基于問題的學習法聯合行為導向學習法在腹部腫瘤內科實習教學中的應用

[摘要]目的探討基于問題的學習（problem-basedlearning，PBL）法聯合行為導向學習（behavior-orientedlearning，BOL）法在腹部腫瘤內科實習教學中的應用效果。方法選取2023年1月至2024年4月在贛州市腫瘤醫院腹部腫瘤內科實習的106名實習生作為研究對象，將其隨機分為觀察組（PBL+BOL法，53名）和對照組（基于講義的學習法，53名）。比較兩組實習生的考核成績、對教學的滿意度、各項能力評分和綜合能力評分。結果實習教學活動結束后，觀察組實習生的理論知識成績得分、實踐技能成績得分、總成績得分及成績優良率均顯著高于對照組（P<0.05）；觀察組實習生對教學的滿意度顯著優于對照組（P<0.01）；觀察組實習生的各項能力評分和綜合能力評分均顯著高于對照組（P<0.01）。結論PBL+BOL聯合教學法可提高腫瘤內科實習教學的教學質量，提升實習生的各項能力。

[關鍵詞]基于問題的學習法；行為導向學習法；基于講義的學習法；腫瘤內科

[中圖分類號]G642；R73[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.25.023

腫瘤學是一門涉及面廣、實踐性強、診斷與治療策略更新速度快的學科[1-2]。在校學習階段，醫學生有關腫瘤的理論學習與實踐操作均較少，無法有效地將理論知識與臨床實踐相融合，導致醫學生在腫瘤科的實習學習較為困難。在當下提倡教學改革的契機下，探索一種有助于培養理論知識水平、臨床操作技能與臨床思維能力兼備的醫學生的臨床實踐教學模式，是臨床教學教師需要深入思考的問題。基于講義的學習（lecture-basedlearning，LBL）法是一種以授課教師為中心的傳統教學方法，可在較短時間內使實習生被動獲得較多的零碎知識，是醫學教育的基石。LBL法投入的師資教學精力和資金相對較少，便于基層醫療機構、實習基地開展教學活動；但LBL法并不利于實習生主觀能動性、創新能力與思維實踐能力的培養，加之腫瘤學專業知識復雜、內容抽象，易使實習生產生學習倦怠感，并混淆知識概念，導致教學效果欠佳，不能滿足腫瘤科實習生的學習需求[3-4]。基于問題的學習（problem-basedlearning，PBL）法是基于實際問題、以實習生為中心的教學方法，通過解決實際問題獲取知識，并在此過程中培養實習生積極主動學習的能力，提高實踐技能[4-6]。行為導向學習（behavior-orientedlearning，BOL）法是一種以帶教教師為主導、以實習生為主體、以實踐為導向的教學方法，其可全面提高實習生的綜合能力[7]。PBL法與BOL法在不同實踐教學中均有所報道，但二者聯合應用于腫瘤科實習教學中的效果研究鮮有報道。為此，本研究擬對比PBL法聯合BOL法與LBL法在腹部腫瘤內科實習教學中的應用效果，旨在為探索提高腫瘤學教學效果的實踐方法提供新思路。

1對象與方法

1.1研究對象

選取2023年1月至2024年4月在贛州市腫瘤醫院腹部腫瘤內科實習的高等醫學院校醫學生共106名為研究對象，實習時長均為6個月，所有實習生均自愿參加本研究，且之前均未參加過類似研究。采用隨機數字表法將106名實習生隨機分為觀察組和對照組，每組各53名。其中，觀察組實習生男24名、女29名，年齡（21.53±3.68）歲，本科25名、專科28名；對照組實習生男28名、女25名，年齡（22.12±3.05）歲，本科27名、專科26名。兩組實習生的性別、年齡、學歷比較差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。本研究經贛州市腫瘤醫院醫學倫理委員會批準[（2022）科倫審（12）號）]。

