早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防老年重癥腦梗死患者應(yīng)激性潰瘍出血的價(jià)值

【關(guān)鍵詞】重癥腦梗死；應(yīng)激性潰瘍出血；早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持；老年；預(yù)后

腦梗死是因腦組織缺血、缺氧導(dǎo)致的局部腦組織壞死性腦血管病，老年重癥腦梗死患者因全身機(jī)體功能減退，且多合并腦水腫、顱腦損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，致殘率和致死率較高[1]。重癥腦梗死的嚴(yán)重病理狀態(tài)涉及大腦動(dòng)脈的急性閉塞，導(dǎo)致相應(yīng)供血區(qū)域發(fā)生廣泛的腦組織缺血、缺氧性壞死。應(yīng)激性潰瘍是重癥腦梗死的并發(fā)癥，以黑便出血為主要臨床表現(xiàn)，不僅會(huì)增加病死率，還會(huì)影響患者遠(yuǎn)期預(yù)后[2]。因此，防控應(yīng)激性潰瘍出血對(duì)改善老年重癥腦梗死患者的療效和預(yù)后具有重要意義。早期營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高患者的免疫功能，不僅可促進(jìn)患者康復(fù)，還有利于降低并發(fā)癥發(fā)生率，但對(duì)于老年重癥腦梗死患者應(yīng)當(dāng)選擇何種營(yíng)養(yǎng)支持方式尚無(wú)定論[3]。基于此，本研究分析不同營(yíng)養(yǎng)支持預(yù)防老年重癥腦梗死患者應(yīng)激性潰瘍出血的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2020年5月至2023年5月慶陽(yáng)市人民醫(yī)院收治的80例老年重癥腦梗死患者進(jìn)行回顧性分析，根據(jù)治療方法不同分為對(duì)照組和觀察組，各40例。對(duì)照組患者中男性21例，女性19例；年齡64～78歲，平均年齡（69.37±3.35）歲；BMI18～25kg/m2，平均BMI（20.79±2.01）kg/m2；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHEⅡ）評(píng)分[4]10～23分，平均APACHEⅡ評(píng)分（17.11±3.46）分；格拉斯哥昏迷評(píng)分（GCS）[5]評(píng)分7～12分，平均GCS評(píng)分（10.12±1.68）分；合并癥：高血壓25例，糖尿病24例，心房顫動(dòng)20例。觀察組患者中男性23例，女性17例；年齡62～77歲，平均年齡（68.95±3.02）歲；BMI18～26kg/m2，平均BMI（20.06±1.79）kg/m2；APACHEⅡ評(píng)分11～22分，平均APACHEⅡ評(píng)分（16.54±3.17）分；GCS評(píng)分8～12分，平均GCS評(píng)分（10.69±1.23）分；合并癥：高血壓26例，糖尿病23例，心房顫動(dòng)19例。兩組患者一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經(jīng)慶陽(yáng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：⑴符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]中重癥腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)MRI證實(shí)為新發(fā)梗死；⑵GCS評(píng)分≤12分。排除標(biāo)準(zhǔn)：⑴合并代謝綜合征、免疫缺陷者；⑵合并肝、腎功能嚴(yán)重障礙者；⑶合并惡性腫瘤者；⑷合并嚴(yán)重潰瘍性結(jié)腸炎或有腸穿孔史者。

