超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者臨床救治中的應(yīng)用效果

【關(guān)鍵詞】超聲引導(dǎo)；液體復(fù)蘇；膿毒性休克；死亡率

膿毒性休克是重癥監(jiān)護(hù)室常見(jiàn)疾病，患者常伴有全身性感染，這種感染導(dǎo)致機(jī)體的炎癥反應(yīng)加劇，最終可能引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，嚴(yán)重威脅患者的生命安全。膿毒性休克的高死亡率和較差的預(yù)后使其成為醫(yī)療領(lǐng)域關(guān)注的重點(diǎn)。在膿毒性休克的發(fā)展過(guò)程中，全身炎癥反應(yīng)不僅導(dǎo)致血管內(nèi)皮受損，還使血管通透性增高、血管舒張，進(jìn)一步減少有效循環(huán)血量，使組織器官處于低灌注狀態(tài)，加劇組織缺氧和器官功能損傷，形成惡性循環(huán)[1]。液體復(fù)蘇是治療膿毒性休克的重要手段之一，通過(guò)輸注生理鹽水、膠體溶液等可以迅速恢復(fù)或維持患者的有效循環(huán)血容量，從而改善血流動(dòng)力學(xué)和組織灌注。早期液體復(fù)蘇治療具有重要的現(xiàn)實(shí)意義，是降低患者死亡率的重要措施[2]。由于目前液體復(fù)蘇缺乏統(tǒng)一的治療方案，對(duì)于液體復(fù)蘇量仍存在爭(zhēng)議[3]。常規(guī)液體復(fù)蘇治療主要是根據(jù)患者的中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓和尿量等參數(shù)調(diào)整液體輸注量[4]。但部分患者的復(fù)蘇成功率較低，易出現(xiàn)較多并發(fā)癥，導(dǎo)致病情加重，不利于早期恢復(fù)。超聲引導(dǎo)在重癥患者液體復(fù)蘇中表現(xiàn)出較好的應(yīng)用效果，在了解患者的心肺功能、循環(huán)容量變化后，液體復(fù)蘇治療更科學(xué)，降低患者的死亡率，促進(jìn)患者早期康復(fù)[5]。基于此，本研究分析超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇在膿毒性休克患者臨床救治中的應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2022年1月至2023年12月玉林市第一人民醫(yī)院收治的100例膿毒性休克患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)液體復(fù)蘇方案的不同分為對(duì)照組和觀察組，各50例。對(duì)照組患者中男性29例，女性21例；年齡27～88歲；平均年齡（58.65±8.43）歲；體質(zhì)量44～87kg，平均體質(zhì)量（62.84±5.27）kg。觀察組患者中男性30例，女性20例；年齡28～86歲，平均年齡（57.82±8.66）歲；體質(zhì)量48～86kg，平均體質(zhì)量（62.53±5.47）kg。本研究經(jīng)玉林市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合膿毒性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；⑵ICU住院時(shí)間≥72h。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并精神疾病、認(rèn)知障礙患者；⑵合并心力衰竭、心源性休克、無(wú)法進(jìn)行超聲檢查的患者。