1.2研究方法

按照學校實習教學大綱要求及本院實習教學總體安排，兩組實習生均由相同職稱和工作年限且帶教經歷相仿的帶教教師（均已接受規范化帶教師資培訓）開展教學活動。實習教學活動均執行統一的教學進度安排。實習結束后，對實習生進行統一標準的教學考核。

1.2.1對照組采用LBL法教學。帶教教師對入科實習生進行入科宣教；根據教學大綱內容制定教學目標和計劃安排等；利用多媒體課件講義，以某腫瘤臨床典型病例為原始材料，稍作修改后將其作為教學模擬病例，于教學前提供給實習生；教學過程中告知實習生腫瘤學基礎理論知識與常規臨床技能，向實習生介紹實際病例情況，說明治療計劃并介紹最新研究進展；實習結束后接受教學考核。

1.2.2觀察組采用PBL+BOL法教學。帶教教師對入科實習生進行入科宣教；根據教學大綱內容制定教學目標和計劃安排等；告知實習生腫瘤學基礎理論知識與常規臨床技能，并事先向實習生介紹某典型病例的治療計劃和最新研究進展，開展文獻檢索與收集的培訓；要求實習生參與日常查房、晨交班和每周疑難病例的學習。

教學前，帶教教師以臨床典型病例為原始材料，稍作修改后作為教學模擬病例。帶教教師事先向實習生提供模擬病例，設計教學情景，針對授課內容預先設定討論主題并提供必要的資料，根據實習生自身興趣愛好自愿組合成多個學習小組，每組約10名實習生。每組選1名組長負責協助帶教教師主持學習討論活動，鼓勵小組成員分享學習心得，適當干預以促進小組討論不斷深入。

教學中，以小組為單位，要求小組內各成員相互之間進行教學病例的模擬，強化實習生解決實際問題的能力，圍繞以教學病例的模擬診治全流程開展教學活動，要求實習生自主學習并對模擬病例資料的問診情況、主要癥狀、檢驗檢查結果等進行綜合分析，各成員獨立檢索文獻后進行小組討論。教學過程中，帶教教師充分發揮引導作用，針對主題與教學計劃提出問題，同時提供必要的信息和資源，并給實習生足夠思維空間進行實踐活動和討論，激發實習生模擬問診、體格檢查等實踐過程中的積極性和主動性，以實踐操作為導向，促進實習生與帶教教師、實習生與實習生之間的協作和交流。當討論偏離“教學任務”目標或產生較大分歧時，給予及時引導、鼓勵支持實習生深入分析、探討與解決分歧問題、適時糾正錯誤；小組長組織成員將討論過程中的問題歸納整理，結合模擬病例資料用思維導圖表達推理過程，對模擬病例給出診斷和鑒別診斷及治療方案。最后，由帶教教師對各小組模擬病例分析與實踐操作的結果及小組成員的配合情況進行點評，并對每個模擬病例、每個小組的參與人員進行分析、歸納、總結，同時針對存在的問題進行反饋和指導，提出改進意見。

教學后，進行必要的教學互動；教學基地會在課余時間為實習生開放仿真模擬教研室，實習生可反復練習體格檢查、心肺復蘇、穿刺等臨床操作；實習結束后接受教學考核。

1.3觀察指標

1.3.1理論知識、實踐技能、總成績和成績優良率所有帶教教師均參與出題、考核和評分，兩組實習生的考核時間和考核內容相同，并按照統一標準進行評分。理論知識考核為閉卷考試，重點考察實習生的基礎知識儲備水平；實踐技能考核基于教學模擬病例，主要包括模擬問診、體格檢查、病例診斷、診斷依據、鑒別診斷、輔助檢查、擬定治療方案及對仿真模擬人實施的心肺復蘇、吸氧與穿刺等基本技能操作，重點考察實習生的知識綜合運用能力。理論知識考核和實踐技能考核各占總成績的50%，總成績100分。得分越高表明實習生的基礎知識儲備水平與知識綜合運用能力越好。

