波塞冬4型人群在體外受精-胚胎移植中促排卵方案的選擇

【摘要】目的：比較拮抗劑方案與PPOS方案在波塞冬4型患者體外受精-胚胎移植中的臨床結局。方法：回顧性分析2020年7月—2023年7月在本中心行IVF-ET助孕的波塞冬4型患者共254個周期，其中拮抗劑組94個周期，PPOS組160個周期，比較兩組患者促排指標、實驗室指標及妊娠結局。結果：相較于PPOS組，拮抗劑組Gn啟量、Gn總量、HCG日E2水平及HCG日子宮內膜厚度更高，P<0.05；拮抗劑組臨床妊娠率有增高的趨勢，早期流產率有下降的趨勢；拮抗劑組種植率明顯高于PPOS組，P<0.05。結論：拮抗劑方案較PPOS方案具有更高的種植率，且可移植新鮮胚胎，獲得妊娠的時間較短，可以作為波塞冬4型患者的優選促排卵方案之一。

【關鍵詞】促性腺激素釋放激素拮抗劑方案；高孕激素狀態下促排卵方案；波塞冬4型；臨床妊娠率

基金項目：寧夏青年科技人才托舉工程資助項目《波塞冬4型人群在體外受精-胚胎移植中促排卵方案的選擇》（TJGC2019090）

Selection of ovulation stimulation protocol in in vitro fertilization-embryo transfer for Poseidon type IV population

DU Juan， SHI Dongmei

Reproductive Medicine Centre， Yinchuan Women and Children Health Care Hospital， Yinchuan， Ningxia 750001， China

【Abstract】Objective：To compare the clinical outcomes of antagonist regimen and PPOS regimen in IVF-ET of patient with Poseidon type IV.Methods：A total of 254 cycles of Poseidon type IV patients who underwent IVF-ET assisted pregnancy in our center from July 2020 to July 2023 were retrospectively analyzed，including 94 cycles in the antagonist group and 160 cycles in the PPOS group. The ovulation stimulation indicators，laboratory indicators and pregnancy outcomes between the two groups of patients were compared. Results：Compared with the PPOS group，the antagonist group had higher levels of Gn starting amount，Gn totalamount， E2 on HCG day and endometrial thickness on HCG day，P<0.05；The antagonist group showed an increasing trend in clinical pregnancy rate and a decreasing trend in early abortion rate；The rate of embryo implantation in the antagonist group was significantly higher than that in the PPOS group，P<0.05.Conclusion：Compared with PPOS protocol，antagonist protocol has a higher implantation rate，can be transplanted with fresh embryo，and the pregnancy time is shorter，so it can be used as one of the preferred ovulation stimulation protocol for Poseidon type IV patients.

【Key Words】Gonadotropin-releasing hormone antagonist protocol； Progestin primed ovarian stimulation protocol； Poseidon type IV； Clinical pregnancy rate

近年來，越來越多卵巢儲備功能低下的女性借助輔助生殖技術解決生育問題。年齡≥35歲且卵巢儲備功能低下的患者為波塞冬4型人群[1]，這部分人群在促排卵時常會發生卵巢低反應，獲卵數少，甚至無可移植胚胎，給患者帶來了極大的心理壓力。目前，針對波塞冬4型人群在體外受精-胚胎移植中促排卵方案選擇的研究較少，本研究對比促性腺激素釋放激素拮抗劑方案及高孕激素狀態下促排卵方案在波塞冬4型人群的妊娠結局，旨在為尋找最適合高齡且卵巢儲備功能低下患者的促排方案尋找新的依據。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2020年7月—2023年7月于本中心行IVF-ET助孕的POSEIDON4型患者的臨床資料，共254周期，其中拮抗劑組94個周期，PPOS組160個周期。兩組患者年齡、BMI、不孕年限、AFC、基礎FSH及AMH等一般資料比較差異均無統計學意義（P>0.05）。納入標準：符合波塞冬4型診斷標準[1]：年齡≥35歲，雙側竇卵泡數（AFC）<5枚，抗苗勒管激素（AMH）<1.2ng/mL。

