頸叢臂叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折的麻醉效果分析

【摘要】目的：觀察并分析頸叢臂叢阻滯麻醉用于鎖骨骨折的麻醉效果。方法：選擇秦安縣中醫(yī)醫(yī)院收治的80例鎖骨骨折患者，均于2019年3月—2020年11月間行內(nèi)固定術(shù)治療，按入院先后順序分為研究組和對(duì)照組，各40例。對(duì)照組采取臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，研究組增加頸叢神經(jīng)阻滯麻醉。對(duì)比兩組圍術(shù)期生命體征和視覺模擬疼痛評(píng)分。結(jié)果：研究組手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率和血壓（收縮壓和舒張壓）均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）；術(shù)后1h和2h，研究組靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論：鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)采取頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，可減輕手術(shù)疼痛感受，值得麻醉臨床應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】頸叢臂叢；鎖骨骨折；阻滯麻醉；疼痛；血流動(dòng)力學(xué)

Analysis of the anesthetic effect of cervical plexus brachial plexus block anesthesia for clavicle fracture

LI Haiyan

Qin’an County Traditional Chinese Medicine Hospital of Gansu， Tianshui， Gansu 741600， China

【Abstract】Objective：To observe and analyze the anesthetic effect of cervical plexus brachial plexus block anesthesia for clavicle fracture.Methods：80evYMrERG5eHqzKNcLwwzMwN6hBtYEqyVenhliKl2YDA= cases of clavicle fracture patients admitted to Qin’an County Hospital of Traditional Chinese Medicinewereselected，all of whom were treated with internal fixation between March 2019 and November 2020，and they were divided into the study group and the control group in the order of admission，with 40 cases in each group.Brachial plexus nerve block anesthesia was adopted in the control group，and cervical plexus nerve block anesthesia was added in the study group.The perioperative vital signs and visual analog pain scores were compared between the two groups.Results：The heart rate and blood pressure （systolic and diastolic） at the end of surgery in the study group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）；The pain scores during rest and coughing in the study group were significantly lower than those in the control group at 1h and 2h postoperatively （P<0.05）.Conclusion：Internal fixation of clavicle fracture adopts cervical plexus brachial plexus combined block anesthesia，which has less hemodynamic influence and can reduce surgical pain perception，which is worthy of anesthesia clinical application.

【Key Words】Cervical plexus brachial plexus； Clavicle fracture； Block anesthesia； Pain； Hemodynamics

鎖骨骨折多為間接暴力所引起，發(fā)病后需盡快治療，否則會(huì)影響患肢的正常功能和生活質(zhì)量。內(nèi)固定術(shù)為粉碎性骨折等具有切開復(fù)位指征的鎖骨骨折常用的治療方法，可將斷裂或者錯(cuò)位的骨組織重新整合修復(fù)，實(shí)現(xiàn)緩解疼痛癥狀、達(dá)到解剖復(fù)位、幫助患者早日康復(fù)等目的[1]。合理選擇麻醉方案對(duì)減輕手術(shù)疼痛、提高麻醉效果及減少手術(shù)并發(fā)癥等意義重大。目前，關(guān)于鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)的麻醉方法，臨床并未有統(tǒng)一的方案。有學(xué)者報(bào)道[2]，頸叢臂叢阻滯麻醉能夠契合鎖骨周圍神經(jīng)分布特點(diǎn)，給予患者更全面和更安全的麻醉阻滯效果。本次選擇我院以內(nèi)固定術(shù)治療的80例鎖骨骨折患者，用于進(jìn)一步驗(yàn)證和探討頸叢臂叢阻滯麻醉的臨床應(yīng)用價(jià)值，結(jié)果如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