1.2治療方法兩組患者均給予常規(guī)對(duì)癥處理，患者雙下肢抬高10°～15°，絕對(duì)臥床，及時(shí)吸痰，保持呼吸道暢通，防止胃液逆流，做好皮膚和口腔管理。嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者意識(shí)、心率、瞳孔和血壓等體征，及時(shí)采取對(duì)癥處理措施，防止面色蒼白、躁動(dòng)和冷汗等病情進(jìn)展表現(xiàn)，監(jiān)測(cè)胃液pH值。取40mg注射用奧美拉唑鈉（湖南科倫制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20056142，規(guī)格：40mg/瓶）與100mL生理鹽水混勻后靜脈滴注，30min內(nèi)滴完，1次/d，胃管注入硫糖鋁混懸凝膠（昆明積大制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20080322，規(guī)格：5mL∶1g），2g/次、3次/d，使胃液pH值>4.0。控制血糖、血壓水平，空腹血糖（FBG）為8～11.1mmol/L時(shí)，泵入胰島素注射液（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥集團(tuán)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10890001，規(guī)格：10mL∶400U），0.05U/（kg·h）；當(dāng)FBG>11.1mmol/L時(shí)，胰島素泵入劑量增加至0.05～0.1U/（kg·h）。血糖控制目標(biāo)：4.6mmol/L20mmHg則立即采用甘露醇注射液（華潤(rùn)雙鶴藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H11020861，規(guī)格：50g∶250mL）脫水，以1.5g/kg劑量用藥。對(duì)照組患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予腸外營(yíng)養(yǎng)支持，經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺中心靜脈置管輸注250mL葡萄糖、250mL氯化鈉、1.0g/kg復(fù)方氨基酸注射液（18AA）（辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054765，規(guī)格：500mL∶25g）、2mL復(fù)方維生素注射液（4）（湖北津藥藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20063339，規(guī)格：2mL/瓶）、0.5g/kg中/長(zhǎng)鏈脂肪乳注射液（C8～24）（四川國(guó)瑞藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20123289，規(guī)格：500mL∶25g）等，持續(xù)5～7d，待患者胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)，送檢胃液隱血、便隱血，確認(rèn)無(wú)消化道出血后，再逐漸過(guò)渡至腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，每天所需能量按126kJ/kg計(jì)算。觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，營(yíng)養(yǎng)液為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)混懸液（TPF）[紐迪希亞制藥（無(wú)錫）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20030012，規(guī)格：0.75kcal/mL]，經(jīng)鼻胃管持續(xù)泵入營(yíng)養(yǎng)液。第1天以45～70mL/h的速率泵入營(yíng)養(yǎng)液500mL；經(jīng)觀察如無(wú)異常，第2天開(kāi)始以100～125mL/h的速度泵入營(yíng)養(yǎng)液1500～2000mL，每天所需能量計(jì)算方式與對(duì)照組一致，兩組患者均治療14d。

1.3觀察指標(biāo)⑴比較兩組患者臨床療效。在治療2周后評(píng)估療效[7]，臨床治愈：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）評(píng)分[8]降低≥90%，無(wú)殘障；顯效：46%≤NIHSS評(píng)分降低<90%；有效：18%≤NIHSS評(píng)分降低<46%；無(wú)效：NIHSS評(píng)分降低<18%。總有效率=臨床治愈率+顯效率+有效率。⑵比較兩組患者應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生情況。采用Rockall危險(xiǎn)性積分[9]評(píng)定應(yīng)激性潰瘍出血的嚴(yán)重程度，0～2分為低危，3～4分為中危，5分及以上為高危。⑶比較兩組患者胃液pH值。通過(guò)鼻腔向患者食管內(nèi)置入細(xì)導(dǎo)管，導(dǎo)管底端是一個(gè)用于檢測(cè)食管內(nèi)實(shí)時(shí)pH值的探針，導(dǎo)管另一側(cè)是pH值動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)儀（合肥凱利光電科技有限公司，皖械注準(zhǔn)20192070190，型號(hào)：PDY-L），檢測(cè)患者入院時(shí)及治療1、2、3d胃液pH值。⑷比較兩組患者預(yù)后情況。隨訪6個(gè)月，采用格拉斯哥預(yù)后評(píng)分量表（GOS）[10]評(píng)估患者預(yù)后情況，包括恢復(fù)良好（身體功能恢復(fù)良好，基本生活自理）、重度殘障（可獨(dú)立完成刷牙、洗臉等動(dòng)作）、嚴(yán)重殘障（生活無(wú)法自理，完全依賴于他人照料）、植物生存（有眼部、睡眠周期活動(dòng)）和死亡。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料以（x）表示，多時(shí)間點(diǎn)結(jié)果比較采用重復(fù)測(cè)量方差分析，其兩兩比較行LSD-t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，兩兩比較行χ2或連續(xù)性校正χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較行秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者治療效果比較兩組患者整體療效和總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），見(jiàn)表1。

