新醫(yī)改形勢下針對醫(yī)院藥學(xué)需求的藥物代謝動力學(xué)教學(xué)改革與思考

俞蘊(yùn)莉

(蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院，江蘇 蘇州 215004)

傳統(tǒng)的醫(yī)院藥學(xué)服務(wù)將大部分精力都放在保證藥品供應(yīng)，確保臨床用藥方面。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的發(fā)展，破除以藥養(yǎng)醫(yī)，推進(jìn)合理治療、合理用藥已成為醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的方向[1]，因此對醫(yī)院藥學(xué)工作的科學(xué)性、創(chuàng)新性提出了更高的要求。當(dāng)前，醫(yī)院藥學(xué)科研越來越受到廣大藥學(xué)工作者的重視，同時(shí)越來越多的碩士，甚至博士加入醫(yī)院藥學(xué)隊(duì)伍，促成了醫(yī)院藥學(xué)科研的不斷發(fā)展。

藥物代謝動力學(xué)是定量研究藥物在生物體內(nèi)的過程(吸收、分布、代謝和排泄)，并運(yùn)用數(shù)學(xué)原理和方法闡述藥物在機(jī)體內(nèi)的動態(tài)規(guī)律的一門學(xué)科[2]，確定藥物的給藥劑量和間隔時(shí)間的依據(jù)，使藥物在它的作用部位達(dá)到安全有效的濃度。藥物代謝動力學(xué)的知識和研究方法是真正實(shí)現(xiàn)個體化精準(zhǔn)用藥的核心技術(shù)。然而，由于醫(yī)院藥學(xué)工作的特點(diǎn)，對藥學(xué)人員掌握藥物代謝動力學(xué)知識和方法的側(cè)重點(diǎn)和要求與從事基礎(chǔ)研究的藥學(xué)人員有所不同，而目前高校的藥物代謝動力學(xué)教學(xué)更側(cè)重基礎(chǔ)教育，因此，本文從醫(yī)院藥學(xué)的實(shí)際需求出發(fā)，探討高校藥物代謝動力學(xué)教學(xué)內(nèi)容的一些改進(jìn)和拓展。

1 醫(yī)院藥學(xué)科研工作的特點(diǎn)

目前，大型綜合性醫(yī)院藥學(xué)部門的工作內(nèi)容正在從“以保證藥品供應(yīng)為中心”向“以患者為中心”轉(zhuǎn)變，從“以藥劑為主體”向“以臨床藥學(xué)為主體”轉(zhuǎn)變。衛(wèi)醫(yī)政發(fā)〔2011〕11 號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理規(guī)定》第22條，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)結(jié)合臨床和藥物治療，開展臨床藥學(xué)和藥學(xué)研究工作。醫(yī)院藥學(xué)科研的目的和意義在于服務(wù)患者和臨床，解決臨床藥物治療中的實(shí)際問題。此外，部分醫(yī)院的藥學(xué)部門負(fù)責(zé)新藥I期臨床試驗(yàn)的工作，因此，藥學(xué)研究工作還涉及到創(chuàng)新藥的首次人體耐受性試驗(yàn)研究，藥物代謝動力學(xué)研究以及仿制藥的人體生物利用度及生物等效性研究。從醫(yī)院藥學(xué)科研工作的服務(wù)對象來看，醫(yī)院藥學(xué)科研應(yīng)當(dāng)更側(cè)重于臨床的實(shí)際應(yīng)用，需與實(shí)際工作相結(jié)合，而不是過于縱深的基礎(chǔ)研究，避免基礎(chǔ)研究內(nèi)容與臨床實(shí)踐脫節(jié)。

2 藥物代謝動力學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)科研中的作用

新醫(yī)療體制改革后醫(yī)院藥品加成取消，使得醫(yī)院藥學(xué)的工作進(jìn)一步被弱化，藥師們在醫(yī)院工作中的地位進(jìn)一步下降，如何實(shí)現(xiàn)藥師的自身價(jià)值，提高藥師在醫(yī)療中工作的地位和作用，已成為整個藥師群體共同面臨的問題。而另一方面，新醫(yī)改后，醫(yī)院藥師的職能必然從以往的調(diào)劑工作為主轉(zhuǎn)向臨床藥學(xué)服務(wù)為主，這是新醫(yī)療體制改革帶給醫(yī)院藥師的機(jī)遇[3]。在目前的醫(yī)療服務(wù)中，大部分臨床醫(yī)生仍然以經(jīng)驗(yàn)用藥為主，對于窄治療窗的藥物，雖然開展了治療藥物監(jiān)測，藥師僅僅測定血中的藥物濃度，并不能提供針對患者個體的治療方案的建議。在某些大型醫(yī)院，藥師通過建立群體藥代動力學(xué)模型，結(jié)合藥物濃度，可以制定出具體的治療方案提供給患者和臨床醫(yī)生，實(shí)現(xiàn)真正的個體化精準(zhǔn)用藥，但普及面不廣，大多數(shù)醫(yī)院藥學(xué)部門缺乏這方面的人才和技術(shù)。因此，醫(yī)院藥學(xué)如果要實(shí)現(xiàn)真正意義上的個體化用藥，必須有專業(yè)的藥學(xué)人員掌握藥物代謝動力學(xué)的研究方法。

