基于“伏邪”理論探討肝“炎-癌轉化”的中醫防治策略

摘要：乙型肝炎病毒（hepatitis B virus，HBV）是肝癌（primary liver cancer，PLC）最常見的治病因素，HBV持續感染易激活肝細胞從靜止狀態轉變為持續復制活躍狀態，標志著“炎-癌”轉變的開始，如若病毒感染不能得到及時有效的控制，逐漸向“肝炎-肝硬化-肝癌”轉變，因此認為HBV感染為PLC的伏邪。最虛之處，便是容邪之處，核心病機為正虛毒結，正氣虧虛為發病之因，癌毒內伏是發病的關鍵，扶正祛邪、抗癌解毒為肝癌主要治法，治療上強調中藥內服、外治及針灸法盡早截斷病變進程，以防惡變、壞證。

關鍵詞：伏邪；炎-癌轉化；原發性肝癌；正虛毒結；中醫防治策略

中圖分類號：R575.1 文獻標志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）09-0022-05

原發性肝癌主要以持續性腹脹、乏力、消瘦、右季肋區疼痛等為主要表現，發病率和死亡率分別位列第五和第三，約70%的肝癌患者在確診時已處于晚期，中位的生存時長低于1年［1-2］。乙型病毒性肝炎是PLC最常見的危險因素，HBV相關性肝癌在我國PLC占比80%左右［3］。由于起病具有一定隱匿性，并且早期臨床癥狀缺乏顯著性，多數PLC患者于確診時已顯示發展到中晚期，錯過根治性手術最佳治療時機［4］。研究發現“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的轉化過程是經典的PLC病理進程，而HBV持續感染會加速其病理進展，從而導致惡變、壞證的出現。基于中醫“伏邪”理論，認為HBV與伏邪特性一致，此時注重未病先防，扶正透邪，能有效預防腫瘤發生或復發轉移等。

1 “伏邪”理論的概述

伏邪理論源于《黃帝內經》：“冬傷于寒，春必病溫……秋傷于濕，冬必咳嗽”，記載伏邪留滯，日久致病的發病過程。《中醫大辭典》述：“藏伏于體內而不立即發病的病邪”。現代醫家認為伏邪為一種病邪潛藏于人體未即刻發病的一種病理狀態［5］，具有潛藏隱匿性、漸進積累性、遷延難愈性、流動走竄性等特性［6］，只要符合其致病特點，均可屬于伏邪理論的范疇。

感染HBV初期，邪氣潛藏，伏而不發，往往無明顯癥狀或局部癥狀輕微，機體常處于“有證無候”的病理狀態，此時缺乏特異性，說明其極具潛伏隱匿的特性，隱匿性既是伏邪的基本特征，又是腫瘤發生發展的基本特征，因此容易出現失治漏治。往往發現時都處于疾病中晚期，癌毒伏邪盤踞于人體，逐步積累并消耗人體正氣，會出現乏力典型癥狀，久病入絡，波及血份，氣、痰、瘀、毒蓄積膠結，有形之邪難以消散，成積成巖，而正氣愈發虧虛，積累到一定程度后就會出現腫瘤復發轉移，通過現代醫學影像學等手段就會發現病灶。基于HBV具有伏而不覺，發時顯現，其性猛烈，遷延不愈的特點［7］，認為其屬于中醫伏邪的范疇。惡性腫瘤的發展進程與伏邪遷延難愈性高度吻合；其次腫瘤具有轉移的特性，隨著人體氣機流暢不休，環形不止，病久入絡，波及血脈，伏邪盤踞于身體薄弱點，伏邪潛伏，因而出現復發轉移。因此伏邪理論與HBV所致肝癌的形成過程是高度吻合。

2 肝“炎-癌轉化”