研究對(duì)象選自我院2019年3月—2020年11月收治的80例行內(nèi)固定術(shù)治療的鎖骨骨折患者，均知情研究內(nèi)容，并簽署知情同意書。將患者按入院先后順序分為研究組和對(duì)照組，每組40例。其中研究組男21例，女19例；年齡23～64歲，平均年齡（43.50±4.34）歲；ASA分級(jí)為I級(jí)21 例，II級(jí)19例；身體質(zhì)量指數(shù)22～25kg/m2，均值（23.50±0.33）kg/m2。對(duì)照組男22例，女18例；年齡24～63歲，平均年齡（43.51±3.64）歲；ASA分級(jí)為I級(jí)23 例，II級(jí)17例；身體質(zhì)量指數(shù)22～25kg/m2，均值（23.50±0.43）kg/m2。本次研究獲得醫(yī)院倫理會(huì)的審核與批準(zhǔn)。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可比較。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)X線影像學(xué)結(jié)果和骨科臨床檢查，確診為鎖骨骨折；②符合內(nèi)固定術(shù)指征[3]；③年齡18～65歲；④認(rèn)知清晰，可配合治療研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并智力認(rèn)知障礙者；②心肝腎等組織功能嚴(yán)重衰竭者；③合并其他部位骨折者；④麻醉禁忌證者；⑤惡性腫瘤者；⑥穿刺部位合并炎癥者；⑦腰椎功能嚴(yán)重障礙，影響手術(shù)體位者。

1.3方法

于術(shù)前30min對(duì)所有患者肌肉注射2mg咪達(dá)唑侖，入室建立靜脈通路，監(jiān)測各項(xiàng)生命體征并記錄?；颊呷≌硌雠P，頭偏向?qū)?cè)，雙手臂緊貼身體。

對(duì)照組采取肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯麻醉：患者抬頭，使胸鎖乳突肌的胸骨頭和鎖骨頭顯露，在鎖骨頭后可以觸摸到前斜角肌，在前斜角肌的外緣可以觸摸到中斜角肌，肌間溝位于前中斜角肌之間，穿刺點(diǎn)選在環(huán)狀軟骨水平線與肌間溝相交處。左手食指尖按住肌間溝，右手持稍長的注射針，向?qū)?cè)腋窩頂?shù)姆较?，緩緩刺入約1～2cm，患者主訴異感時(shí)即可停止進(jìn)針，如果觸及骨質(zhì)，可退針少許改變穿刺針方向再次尋找異感，回抽無血、無腦脊液和氣體后，注射20mL濃度為1%的利多卡因和濃度為0.5%的羅哌卡因。

研究組聯(lián)合臂叢頸叢神經(jīng)阻滯麻醉：該組臂叢神經(jīng)阻滯麻醉方法及操作步驟與對(duì)照組一致，頸叢神經(jīng)阻滯以胸鎖乳突肌后緣中點(diǎn)為穿刺點(diǎn)，垂直進(jìn)針，遇到突破感評(píng)估針頭是否位于肌肉之間，確定無誤后，注射入5mL1%的利多卡因和5mL0.5%的羅哌卡因，隨后完成手術(shù)操作。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）麻醉前后的生命體征。比較兩組患者誘導(dǎo)前和手術(shù)結(jié)束時(shí)的心率、收縮壓和舒張壓。（2）術(shù)后1h和2h活動(dòng)時(shí)和靜息時(shí)的疼痛評(píng)分。參考董如建等人[5]的疼痛評(píng)分法進(jìn)行評(píng)估。將10cm的標(biāo)尺分10個(gè)刻度，根據(jù)刻度范圍評(píng)估疼痛程度，共0～10分。得分越高，疼痛感受越強(qiáng)烈。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料采用（%）表示，進(jìn)行x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用（x±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組生命體征指標(biāo)對(duì)比

誘導(dǎo)前，兩組生命體征（心率和血壓）比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組心率和血壓（收縮壓和舒張壓）均低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組疼痛評(píng)分對(duì)比

