經方治療胃食管反流病臨證探析

摘要：經方以藥簡效宏的特點廣泛應用于臨床，《傷寒論》中部分方證與胃食管反流病的臨床表現相似，但由于導致胃氣上逆的病因多變且復雜，于臨床中一味地使用降逆之品往往難以長久維持療效。系統探討經方論治胃食管反流病的臨床辨證，對未來更有效地治療胃食管反流病有長遠意義。

關鍵詞：胃食管反流病；經方；傷寒雜病論；驗案舉隅；噦逆

中醫經典中，關于胃的生理認知可追溯到《靈樞·平人絕谷》：“胃滿則腸虛，腸滿則胃虛，更虛更滿，故氣得上下。”胃與腸一虛一滿之間，即明言了胃的特性是以降為主，胃氣通降趨下才能發揮胃的生理功能[1]。

《傷寒雜病論》所述“噦逆、嘈雜、上氣”均與本病相關，且留下了大量經典的方劑，臨床療效確切。

1《傷寒雜病論》對論治脾胃病的影響

《傷寒雜病論》無論是依據開闔理論中補太陰以制寒水的治療原則，還是全書組方用藥的規律，都與《素問·平人氣象論》“人無胃氣曰逆，逆則死”的論述相合，將胃氣的盛衰作為診病的基礎。由“傷寒第一方”桂枝湯中可窺見一二，從立方中用生姜、炙甘草、大棗以實脾，到藥后啜熱稀粥以資汗源，再到禁服生冷之物恐中氣虛，謹防生冷黏滑以傷胃氣，桂枝湯從立方到煎服法均以補中和胃為要義。《經方闡奧》：“按仲景傷寒論六經治法，其最要之方皆不外乎補土。”經方中補胃氣的手法還可見于防己黃芪湯、越婢湯、大青龍湯中的草姜棗；吳茱萸湯、柴胡加龍骨牡蠣湯中的參姜棗；小柴胡湯、黃連湯、橘皮竹茹湯中的參草姜棗等[2]。經方中對中焦脾胃之氣的重視并非局限于一病一證，而是貫穿《傷寒雜病論》始終。

2《傷寒雜病論》關于胃食管反流病的證型分析

中醫學認為，胃食管反流病屬于中醫“吐酸”“嘈雜”等范疇，以胃灼熱和反酸為主要臨床表現，可兼上腹痛、噯氣、胸骨后灼燒感等癥狀。《傷寒雜病論》中涉及脾胃病治療的條文眾多，其中不乏以止逆降沖立法的方劑，當今多用于臨床辨治各種原因所致的反酸、嘔吐、噯氣不除等胃氣上逆的癥狀[3]。根據治療胃食管反流病的特點，將其總結為以下8個類型：清熱降逆—橘皮竹茹湯，化痰降逆—旋覆代赭湯，溫中降逆—吳茱萸湯，養陰降逆—麥門冬湯，開郁降逆—半夏厚樸湯，平調寒熱降逆—半夏瀉心湯，溫陽降逆—桂枝加桂湯，補虛降逆—黃芪建中湯。

3經方治療胃食管反流病的臨床運用

3.1 從“噫氣不除、噦逆”用旋覆代赭湯與橘皮竹茹湯

旋覆代赭湯在《傷寒雜病論》中，以“心下痞硬，噫氣不除”為主癥。《四圣心源》“中氣旺則胃降而善納，脾升而善磨”，因勞倦失宜，飲食不節而虛其中焦，加之痰阻心下發為痞硬，該病中氣已傷氣虛痰阻，氣機逆亂遂發作為噫氣不除等。旋覆代赭湯以旋覆花治結氣脅下滿，消痰結；代赭石健脾，止胃反；生姜、半夏逐痰散水；再以人參、甘草、大棗益胃扶正。有形實邪得散，中焦虛損得補，用于中焦氣虛痰阻之證常能收效，臨床時可見患者噯氣頻作，甚則日夜不止，以胸腹滿悶為主，與本方所治主癥相合。劉亞婷等[4]研究表明，旋覆代赭湯可通過改善食管黏膜的炎癥反應，修復食管黏膜的損傷，從而起到治療胃食管反流病的作用。