“炎-癌轉化”即是由“慢性炎癥-癌前病變-癌癥”逐漸過渡轉化，炎癥可分為“可控炎癥”和“非可控炎癥”兩大類，慢性非可控性炎癥更易引起惡性腫瘤的發生發展［8］，非可控性炎癥在某些因素的刺激下，使得組織長期居于炎癥狀態，而無法完成抗感染、損傷到修復平衡狀態的轉換。這種持續的炎癥存在，打破腫瘤內穩態，構成了炎癥的微環境，造成原癌基因活化和抑癌基因失活，免疫監視功能減弱，從而向著異型性增生甚至腫瘤的方向發展［9-10］。此外腫瘤炎性微環境通過誘導DNA損傷、基因組不穩定、免疫逃通和血管生成來促進癌癥進展［11-12］。因此表明炎癥具有促癌發生和發展的作用，參與腫瘤發展的各個過程［13］。

調查研究顯示我國大約90%罹患肝癌患者存在乙型肝炎病毒感染病史，說明肝癌形成和乙型肝炎病毒感染關系密切［14］，HBV感染后極容易形成肝硬化、肝組織纖維化、PLC的發生［15］，且反復HBV-DNA高表達是肝癌復發的重要危險因素［16］。HBV持續感染會導致肝臟慢性炎癥性疾病，激活肝細胞從靜止狀態轉變為持續復制活躍狀態，標志著“炎-癌”轉變的開始。肝炎主要病理改變為肝小葉的炎癥、壞死和纖維間隔的形成，炎癥嚴重時會出現廣泛性的融合壞死，導致小葉結構紊亂，逐步形成假小葉，產生再生結節，而肝硬化被視為慢性肝病遞進性發展歷程的終末期表現，再生結節是PLC的形成重要表現。普遍認為腺瘤性增生或不典型增生結節被視為肝癌癌前病變，可經過再生結節-腺瘤樣增生-非典型腺瘤樣增生-腺瘤樣增生伴部分不典型增生-肝癌［17］。姚明解等［18］研究發現感染乙型肝炎病毒后，肝細胞呈半持續性增殖狀態，易誘發肝癌發生。 Hou J［19］發現在炎癥誘導下，組織不斷的進行損傷→修復→再損傷→再修復，多種內源性和/或外源性信號通路被反復激活，在反復的轉錄、復制、翻譯過程中，不斷地出現錯配和錯譯，最終失去監控能力的個體就會出現腫瘤。綜上所述，HBV是PLC發病的主要因素，肝細胞內持續炎性環境促進肝炎由“炎-癌”的轉化，因此及時切斷HBV對防治“肝炎-肝硬化-肝癌”轉化，以達到未病先防，既病防變的目的。

3 伏毒是肝“炎-癌”轉化的基礎

中醫認為PLC歸屬于“肝積”“積聚”等范疇，周仲英教授首提“伏毒論”，認為惡性腫瘤符合伏毒理論的范疇，病毒隱匿于人體，難以察覺，導致病情遷延難愈［20］。趙忠偉等［21］認為肝臟功能失調產生病理性代謝產物，蘊積而化生為毒，毒伏于體內，導致痰瘀內生，阻滯肝絡，痰瘀互結，膠固不化，深匿伏藏，蘊久化熱，蓄積成毒，形成“伏毒”。《重訂廣溫熱論》中指出：“凡伏氣溫熱，皆是伏火，中醫所謂伏火，即西醫所謂內炎癥”，闡明炎癥屬于“伏毒”范疇。因此認為HBV是肝癌的伏毒，伏毒留滯肝絡，既損肝體又耗肝用，日久導致肝臟氣血陰陽失調、正氣虧耗，痰、濕、瘀、毒等搏結肝臟形成PLC。