考核成績總分等級認定：總分≥90分，考評為優秀；75分≤總分<90分，考評為良好；60分≤總分<75分，考評為合格；總分<60分，考評為不合格。優良率（%）=（優秀人數+良好人數）/總人數×100%。

1.3.2實習生對教學的滿意度自制調查問卷，采用匿名調查方式進行主觀滿意度評價。問卷涉及教學內容、教學形式、教學安排、考核結果及團隊協作5個方面，各方面分值1～10分，總分50分，分值越高表示實習生對教學活動的滿意度越高。

1.3.3實習前后各項能力及綜合能力應用自制實習能力評價量表對實習生的各項能力和綜合能力進行評估。該量表涉及醫學整體觀能力、臨床思維能力、診療循證分析能力、問診能力、文獻檢索能力、掌握基礎與臨床知識能力、團隊協作能力、風險評估與應急處置能力、溝通交流能力9項。每項能力采用Likert5級評分法進行評分，總分45分。分值越高表明實習生的該項能力越強。

1.4統計學方法

采用SPSS25.0軟件對數據進行統計分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，比較采用t檢驗或單因素方差分析；計數資料以人數（百分率）[n（%）]表示，比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組實習生的考核成績比較

觀察組實習生的理論知識成績、實踐技能成績、總成績及優良率均顯著高于對照組（P<0.05），見表1。

2.2兩組實習生對教學的滿意度比較

觀察組實習生對教學的滿意度顯著高于對照組（P<0.01），見表2。

2.3兩組實習生實習前后的各項能力及綜合能力比較

實習前，兩組實習生的各項能力和綜合能力評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。實習后，兩組實習生的各項能力和綜合能力評分均高于本組實習前（P<0.05），且觀察組實習生的各項能力和綜合能力評分均顯著高于對照組（P<0.01），見表3。

3討論

當前，人口與社會資源、科技文化和經濟水平等因素的變化對高等教育體系改革產生巨大影響，如何培養學生以適應當今社會的發展需求是高等院校亟待思考的問題[8]。臨床實習教學是醫學教育中的重要環節，如何在有限的實習時間內提高實習生的理論知識運用能力和臨床實踐能力是臨床實習教學所面臨的極大挑戰[9-10]。腫瘤學是一個復雜且快速發展的學科，具有高度異質性與特異性，涉及多個不同學科的綜合知識點，例如病理學、影像學、解剖學、藥學等[1，11-12]；同時，還涉及惡性腫瘤的發病機制、臨床表現、臨床分期與治療方案的復雜性。單純理論知識傳授或單純病例資料均無法滿足腫瘤科實習教學的需求。為此，腫瘤科實習教學面臨“施教”與“受教”同步協調的難點。傳統LBL法以帶教教師為主導，實習生被動接受知識點，實習生臨床實踐性不足，以致無法充分發揮其主觀能動性，不能有效地將基礎理論知識運用到臨床實踐，致教學效果欠佳[3-4]。實習生在校理論知識學習階段，腫瘤學理論教學與實踐操作所占課時均較少，且與其他學科的融合度低；若實習階段的帶教教師缺乏積極引導，與實習生互動不足，單純傳授枯燥乏味的腫瘤學理論知識，不利于激發實習生在腫瘤科實習期間的學習興趣與接受新知識的積極主動性；實習生無力有效地將已學的理論知識與臨床資料、實踐操作相結合，對腫瘤知識的接受度低，只停留在對腫瘤知識的片面理解，缺乏對腫瘤知識的深入探究，實踐過程中難以有效進行知識建構，易致腫瘤漏診或誤診，進而影響實習的興趣與效果。