1.2方法

拮抗劑方案：結合患者體重指數（BMI）、年齡、AFC及AMH，于月經周期2～3d給予促性腺激素（Gn）啟動劑量為150～300IU。促排卵藥物包括重組卵泡刺激素、尿促卵泡素和人絕經期尿促性腺素，當卵泡直徑≥14mm或卵泡直徑≥12mm及血清雌二醇≥300pg/mL時，添加醋酸西曲瑞克0.25mg/d 直至扳機日。當有≥1枚優勢卵泡的直徑≥19mm或有≥2枚優勢卵泡的直徑≥18mm或有≥3枚優勢卵泡的直徑≥17mm時，給予注射重組人絨促性素250ug或醋酸曲普瑞林0.2mg+絨促性素2000IU進行扳機，36h后行取卵術，第3d后移植新鮮胚胎或行全胚冷凍。

PPOS方案：結合患者BMI、年齡、AFC及AMH，于月經第2～3d給予醋酸甲羥孕酮6mg/ d和Gn150～300IU/d。當有≥2枚優勢卵泡的直徑≥20mm時，給予注射重組人絨促性素250ug或醋酸曲普瑞林0.2mg+絨促性素2000IU進行扳機，36h后行取卵術，第3d行全胚冷凍。

凍胚移植方案：若月經周期規律行自然周期移植冷凍胚胎，排卵后第3d行冷凍胚胎移植；若月經周期不規律行人工周期方案，月經第2～3d給予芬嗎通6mg/d，共14d，當子宮內膜≥8mm時，肌肉注射黃體酮60mg轉化內膜4d后進行冷凍胚胎移植。

1.3觀察指標

①比較兩組患者促排指標（Gn啟量、Gn天數、Gn總量、HCG日E2、HCG日P、HCG日LH及HCG日子宮內膜厚度）、實驗室指標（獲卵數、成熟卵子數、正常受精數、可利用胚胎數及優胚數）及妊娠結局（臨床妊娠率、早期流產率及種植率）。根據胚胎實驗室專家共識[2]：②臨床妊娠率=臨床妊娠周期數/移植周期數×100%；種植率=孕囊數/移植胚胎總數×100%；早期流產率=早期流產周期數/臨床妊娠周期數×100%③臨床妊娠的確認：胚胎移植后28d，盆腔超聲檢查示子宮腔內見孕囊及卵黃囊即可診斷臨床妊娠。

1.4統計學方法

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析。計數資料采用（%）表示，進行x2檢驗，計量資料采用（x±s）表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1兩組患者促排指標的比較

相較于PPOS組，拮抗劑組Gn啟量、Gn總量、HCG日E2水平及HCG日子宮內膜厚度更高，差異均有統計學意義（P<0.05）；兩組Gn天數、HCG日P及 HCG日LH比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.2兩組患者實驗室指標的比較

兩組患者獲卵數、成熟卵子數、正常受精數、可利用胚胎數及優胚數比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表2。

2.3兩組患者妊娠結局的比較

拮抗劑組臨床妊娠率有增高的趨勢，早期流產率有下降的趨勢；拮抗劑組種植率明顯高于PPOS組，且差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

3 討論

POSEIDON4型人群為預期的卵巢低反應患者，最大限度地提高卵母細胞的產量，以及縮短獲得妊娠的時間是這部分人群促排卵的首要目的。拮抗劑方案能夠可逆性結合垂體上的GnRH受體，能夠抑制內源性LH峰值形成，且避免了對垂體的深度抑制作用，卵巢對外源性促性腺反應性良好，因此拮抗劑方案具有Gn用量少、Gn時間短、用藥靈活等優勢，對卵巢功能低下患者效果較好[3]。PPOS方案近年來也被應用于卵巢低儲備患者，卵泡期利用甲羥孕酮抑制內源性LH峰，具有治療費用少、口服藥物方便等特點[4]。