3.1 正氣虧虛是發病之因 《黃帝內經》記載“壯人無積，虛人則有之”、唐·孫思邈述：“夫眾病積聚，皆起于虛，虛生百病”，認為癌的起因與“虛”關系密切。建輝教授［22］認為“正盛則伏而不出，正虛則出而為病”，認為“伏毒”致病以“正虛”為前提。袁嘉嘉等［23］指出正虛邪實是炎癥惡化的前提條件，七情內傷、飲食勞倦、痰飲瘀血久滯不去加速炎癥惡性轉化，最終形成腫瘤。寇富舜等［24］認為，濕熱伏邪隱藏于腸道，每遇誘因反復發作，損傷腸道陰絡，氣血瘀滯，致使正虛而邪盛，濕熱邪氣瘀滯于膜原，日久蘊結成毒，而發為腫塊。綜上所述均說明正氣虧虛是發病之因，一方面肝臟虧虛，邪氣伏藏肝絡，伺機而動，阻礙氣血津液運行，痰瘀毒膠結，纏綿難愈，日久形成積塊；另一方面，伏邪潛伏日久，易損肝體、耗肝用，導致正氣愈虛，伏氣愈強，日久變生頑疾、壞證。因此正氣虧虛既是伏毒潛伏肝絡的發病之因，又是肝“炎-癌”轉化的根本原因。

3.2 癌毒內伏是發病之關鍵 周仲英首倡“癌毒”學說，認為癌毒是在內外多種因素作用下，人體臟腑功能失調基礎上產生的一種對人體有明顯傷害性的病邪，是導致癌病的一種特異性致病因子，又是腫瘤發病過程中產生的一種特殊的復合病理因素，并認為“癌毒”是決定腫瘤的發生、發展、變化及轉歸的關鍵因素［25］。翦慧穎等［26］認為肝癌的核心病機是癌毒致虛，其中癌毒是其關鍵因素。陳寶貴［27］教授認為癌毒蓄積為肝癌發病之關鍵，癌毒“走注”為肝癌轉移之因。陳金鳳等［28］認為Hp屬于中醫邪氣的范疇，癌毒伏氣留滯于胃是誘發慢性胃炎傳變、癌變的物質基礎。同理“肝之癌毒”源于HBV，是損傷人體的“疫毒”，“疫毒”內侵，客邪久留，臟腑氣血陰陽失調，形成痰濁、血瘀等病理性產物，日久蘊積為癌毒，郁結于肝，形成有形之積。因此認為癌毒是由虛、痰、瘀、毒等多種病理因素綜合的產物，是PLC發病的關鍵因素。病性屬本虛標實，以正氣虧虛為本，以癌毒內伏為標，核心病機為正虛毒結。

4 扶正透邪為PLC的主要治法

4.1 中藥內服 肝癌起病隱匿，癥狀不典型，發現時已進入到疾病中晚期，現代醫學治療手段極其有限，且療效不佳、預后較差。中醫學在辨證論治和整體觀的基礎上，強調因人而治，注重個體化差異，在調體質、減癥狀等發揮著重要作用。研究發現中醫主要以扶正、行氣、活血、化痰、解毒法為主，培補元氣，癌毒潛出，從而到達抑瘤、減癥、防惡變、防壞證等目的。蔣益蘭教授［29］提出“虛、瘀、毒、痰”為原發性肝癌的主要病機，治療上強調肝脾同兼以調暢三焦，通過調暢元氣津液的輸布，達到陰陽調和，臨床療效顯著。吳福寧教授［30］認為PLC以正氣虧虛為本，氣滯血瘀、痰凝濕聚、毒邪內蘊為標，治療上以消散血瘀為先，根據不同證型分別予以攻下逐瘀、涼血祛瘀、氣血同治為法，強調整體出發，分階段論治，注重綜合治療。石丹丹等［31］基于“虛損加劇、毒瘀內結”病機，強調“健脾益氣、解毒化瘀、軟堅散結”為其治法，發現扶正消瘤顆粒可能通過調節參與氨基酸和脂肪酸等代謝通路的代謝物含量，抑制PI3K/Akt和ERK信號通路從而發揮延緩腫瘤復發的作用。符碧荷等［32］在研究PLC患者治療過程中發現，采用補氣祛瘀解毒湯可有效降低患者腫瘤標志物，調節改善免疫功善，緩解改善相關癥狀，減少不良反應，提高生活質量。姚姍姍等［33］觀察宣郁化毒湯聯合索拉非尼治療TACE患者時，發現其能有效降低血清腫瘤標志物及炎性因子水平，減少術后復發的可能性。因此采用扶正、行氣、活血、化痰、解毒法治療PLC，對于穩定患者病情，改善癥狀，防治惡變具有重要意義。