2.2兩組患者應(yīng)激性潰瘍出血情況比較觀察組患者應(yīng)激性潰瘍出血占比低于對(duì)照組，出血嚴(yán)重程度輕于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3兩組患者胃液pH值水平比較兩組患者胃液pH值具有時(shí)間、組間、交互效應(yīng)差異；治療1、2、3d，兩組患者胃液pH值水平呈升高趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表3。

2.4兩組患者預(yù)后情況比較觀察組患者整體預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

重癥腦梗死導(dǎo)致應(yīng)激性潰瘍的機(jī)制較多，主要涉及胃腸黏膜損傷和胃酸分泌增多。腦梗死發(fā)生后，下丘腦前區(qū)內(nèi)側(cè)副交感神經(jīng)皮質(zhì)下中樞、腦干皮質(zhì)束及延髓迷走神經(jīng)背核間的纖維聯(lián)系被破壞，O4UEXHh4qcbgkabr4iQNxQ==導(dǎo)致迷走神經(jīng)過(guò)度興奮，進(jìn)而通過(guò)神經(jīng)調(diào)節(jié)作用收縮胃腸道血管，使胃腸道黏膜處于缺血低灌注狀態(tài)[11]。因此，及早干預(yù)并降低應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)對(duì)改善患者預(yù)后極為重要。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者整體療效和總有效率比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組患者出血發(fā)生率、出血嚴(yán)重程度均低于對(duì)照組，提示早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于降低應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)、降低出血嚴(yán)重程度。腦梗死使兒茶酚胺、糖皮質(zhì)激素及腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等細(xì)胞因子分泌異常，誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，使乳酸分泌增加，進(jìn)一步加重胃黏膜損傷，增加出血風(fēng)險(xiǎn)[12]。給予患者合理的早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于促進(jìn)胃腸激素分泌，刺激黏膜細(xì)胞的更新和胃腸黏膜生長(zhǎng)，保護(hù)腸道正常結(jié)構(gòu)和維持腸道生態(tài)平衡，另外，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持具有中和胃酸的作用，能夠維持胃內(nèi)正常pH值，保護(hù)胃黏膜，降低應(yīng)激性潰瘍出血的風(fēng)險(xiǎn)，如果采用完全腸外營(yíng)養(yǎng)或延遲腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可能引起腸道菌群失調(diào)、腸道菌群移位、腸黏膜萎縮等，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)，應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)較高[13]。

本研究結(jié)果顯示，治療1、2、3d，兩組胃液pH值水平呈升高趨勢(shì)，且觀察組均高于對(duì)照組，提示觀察組方案更有效改善胃液pH值。胃液pH值與應(yīng)激性潰瘍出血密切相關(guān)，pH值維持在4～6能顯著降低潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于改善胃腸道血流，增加黏膜血供，促進(jìn)胃黏膜表面碳酸氫鹽-黏液保護(hù)層的形成，減少黏膜損傷，改善pH值[14]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者整體預(yù)后情況優(yōu)于對(duì)照組，提示腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可改善患者預(yù)后。主要原因在于通過(guò)早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持進(jìn)行干預(yù)，降低了應(yīng)激性潰瘍出血發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)機(jī)體功能康復(fù)，有利于抑制嚴(yán)重應(yīng)激條件下的組織分解代謝水平，對(duì)臟器結(jié)構(gòu)和機(jī)體免疫功能具有保護(hù)作用，促進(jìn)患者恢復(fù)，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

綜上所述，早期腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持有利于降低老年重癥腦梗死患者應(yīng)激性潰瘍出血風(fēng)險(xiǎn)，減輕出血程度，具有較高應(yīng)用價(jià)值。