本研究得出結果：與PPOS方案相比，拮抗劑方案Gn啟量及Gn總量均較高（P<0.05），與孫曉曉等研究結果一致[5]，目前，拮抗劑方案運用于卵巢低儲備人群的策略是足量啟動，以最大化地增加募集卵泡的數量。本研究得出結果：與PPOS方案相比，拮抗劑方案扳機日雌激素及扳機日子宮內膜厚度均較大，與拮抗劑方案Gn總量較大、募集卵泡增多進而產生雌激素增多有關，增高的雌激素可以促進子宮內膜生長。

李蓉等[6]研究發現，對于POSEIDON4型人群，拮抗劑方案與PPOS及微刺激方案相比能獲得更多的卵子及可利用胚胎，而本研究并未發現拮抗劑方案與PPOS方案的獲卵數、成熟卵子數、正常受精數、可利用胚胎數及優胚數差異有統計學意義，可能與本研究樣本量過少有關，但本研究發現拮抗劑方案臨床妊娠率有升高的趨勢，早期流產率有降低的趨勢，且胚胎種植率較高，與熊奕雯等研究結果相似[7]，推測與拮抗劑方案多行新鮮胚胎移植、子宮內膜容受性較好有關。卜曉萌等[8]的研究發現 POSEIDON3型人群利用PPOS方案相比拮抗劑方案具有較高的成熟卵子率及優質胚胎率，而本研究并未發現兩方案間胚胎質量有差異，分析如下，因POSEIDON4型人群為年齡≥35歲人群，這部分人群年齡對卵子質量及胚胎質量的影響較大，通過方案的選擇并不能改善卵子及胚胎質量。隨著年齡的增長，卵子減數分裂發生異常的風險增加，胚胎非增倍體率發生風險增加[9]，因此在保證獲卵數最大化的前提下，盡量縮短達到妊娠的時間是首要目的，拮抗劑方案具有與PPOS方案相似的獲卵數及可利用胚胎數，且可以鮮胚移植，避免凍融胚胎對胚胎質量的損傷，并且可縮短獲得妊娠的時間，更適合于POSEIDON4型人群。

綜上所述，拮抗劑方案較PPOS方案具有更高的種植率，且可移植新鮮胚胎，獲得妊娠的時間較短，可以作為波塞冬4型患者的優選促排卵方案之一。

參考文獻

[1] POSEIDON G，ALVIGGIl C，ANDERSEN C Y，et al.A new more detailed stratification of low responders to ovarian stimulation：from a poor ovarian response to a low prognosis concept [J].Fertil Steril，2016，105（6）：1452-1453.

[2] 孫青，黃國寧，孫海翔，等.胚胎實驗室關鍵指標質控專家共識[J].生殖醫學雜志，2018，27（9）：836-851.

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[4] 奚倩雯，匡延平.高孕激素狀態下促排卵—一種新的促排卵方案[J].生殖與避孕，2018（2）：147-151.

[5] 孫曉曉.波塞冬分型卵巢低反應人群拮抗劑方案與長方案的應用比較[D].鄭州：鄭州大學，2020.

[6] 李蓉，吳洋，曾玖芝.不同促排卵方案應用于波塞冬4型 POR患者的IVF臨床結局比較[J].中國計劃生育和婦產科，2023，15（5）：85-89.

[7] 熊奕雯.波塞冬標準低預后患者應用不同卵巢刺激方案臨床結局的比較研究[D].鄭州：鄭州大學，2021.

[8] 卜曉萌，張巧利，劉艷君，等.拮抗劑方案與早卵泡期高孕激素促排卵方案應用于POSEIDON 3 型卵巢低反應患者的效果比較[J].中國優生與遺傳雜志，2021，29（4）：458-461.

[9] UBALDI F M，CIMADOMO D，VAIARELLI A，et al.Advanced maternal age in IVF：still a challenge The present and the future of its treatment[J].Front Endocrinol（Lausan ne），2019（10）：94.