4.2 中藥外治 《黃帝內經》曰：“有諸內必形于諸外”、《理瀹駢文》述：“內治之理，即外治之理；外治之藥，即內治之藥”，認為內外治殊途同歸。基于“內病外治”、“臟腑經絡”理論為指導，通過“皮膚-經絡-臟腑”的傳導，中藥外治可使伏邪從內向外消散，以達臟腑氣血津液調和。林泳欣等［34］認為癌毒是PLC的重要病機，靈活運用外治法以毒攻毒法攻克癌毒，謹記“衰其大半而止”原則，在臨床上獲得良好療效。張慧等［35］基于瘀毒內阻是癌癥的本質特征又是癌痛產生的病機，使用莪黃散外治法能夠有效緩解肝癌癌痛，可以減少阿片類陣痛藥物的用量，提高患者的生存質量。潘沙沙等［36］研究證實中醫外治法對肝癌晚期并發癌性疼痛、肝性腹水、頑固性呃逆等具有較好的治療效果。因此通過中藥外治透皮作用，以經絡為通路，內達臟腑，可達到消散癌毒、瘀結腫塊的目的。

4.3 針灸治療 《黃帝內經》記載：“下引臍兩脅痛，引膺中脊內痛，治在燔針劫刺”、“針所不為，灸之所宜”，針灸通過刺激皮膚、穴位、經絡、肌肉等促進氣血運行，調整人體陰陽與臟腑功能，達到防病治病的目的。黃玉迎等［37］研究證實艾灸具有增強機體免疫的功能，不僅能夠輔助化療藥物增強抑制PD-1/PD-L1信號通路作用，還能有效改善其帶來的免疫毒性。斯韜等［38］認為針灸療法具有一定的抗腫瘤、減毒增效、止痛、提高免疫力、改善生活質量等作用，并具有創傷小、價廉、易接受、易推廣、無成癮性的優勢。俞教授［39］認為肝癌總體病機是臟腑虧損，癌毒盤踞，提出扶正祛癌治療原則，創切脈針灸法，選取寸口、人迎、沖陽、太溪穴，運用金補、銀瀉手法，調整臟腑、經絡氣血陰陽，活血祛瘀、行濁化濕，攻逐肝區癌腫。邵潔等［40］針對藥疹的虛、毒、濕、熱綜合調節，利用溫針灸引熱外達，驅邪于外作用，以達祛疹褪斑止癢目的，臨床療效顯著。針灸治療以運行氣血為通路，內達臟腑、外絡肢節，調暢氣機，氣行則積消，氣行則癌散，塞滯自通，臟腑調和。

5 小結

我國大約90%罹患肝癌患者存在乙型肝炎病毒感染病史，而“慢性肝炎-肝硬化-肝癌”的轉化過程是經典的PLC病理進程，結合HBV致病特點，發現其具有隱匿潛藏性、漸進積累性、遷延難愈性等特點，與伏邪理論高度契合，因此伏毒是肝“炎-癌”轉化的基礎。現代醫學主要以抗病毒治療為主，治療手段單一，且療效欠佳。中醫在調體質、抑瘤、減癥等治療“炎-癌”轉化方面發揮著重要作用，正虛毒結是肝癌的核心病機，正氣虛損，伏邪伏藏肝絡，伺機而動，日久變生壞證、惡變，因此及時切斷由“炎向癌”轉變的進程，可以達到未病先防、既病防惡的目的。

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（收稿日期：2024-02-28）