醫學教育的新方法強調增加實踐教學，提高學生綜合能力，解決現實臨床問題[13]。PBL是一種以問題為核心，以解決實際問題為驅動力，以團隊協作與自主學習及相互交流為手段，以激發實習生的積極主動自學能力、增強其實踐技能為主要目標的全新的教學模式[4-6]。莢耘路等[14]將PBL法運用于腫瘤科住培醫師教學中，發現該教學方式可有效培養住培醫師的臨床思維，提升理論知識與技能操作考核成績，改善教學效果。Ali等[1]將PBL法運用于放射腫瘤學教學中，發現該教學方式可增加學生對腫瘤相關領域的學習興趣，激勵學生更多地了解腫瘤學與放射腫瘤學。BOL法是一種以帶教老師為主導、以實習生為主體、以實踐活動為手段，基于實習生行為表現開展的個體化目標導向教學，可全面提高實習生的綜合能力。將BOL法運用于產科臨床帶教中有助于提升實習生的學習能力，激發學習興趣，進而提高實習生的學習效果[7]。近年來，PBL與BOL法已廣泛應用于多個學科，并對不同專業學生的學習產生積極影響，能夠激發學生的學習興趣，顯著提高學生對知識的掌握與運用程度，極大提升教學效果，逐漸成為常用的教學方法，但二者聯合應用于腫瘤科實習教學的效果尚不明確[7-8，14]。

本研究發現，入科實習前，實習生在校期間接受的是腫瘤學理論課程學習，實踐操作部分占比極其有限，兩組實習生的各項能力評分及綜合能力評分均較低。實習后，兩組實習生的各項能力評分及綜合能力評分均較實習前明顯提高。臨床實習是醫學生學習生涯的重要階段，也是從基礎理論到理論與實踐操作相結合的轉變階段。基于腫瘤科實習教學大綱要求，通過腫瘤科實踐教學規范化管理，可為實習生提供系統直觀的腫瘤學專業知識教學和實際可操作的臨床實踐機會，有助于提高實習生的綜合素質和實踐能力，培養兼具理論知識和實踐性知識的腫瘤學專業技術人才。上述研究結果與多項研究結論相符[1，3]。值得注意的是，實習后，觀察組實習生的各項能力評分及綜合能力評分較對照組提高更為顯著。觀察組實習生對臨床帶教質量與帶教滿意度均高于對照組。這也反映以授課教師為中心的傳統“填鴨式”LBL法教學弊端。提示PBL能提高腫瘤科實習生的主觀能動性與腫瘤學診療的臨床思維；BOL法可使實習生以教學病例模擬、角色扮演等多種形式參與到實踐教學活動中，以實踐活動為手段，激發實習生模擬問診、體格檢查等實踐過程中的積極性和深入學習腫瘤知識的主動性，促進實習生與帶教教師、實習生與實習生之間的協作和交流，將枯燥乏味的腫瘤學知識學習轉化為生動有趣的探究活動，有利于激發實習生的學習興趣和著力提升實習生的動手能力；同時腫瘤科帶教教師基于實習生在腫瘤科實習的具體情況，有針對性地引導實習生，對實習生在腫瘤科實習過程中存在的問題提出改進措施，避免偏離教學目標和有效解決分歧問題，并完成階段性的教學目標；這與多項研究結論相符[7，14-15]。PBL+BOL法可促使“理論與臨床實踐相結合”，提升“施教”與“受教”過程的契合度，圍繞腫瘤科教學目標和實際教學過程，切實做到因材施教，有利于提高臨床實習生腫瘤科實習教學中的教學質量。

雖然PBL+BOL法的聯合教學優勢明顯，但也存在局限性。首先，聯合教學法過程設計復雜、納入研究時間短，需要帶教教師花費更多的時間和精力提前準備教學內容，對帶教教師的要求較高，增加教學工作量，這給該教學法的推廣應用帶來巨大挑戰。其次，實習考核只針對受教的實習生，而忽視了對帶教教師教學效果的考核，評價指標有待進一步完善。再者，樣表和問卷設置的條目與專業較為局限，存在一定的主觀性，且數據樣本量少，可能會有結果偏倚。盡管存在不足，本研究對兩種帶教模式進行比較仍為未來的研究分析奠定了基礎。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–08）

（修回日期：2024–08–16）