藥物代謝動力學(xué)不僅深入探討藥物的體內(nèi)吸收、分布、代謝、排泄及其動態(tài)變化規(guī)律，而且其核心技術(shù)貫穿整個藥物研發(fā)周期，對藥物基礎(chǔ)研究、新藥研發(fā)及臨床應(yīng)用均具有重要的理論和應(yīng)用價(jià)值，是藥物成藥性、非臨床和臨床研究評價(jià)的關(guān)鍵路徑之一。藥物動力學(xué)研究在臨床用藥方面的應(yīng)用，主要涉及到藥物相互作用的研究以及群體藥物代謝動力學(xué)的研究。這些研究的開展有利于為制定更為科學(xué)以及合理的用藥方案，與此同時(shí)還有利于對藥物毒性反應(yīng)做出更為合理而又準(zhǔn)確的預(yù)測。在對臨床給藥方案進(jìn)行制定時(shí)需要根據(jù)藥物代謝動力學(xué)來確定藥物劑量大小及其間隔時(shí)間長短等，防止由于劑量過高導(dǎo)致藥物中毒或者是由于劑量不足而使治療效果不顯著等問題。此外，如果給藥時(shí)間間隔太短，會導(dǎo)致藥物在患者體內(nèi)的蓄積；如果間隔時(shí)間太長，又會使藥物在患者體內(nèi)無法持續(xù)維持一個有效的血藥濃度水平，并最終影響到治療效果。

3 高校藥物代謝動力學(xué)課程教學(xué)改革的思考

藥物代謝動力學(xué)學(xué)科因其較強(qiáng)的應(yīng)用性和實(shí)踐性在推動醫(yī)院藥學(xué)工作的發(fā)展和學(xué)科建設(shè)中具有非常重要的地位。然而，目前醫(yī)院藥學(xué)部門從事科研工作的人員普遍缺乏藥物代謝動力學(xué)的知識和技術(shù)，即便是研究生對藥物代謝動力學(xué)的實(shí)踐技能也達(dá)不到工作的需要。目前高校藥學(xué)專業(yè)的藥物代謝動力學(xué)課程內(nèi)容主要是藥物吸收、分布、代謝及排泄過程及機(jī)制，經(jīng)典房室模型理論、非線性藥動學(xué)、統(tǒng)計(jì)矩方法，對臨床藥物動力學(xué)、藥代動力學(xué)與藥效動力學(xué)結(jié)合模型、群體藥代動力學(xué)軟件及方法的介紹比較簡單，處于基礎(chǔ)知識層面的簡單介紹。隨著國內(nèi)外藥代動力學(xué)學(xué)科的發(fā)展，新技術(shù)新理論層出不窮，對于解決臨床實(shí)際用藥問題的方法和軟件在課程中的介紹與實(shí)踐的聯(lián)系略顯不足。

針對藥物代謝動力學(xué)傳統(tǒng)教學(xué)模式的不足，作者認(rèn)為，高校藥物代謝動力學(xué)授課過程中，可以以基礎(chǔ)知識和基本概念為起點(diǎn)，增加實(shí)際案例分析，可以使學(xué)生更深刻的掌握藥代動力學(xué)的研究方法。

以群體藥動學(xué)為例，通過實(shí)際的個體化精準(zhǔn)用藥研究案例，向?qū)W生傳授完整的研究方法，包括研究方案設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)整理、軟件使用、模型建立到最終的模型驗(yàn)證和應(yīng)用。但是，由于臨床個體化用藥的案例分析需要臨床患者的實(shí)際數(shù)據(jù)，高校教師可能無法掌握臨床患者的資料，因此，建議該課程授課教師可以與醫(yī)院臨床藥師合作。此外，由于藥代動力學(xué)在新藥I期臨床研究中是主要的研究手段，因此，高校在該課程中可以適當(dāng)增加新藥I期臨床研究流程的介紹，授課教師以某一已上市創(chuàng)新藥為例，將藥物整個研發(fā)流程，以及涉及到藥物代謝動力學(xué)的研究方法加以詳細(xì)闡述。以實(shí)例強(qiáng)化學(xué)生對藥物代謝動力學(xué)實(shí)踐技能的認(rèn)識，從而使學(xué)校教育與醫(yī)院藥學(xué)的實(shí)際工作需求緊密銜接。

4 結(jié)語

綜上所述，藥物代謝動力學(xué)在醫(yī)院藥學(xué)學(xué)科發(fā)展方面具有極其重要的意義和作用，不可或缺而又無可替代，其在醫(yī)院藥學(xué)科研工作中的研究以及應(yīng)用為臨床更為安全合理的用藥提供可靠的依據(jù)和保障，有利于真正提高藥師在臨床用藥中的作用和地位。藥物代謝動力學(xué)課程的主要教學(xué)目標(biāo)之一是提高學(xué)生的藥學(xué)服務(wù)能力。因此，在整個教學(xué)過程中，理論聯(lián)系臨床的密切程度，教師的知識結(jié)構(gòu)和實(shí)際案例分析的導(dǎo)入是保證學(xué)習(xí)效果的重要環(huán)節(jié)。以多渠道合作為載體的案例分析教學(xué)法應(yīng)用于藥物代謝動力學(xué)的理論教學(xué)中，能最大程度彌補(bǔ)傳統(tǒng)教學(xué)的缺點(diǎn)，從而最終有助于學(xué)生理論知識的學(xué)習(xí)和實(shí)際運(yùn)用能力的培養(yǎng)，為新時(shí)代醫(yī)院藥學(xué)科研人才的培養(yǎng)奠定扎實(shí)的基礎(chǔ)，提高藥物臨床應(yīng)用的水平和藥師在醫(yī)療服務(wù)中的地位和作用。