橘皮竹茹湯出自《金匱要略》：“噦逆者，橘皮竹茹湯主之。”噦逆表明本方所治主證為胃氣上逆之證，根據本方組成深究其噦逆之病因，原方由橘皮竹茹、人參、生姜、甘草、大棗組成，本方以橘皮健脾理氣和胃，竹茹甘寒而降，清泄胃熱、兼清膽熱，此二者用量偏大，以和胃降逆；生姜、人參、甘草、大棗益胃扶正，全方清熱補中、和胃降逆，使胃氣充足、胃陽得生，無形邪熱自能清除。故本病病因為無形邪熱擾動氣機，中焦逆亂而生噦逆。兩方所治的胃氣上逆均以胃氣虛為本，前者為胃虛痰阻，后者為虛熱上擾，治療胃食管反流病時需加以明辨。

3.2 從“食谷欲嘔，干嘔吐涎沫”用吳茱萸湯

《類證治裁》：“凡上升之氣，自肝而出。”因肝體陰而用陽，肝木自有條達暢舒之性，其氣宜升。肝木條達，脾土方能運化，升清降濁，即《素問》中“土得木而達”的含義所在。臨證時，可見胃食管反流病患者以反酸胃灼熱、嘔吐清水、喜溫喜按為主要臨床表現，正與《傷寒雜病論》中吳茱萸湯所主之病癥同為肝胃虛寒，濁氣上犯之故。“食谷欲嘔”是胃不受納，胃氣虛寒之象。“干嘔、吐涎沫”為下焦濁陰之氣，上乘于胸中清陽之界，使得胸中清陽不得居于本位，沖動濁陰之氣所以干嘔、吐涎沫。吳茱萸湯由吳茱萸、人參、生姜、大棗組成，吳茱萸辛苦燥熱，味重下泄，治嘔為最，并可直入厥陰以散其寒；生姜重用至六兩以溫中化飲，降逆止嘔，與吳茱萸相配共逐肝胃之寒；人參、大棗健脾益氣。現代研究表明[5]，吳茱萸湯具有雙向調節平滑肌、促進胃潰瘍愈合等作用。胃食管反流病辨證屬于肝胃虛寒者，均可以本方治療。

3.3 從“大逆上氣，咽喉不利”用麥門冬湯

《溫病條辨》言：“胃陰復而氣降得食。”指出胃氣上逆亦可見于胃陰不足，當養胃陰以降胃氣。臨證時，常有患者因飲酒無度、過食辛溫、起居不節耗竭胃陰，導致陰虛氣逆，表現為咽干口渴、呃逆、納差、舌紅少苔等。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》：“大逆上氣，咽喉不利，止逆下氣者，麥門冬湯主之。”麥門冬湯主治胃中津液虧虛，虛火上炎之證，與上述癥狀有諸多相似。“大逆上氣，咽喉不利”即胃陰不足，陰不制陽，胃內容物隨氣上沖，沖于咽喉則表現為咽干咽痛。麥門冬稟少陰水精之氣上通陽明，滋養胃中陰津以潤澤心肺；半夏通津散結，降逆下氣；粳米與參草棗四味共補脾土，調和中焦。有報道指出[6]，運用麥門冬湯治療可幫助將臨床癥狀與胃黏膜病理積分降低，使胃液pH值與血清指標得到改善。

3.4 從“咽中如有炙臠”運用半夏厚樸湯

反流性咽喉炎為胃食管反流病的食管外癥狀，表現為咽部異物感、反復咳嗽、清嗓等。臨床可見部分患者因胃內容物向上反流作用于咽部，反復刺激而出現反流性咽喉炎的癥狀表現，即中醫所說的“梅核氣”。半夏厚樸湯見于《金匱要略·婦人雜病脈證并治》，本方證因痰氣交阻所致，痰結宜辛散，氣阻宜行氣，半夏厚樸湯中用半夏、生姜之辛以化痰散結，厚樸之苦以降逆下氣，茯苓佐半夏，以增強化痰利飲之功，紫蘇葉行氣宣郁，氣行則痰涎自除。凝痰結氣阻塞于咽部，可用本方以化痰降逆，理氣開郁。研究發現，運用半夏厚樸湯加減輔助治療反流性咽喉炎可以有效減少該病的復發[7]。另外，本方對胃排空有促進作用，可有效改善炎癥反應，減少反流[8]。