1.2治療方法兩組患者均采取積極的對(duì)癥支持措施，包括積極治療原發(fā)疾病、實(shí)驗(yàn)室培養(yǎng)及高敏藥物治療、序貫營(yíng)養(yǎng)支持等。對(duì)照組患者接受常規(guī)液體復(fù)蘇治療。根據(jù)中心靜脈壓、平均動(dòng)脈壓、中心靜脈血氧飽和度和尿量等指標(biāo)進(jìn)行液體復(fù)蘇治療，維持中心靜脈壓在8～12mmHg（1mmHg=0.133kPa）、平均動(dòng)脈壓≥65mmHg、中心靜脈血氧飽和度≥70.0%、尿量≥0.5mL/（kg·h）。觀察組患者接受超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇方案，使用彩色多普勒超聲系統(tǒng)（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，粵械注準(zhǔn)20162230988，型號(hào)：M8），將探頭放置于心尖部，進(jìn)行心尖四腔檢查，記錄相關(guān)參數(shù)；然后將探頭放置于劍突下，觀察下腔靜脈直徑、下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)，當(dāng)下腔靜脈直徑<1.0cm時(shí)，提示容量不足；當(dāng)下腔靜脈直徑≥2.0cm時(shí)，提示容量過(guò)負(fù)荷，可給予利尿劑干預(yù)；當(dāng)下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)≥18%時(shí)，提示容量反應(yīng)性，可采取體液復(fù)蘇；當(dāng)下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)<18%時(shí)，采取限制性補(bǔ)液；然后進(jìn)行肺部超聲檢查，將探頭放置于胸壁、肋骨、脊柱兩側(cè)進(jìn)行超聲檢查，觀察肺部超聲參數(shù)。當(dāng)下腔靜脈直徑<1.0cm或<1.5cm，下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)≥18%或左心室高動(dòng)力，可進(jìn)行液體復(fù)蘇；當(dāng)左心室射血分?jǐn)?shù)<55%時(shí)，口服酒石酸美托洛爾片（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025392，規(guī)格：0.1g/片），0.25～0.5g/次，2～3次/d，治療2～3月；補(bǔ)液后平均動(dòng)脈壓<65mmHg時(shí)，使用重酒石酸去甲腎上腺素注射液[遠(yuǎn)大醫(yī)藥（中國(guó)）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H42021301，規(guī)格：1mL∶2mg]，0.3～1mg/次，2～4次/d，治療5～10d；若肺部超聲顯示肺部彌漫性B線，且下腔靜脈直徑≥2.0cm，下腔靜脈擴(kuò)張指數(shù)<18%時(shí)，需要調(diào)整輸液量與輸液速度，適當(dāng)給予利尿劑干預(yù)。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組患者預(yù)后指標(biāo)。包括24h復(fù)蘇成功率、機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間（轉(zhuǎn)出ICU標(biāo)準(zhǔn)：生命體征平穩(wěn)，原發(fā)病得到糾正或好轉(zhuǎn)）、總住院時(shí)間（出院標(biāo)準(zhǔn)：體溫、心率、呼吸頻率、白細(xì)胞計(jì)數(shù)等指標(biāo)處于正常范圍內(nèi)穩(wěn)定，炎癥反應(yīng)得到控制；感染灶得到有效控制，病灶明顯減少或消失；肺功能、腎功能、肝功能、心血管功能恢復(fù)正常；無(wú)發(fā)熱、寒顫、乏力和惡心等癥狀）、死亡率等指標(biāo)。⑵比較兩組患者液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)。包括復(fù)蘇液體量、24h尿量和乳酸清除率[乳酸清除率=（初始乳酸濃度-24h后乳酸濃度）/初始乳酸濃度×100%。抽取患者靜脈血4mL，隨后以3000r/min的轉(zhuǎn)速離心15min（半徑10cm），取血清置于-20℃的低溫環(huán)境中進(jìn)行保存，采用全自動(dòng)血?dú)夥治鰞x（InstrumentationLaboratoryCompany，國(guó)械注進(jìn)20192220141，型號(hào)：GEMPremier5000）檢測(cè)乳酸水平]。⑶比較兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓。于治療前后采用監(jiān)護(hù)儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20173071503，型號(hào)：uMEC7）檢測(cè)患者心率和平均動(dòng)脈壓。⑷比較兩組患者心功能指標(biāo)。于治療前后采用彩色多普勒超聲系統(tǒng)檢測(cè)患者左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x）表示，采用t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者預(yù)后指標(biāo)比較觀察組患者24h復(fù)蘇成功率高于對(duì)照組，死亡率低于對(duì)照組，機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者液體復(fù)蘇相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者復(fù)蘇液體量、24h尿量均少于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓水平比較治療前，兩組患者心率、平均動(dòng)脈壓比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者治療后心率較治療前降低、平均動(dòng)脈壓均較治療前升高，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者心功能指標(biāo)水平比較治療前，兩組患者左心室射血分?jǐn)?shù)、左心室舒張末期內(nèi)徑比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05）；兩組患者治療后左心室射血分?jǐn)?shù)均高于治療前，左心室舒張末期內(nèi)徑均低于治療前，且觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

膿毒性休克是由于炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)導(dǎo)致炎癥細(xì)胞因子大量釋放，從而引起血管內(nèi)皮細(xì)胞受損和多器官功能衰竭[7]。積極進(jìn)行液體復(fù)蘇治療有利于改善患者的預(yù)后情況，但是目前臨床對(duì)于液體復(fù)蘇量尚未制訂統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)蘇不足或復(fù)蘇過(guò)度均會(huì)影響患者的預(yù)后[8]。因此，需要合理控制輸注液體量，改善患者的預(yù)后情況。

