組和對(duì)照組患者的成本-效果比（cost-effectivenessratio，C/E）分別為15372.3和15468.9。與試驗(yàn)組相比，對(duì)照組的C/E略高，即試驗(yàn)組的新四聯(lián)方案更具經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。此外，iCER為143.5，即每增加一個(gè)單位的臨床效果，試驗(yàn)組患者需多支付143.5元費(fèi)用。

2.5兩種方案的敏感度分析

敏感度分析結(jié)果表明，調(diào)整對(duì)照組和試驗(yàn)組的有效率、首次住院費(fèi)用、HF再住院費(fèi)用、藥費(fèi)和化驗(yàn)檢查費(fèi)等幾個(gè)不同的主要敏感因素后，試驗(yàn)組的成本均高于對(duì)照組，但C/E較低，即試驗(yàn)組治療方案具有經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)且結(jié)果穩(wěn)定。以不同敏感度因素為縱坐標(biāo)，iCER為橫坐標(biāo)作旋風(fēng)圖示單因素敏感度分析結(jié)果，見(jiàn)圖1。

3討論

HF的高患病率和高住院率導(dǎo)致其產(chǎn)生高昂的醫(yī)療成本。2020年，中國(guó)HF患者人均單次住院費(fèi)用為9416.2元，而隨著縣屬、縣級(jí)市屬、地級(jí)市屬、省屬和委屬委管各級(jí)醫(yī)院的級(jí)別不同，住院HF患者可能由于病情更為危重、復(fù)雜，其平均住院費(fèi)用隨之增加，其中委屬委管醫(yī)院高達(dá)21352.9元，遠(yuǎn)高于其他級(jí)別醫(yī)院[12]。因此，HF治療給患者、家庭和醫(yī)療保障系統(tǒng)造成極大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

目前，藥物治療仍是HF治療的基石，是改善患者生活質(zhì)量、延長(zhǎng)生存期的關(guān)鍵手段[6-7]。近年來(lái)，HF神經(jīng)激素抑制治療取得較大進(jìn)展。尤其是DAPA-HF研究[4]和EMPEROR-Reduced研究[5]結(jié)果明確了SGLT2抑制劑可為HF患者帶來(lái)更多的心血管益處；其確切機(jī)制尚未完全闡明，推測(cè)可能與其多效性、代謝、抗凋亡和抗纖維化作用、炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激改變及炎癥小體激活的減少等有關(guān)[13-14]。

臨床實(shí)踐中，不同治療方案產(chǎn)生不同的臨床療效和治療費(fèi)用，而治療方案之間成本與效果的關(guān)系亦不明確，進(jìn)而導(dǎo)致患者難以抉擇。一項(xiàng)從英國(guó)、德國(guó)和西班牙醫(yī)療保健系統(tǒng)角度，基于DAPA-HF研究數(shù)據(jù)評(píng)估HFrEF患者標(biāo)準(zhǔn)治療加用達(dá)格列凈的成本-效益研究顯示，加用達(dá)格列凈治療可增加HF患者的質(zhì)量調(diào)整生命年（quality-adjustedlifeyear，QALY），減少HF患者的再住院率，iCER低于支付意愿，具備經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)[15]。Jiang等[16]從中國(guó)公共衛(wèi)生視角，基于DAPA-HF和EMPEROR-Reduced研究數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，HFrEF患者在標(biāo)準(zhǔn)治療基礎(chǔ)上加用SGLT2抑制劑需多支付8207.4元，增加HF患者0.23QALY，iCER為35684.0元，低于支付意愿，具備經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)。此外，Huang等[17]的研究也得出相似結(jié)果，認(rèn)為加用SGLT2抑制劑具備成本-效益優(yōu)勢(shì)。

本研究基于本院真實(shí)臨床數(shù)據(jù)與消費(fèi)對(duì)新四聯(lián)方案治療HF的短期藥物經(jīng)濟(jì)性進(jìn)行評(píng)價(jià)。本研究納入患者的HF原因主要為冠心病，心功能分級(jí)主要為Ⅱ～Ⅲ級(jí)，大部分患者均有不同類(lèi)型的醫(yī)療保險(xiǎn)，經(jīng)HF治療的有效率達(dá)75%。HF患者住院期間的化驗(yàn)檢查費(fèi)用占總成本的25%，藥費(fèi)約占總成本的20%。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，治療12個(gè)月內(nèi)新四聯(lián)方案的直接醫(yī)療成本和治療總有效率略高于對(duì)照組，但二者比較并無(wú)差異。進(jìn)一步計(jì)算iCER為143.5，低于中國(guó)2023全年人均國(guó)內(nèi)生產(chǎn)總值89358元[18]。敏感度分析顯示研究結(jié)果穩(wěn)健。

本研究使用本院電子病歷的臨床數(shù)據(jù)進(jìn)行短期藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)研究，該結(jié)果更能體現(xiàn)患者在真實(shí)世界中的用藥情況及醫(yī)療負(fù)擔(dān)水平。加用SGLT2抑制劑的新四聯(lián)方案對(duì)HF患者是一種經(jīng)濟(jì)有效的選擇，可為HF患者的短期用藥選擇提供參考。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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