3.5 從“嘔而腸鳴，心下痞”用半夏瀉心湯

《脾胃論》“脾為死陰，受胃陽之氣”，說明脾與胃相表里，二者同居中焦，一陰一陽，然脾為太陰濕土，脾病多易感受濕邪從陰化寒，胃為陽明燥金，胃病則易于從陽化熱。若因飲食寒熱不潔損傷脾胃，發為寒熱錯雜之證，則常表現為心下脹滿、胃中嘈雜、腸鳴下利等癥。半夏瀉心湯見于《傷寒論》第一百四十九條并于《金匱要略》中加以補充，以“嘔而腸鳴，心下痞”為主證，中氣已虛又感寒熱，而成痞，中氣既痞氣失升降，陽獨上逆而嘔，陰獨下行而腸鳴。該方臨床常用于膽汁反流性胃炎、功能性消化不良、胃輕癱、消化性潰瘍等多種消化系統疾病。本方由半夏、黃芩、干姜、黃連、人參、甘草、大棗組成，方中以半夏、干姜之辛熱攻痞降逆，黃芩、黃連之苦寒以清熱和胃，辛苦合用能開能降，以復中焦升降之職，中氣受傷自當補中健脾以助其運化之功，故以人參、甘草、大棗甘溫調補。半夏瀉心湯可改善胃腸功能，調控胃腸運動與其和胃消痞的作用相符，通過調節基本電節律，參與慢波的傳導和胃腸神經信息傳遞過程，調控胃腸蠕動，使胃腸動力得以恢復。此外，本方對胃病的作用機制還體現在殺菌抗炎、調節胃腸激素、免疫平衡等方面[9]。

3.6 從“氣從少腹上沖心”用桂枝加桂湯

桂枝加桂湯在《傷寒論》第一百一十七條：“燒針令其汗……氣從少腹上沖心者，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯，更加桂二兩也。”《素問·靈蘭秘典論》：“心者，君主之官也……主明則下安。”本證因在外之寒邪直傷心之陽，心陽一傷下焦陰寒之氣則上乘陽位，其氣上沖發為奔豚。臨證中，可見患者除胃食管反流病的典型癥狀外，還可伴有心悸盜汗、胸悶氣短等心陽不足的表現。桂枝加桂湯即于桂枝湯中加桂枝10 g，全方桂枝重用至25 g作用有三：一為辛散在外之寒邪；二為益火之陽，振奮心陽以制陰邪上攻；三為甘溫補脾，脾得健運以助心陽生發。白芍味酸以斂心陽，炙甘草、生姜、大棗顧護脾胃以防傷正。本方溫陽降逆，對胃食管反流病中因陽虛受寒、陰邪上攻所致病癥的治療具有指導意義。

3.7 從“虛勞里急，諸不足”用黃芪建中湯

李東垣認為，“損傷脾胃，真氣下溜……久升而不降亦病焉”。脾胃之氣盛則升清降濁運行如常，若因飲食傷胃、情志不暢、素體脾虛等因素損傷中焦，則脾氣虛導致其升清的生理功能減退，清竅失養而神疲乏力，胃氣虛不得行其srvH3CdG0kZ9EfaOGPcs5Xlkn/4pciFzsyEkXVZLwHI=通降之職，使胃中濁陰之氣上犯，胃氣上逆而呃逆吞酸。黃芪建中湯出自《金匱要略·血痹虛勞病脈并治》，“虛勞里急，諸不足，黃芪建中湯主之”。本方主證“虛勞里急”指虛勞內損，腹里拘急即病位在中焦，“諸不足”為氣血陰陽俱不足，故當用黃芪建中湯益氣補中。桂枝、膠飴味甘性溫以溫中健脾，芍藥酸收緩解腹中拘急，炙甘草與桂枝、白芍合用意在辛甘化陽、酸甘化陰以補中焦之虛，黃芪補氣最能充虛塞空，生姜、大棗調和營衛，全方共奏益氣溫中、和胃降逆之功。黃芪建中湯對胃食管反流病的治療同樣具有積極作用，如修復食管黏膜、促進胃腸蠕動、提高患者食管功能等[10]。

4結語

經方廣泛運用于脾胃病的臨床治療，通過研讀《傷寒雜病論》中有關“胃氣上逆”證的論述，分析該證的病因病機，并對其方藥進行探究，對胃食管反流病臨床治療具有指導意義。《傷寒論》中，六經辨證可補充臟腑辨證、氣血津液辨證中的不足，探究學習經方的辨證思路與方法可以拓寬臨床視野，有助于臨床精準辨證，從而提高療效。

參考文獻

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