超聲引導(dǎo)下的液體復(fù)蘇能夠?qū)崿F(xiàn)對(duì)患者病情的動(dòng)態(tài)評(píng)估，根據(jù)患者的實(shí)時(shí)生理狀態(tài)調(diào)整治療方案，避免過(guò)度或不足的液體復(fù)蘇。與CT、MRI檢查比較，超聲安全、無(wú)創(chuàng)且操作簡(jiǎn)單，無(wú)需搬動(dòng)患者，可重復(fù)性好，在危重癥患者液體復(fù)蘇治療中具有較好的應(yīng)用效果[9]。本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組患者預(yù)后指標(biāo)均較對(duì)照組更好，提示心臟超聲可改善患者的預(yù)后情況。分析原因?yàn)?，超聲可以有效評(píng)估患者的心肺功能，根據(jù)心排血量、組織灌注情況，合理調(diào)整液體復(fù)蘇量；對(duì)于有容量反應(yīng)的患者，采取積極的液體復(fù)蘇治療。雖然容量負(fù)荷試驗(yàn)是評(píng)估容量反應(yīng)性的常用方法，但需要輸注一定量的液體來(lái)觀察患者的反應(yīng)，這不僅可能增加患者的液體負(fù)荷，還容易增加心血管不良事件發(fā)生率[10]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者復(fù)蘇液體量、24h尿量均低于對(duì)照組，乳酸清除率高于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)可提升液體復(fù)蘇效果，提高乳酸清除率。分析原因?yàn)?，超聲可以?zhǔn)確評(píng)估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性，通過(guò)監(jiān)測(cè)下腔靜脈等血管管徑及其隨呼吸運(yùn)動(dòng)的變異率，能夠提供反映患者容量狀態(tài)的信息，從而指導(dǎo)液體復(fù)蘇的決策。這種評(píng)估方法具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、可重復(fù)的優(yōu)點(diǎn)，有利于臨床更精確地判斷患者的液體需求。

ICU患者由于病情危重、基礎(chǔ)疾病多、心肺功能差，在液體復(fù)蘇過(guò)程中，血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定，需要借助有效的檢查方法評(píng)估患者的病情狀況，從而合理調(diào)整治療參數(shù)，確?；颊吲R床救治效果[11]。超聲檢查可在較短時(shí)間內(nèi)對(duì)患者的心肺功能進(jìn)行有效評(píng)估，從而適當(dāng)調(diào)整藥物使用劑量，及時(shí)預(yù)測(cè)液體復(fù)蘇可能發(fā)生的并發(fā)癥，尤其是各種危重患者，及時(shí)進(jìn)行床旁超聲檢查，具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后心率較治療前降低、平均動(dòng)脈壓均較治療前升高，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照組，這提示超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇可以穩(wěn)定患者的血流動(dòng)力學(xué)，減少循環(huán)灌注不足引起的各種癥狀。通過(guò)超聲實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)液體的輸注過(guò)程和患者的反應(yīng)，臨床可以及時(shí)調(diào)整液體的種類、速度和用量[12]。這有利于維持患者血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，減少液體復(fù)蘇相關(guān)的并發(fā)癥，如肺水腫、心功能不全等。

對(duì)于膿毒性休克患者，治療期間超聲主要評(píng)估指標(biāo)包括心房大小、心室大小以及收縮和舒張功能、有無(wú)心包積液發(fā)生、心臟瓣膜運(yùn)動(dòng)節(jié)律性、各室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)有無(wú)異常、下腔靜脈直徑有無(wú)改變和有無(wú)肺水腫發(fā)生等[13]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后左心室射血分?jǐn)?shù)均高于治療前，左心室舒張末期內(nèi)徑均低于治療前，且觀察組改善均優(yōu)于對(duì)照組，提示超聲引導(dǎo)液體復(fù)蘇可以保護(hù)患者的心功能，有利于改善患者的預(yù)后情況。超聲可以觀察心臟功能、肺部情況和血管分布等，為臨床提供更全面的患者信息。超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇可提高乳酸清除率，縮短機(jī)械通氣時(shí)間，減少液體總攝入量，有利于制訂更合理的治療方案。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下液體復(fù)蘇有利于提高膿毒性休克患者液體復(fù)蘇臨床救治效果，合理控制液體輸注量，值得臨床應(yīng)用。