術(shù)后1和2h，研究組靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。見表2。

3 討論

鎖骨骨折采用內(nèi)固定治療，可使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，是具有切開復(fù)位指征患者的主要療法，其有康復(fù)快、創(chuàng)傷低和并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢。但鎖骨部位周圍神經(jīng)分布較密，加之對(duì)患者體位有較高需求以及手術(shù)操作損傷等因素影響，使得患者很容易在術(shù)后出現(xiàn)持續(xù)疼痛。有研究指出，內(nèi)固定手術(shù)有一定的引起術(shù)中神經(jīng)損傷風(fēng)險(xiǎn)[6]。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉能夠?qū)⒙樽硭幬镒饔糜诒蹍采窠?jīng)干周圍，促使其所支配的區(qū)域產(chǎn)生神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯，以此來實(shí)現(xiàn)麻醉目的；頸叢神經(jīng)阻滯麻醉主要作用于神經(jīng)節(jié)、根和末梢等周圍，可阻礙其傳導(dǎo)功能[6]。阻滯麻醉雖為近年鎖骨骨折麻醉研究的熱點(diǎn)，但不少學(xué)者認(rèn)為，對(duì)于鎖骨骨折患者，如果單用上述其中任何一種神經(jīng)阻滯麻醉方式，均存在不同程度的缺陷，并不能很好地滿足臨床麻醉需求[7]。

鎖骨和周圍皮膚組織由頸叢與臂叢神經(jīng)聯(lián)合支配，臂叢神經(jīng)的組建主要為C5～8與T1脊神經(jīng)前支，頸叢神經(jīng)包括頸深叢與頸淺叢。頸淺叢負(fù)責(zé)鎖骨上神經(jīng)，同時(shí)支配鎖骨周圍皮膚，而臂叢神經(jīng)則影響和支配鎖骨深層肌肉和韌帶等。從鎖骨周圍神經(jīng)的解剖關(guān)系可以看出，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯麻醉更利于提高鎖骨骨折手術(shù)的麻醉效果[8]。本次研究得出，手術(shù)結(jié)束時(shí)，研究組的心率和血壓（收縮壓和舒張壓）均低于對(duì)照組（P<0.05）。說明研究采用的聯(lián)合麻醉方式，可明顯減輕圍術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)。選擇頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉方式，頸神經(jīng)叢阻滯麻醉可抑制頸部神經(jīng)傳導(dǎo)，進(jìn)而發(fā)揮麻醉作用，可作為輔助臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，二者聯(lián)合可實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢互補(bǔ)。分析兩組差異原因，在于單獨(dú)臂叢阻滯麻醉往往需要在術(shù)中增加麻醉藥物劑量，很容易引起神經(jīng)損傷，引起生命體征異常波動(dòng)，而結(jié)合頸叢神經(jīng)阻滯，能夠擴(kuò)寬阻滯范圍，解決臂叢阻滯的阻滯不全問題，利于更好地穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)。李美葉[9]的研究指出，臂叢神經(jīng)阻滯聯(lián)合頸叢神經(jīng)阻滯可穩(wěn)定鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者的生命體征，此報(bào)道與本研究結(jié)論相符。

術(shù)后1h和2h，研究組靜息時(shí)和咳嗽時(shí)的疼痛評(píng)分均明顯低于對(duì)照組（P<0.05）。兩組對(duì)比可說明頸叢臂叢阻滯麻醉可減輕鎖骨骨折內(nèi)固定術(shù)患者的術(shù)后疼痛感受。引起手術(shù)疼痛的原因主要與阻滯不完全有關(guān)。有研究表示，單一的頸叢或者臂叢阻滯麻醉，很容易引起阻滯不完全，增加術(shù)后疼痛及身心不適感受。頸叢臂叢阻滯同時(shí)對(duì)C3～6神經(jīng)叢麻醉，可抑制手術(shù)中患者的頸、肩和鎖骨及上肢等感覺神經(jīng)傳導(dǎo)，提高麻醉效率，降低術(shù)后疼痛負(fù)擔(dān)。何芳柱等人[10]的研究證實(shí)，頸叢臂叢聯(lián)合阻滯麻醉可減輕鎖骨骨折患者術(shù)后1、2及4h的疼痛評(píng)分，與本次研究結(jié)論非常相符。

綜上所述，頸叢臂叢阻滯麻醉應(yīng)用于鎖骨骨折臨床治療中能夠穩(wěn)定患者術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)，減輕術(shù)后疼痛感受，值得麻醉臨床應(yīng)用。但本次研究之不足為樣本量較少，觀察指標(biāo)也較為單一，有望后續(xù)擴(kuò)充樣本開展進(jìn)一步探討。

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