膿毒癥合并急性呼吸窘迫綜合征患者預后不良的危險因素研究

【關鍵詞】膿毒癥；急性呼吸窘迫綜合征；預后不良；獨立危險因素

膿毒癥是引起急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）的常見病因，而ARDS可增加膿毒癥患者的病死率[1]。臨床研究顯示，膿毒癥引起ARDS的機制與氧化應激、免疫受損、肺間質纖維化和炎癥反應等有關，雖然臨床已對其病理、生理學和分子機制有一定了解，但膿毒癥合并ARDS患者的死亡率并未得到有效控制[2]。基于此，本研究分析影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的危險因素，以期為臨床提供參考，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析2019年4月至2024年4月府谷縣人民醫院收治的100例膿毒癥合并ARDS患者的臨床資料，根據28d預后情況分為預后良好組（70例）和預后不良組（30例）。預后良好組患者中男性41例，女性29例；年齡42～75歲，平均年齡（53.76±4.51）歲；BMI18.5～28kg/m2，平均BMI（23.52±2.16）kg/m2；感染部位：肺部30例，腹腔16例，泌尿系統15例，其他9例。預后不良組患者中男性21例，女性9例；年齡41～77歲，平均年齡（54.57±4.76）歲；BMI18～27kg/m2，平均BMI（23.84±2.37）kg/m2；感染部位：肺部12例，腹腔8例，泌尿系統5例，其他5例。兩組患者一般資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），組間具有可比性。本研究經府谷縣人民醫院醫學倫理委員會批準。納入標準：⑴符合膿毒癥的診斷標準[3]；⑵符合ARDS的診斷標準[4]；⑶年齡≥18歲；⑷入組前未進行對癥治療者。排除標準：⑴入院24h內死亡者；⑵妊娠期、哺乳期婦女；⑶合并血液、免疫系統疾病者；⑷合并急性或慢性炎癥反應性疾病者；⑸有肺部疾病史者；⑹血流動力學嚴重不穩定者；⑺伴嚴重心功能不全者。

1.2研究方法收集所有患者臨床資料，包括急性心血管功能障礙、膿毒癥類型等。所有患者均留置雙腔中心靜脈導管，置入連續心排量監測管，連接監護儀（深圳邁瑞生物醫療電子股份有限公司，國械注準20173070926，型號：BeneVisionN15），持續監測有創動脈壓，并測量中心靜脈壓、心臟指數、全心舒張末期容積指數、血管外肺水指數（EVLWI），連續測量3次，取平均值。采集兩組患者入組后晨起空腹靜脈血5mL，采用離心機以3000r/min的轉速離心10min（半徑為15cm），取上清液，以酶聯免疫吸附法檢測降鈣素原（PCT）、C反應蛋白、白細胞計數、血管生成素-2（Ang-2）、肺表面活性蛋白-A（SP-A）、內皮細胞特異性分子-1（ESM-1）水平；采用全自動生化分析儀（上海科華實驗系統有限公司，滬械注準20172220048，型號：卓越480）測定血肌酐、尿素氮、白蛋白水平。

1.3觀察指標⑴比較兩組患者的臨床資料。⑵分析影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的獨立危險因素。

1.4統計學分析采用SPSS22.0統計學軟件處理數據。計量資料以（x）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以[例（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗。多因素分析行非條件Logistic逐步回歸分析。以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者的臨床資料比較兩組患者血肌酐、尿素氮、白蛋白、2型糖尿病占比、高血壓占比、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病占比、ICU住院時間、C反應蛋白、白細胞計數、中心靜脈壓、心臟指數、全心舒張末期容積指數比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）；預后不良組患者急性心血管功能障礙占比、膿毒癥類型為膿毒性休克占比均高于預后良好組，PCT、EVLWI、Ang-2和ESM-1水平均高于預后良好組，SP-A水平低于預后良好組，差異均有統計學意義（均P<0.05），見表1。

2.2影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的多因素Logistic分析將可能影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的因素納入多因素Logistic回歸分析，以膿毒癥合并ARDS患者預后不良為因變量（是=1，否=0），以急性心血管功能障礙（是=1，否=0）、膿毒癥類型（膿毒性休克=1，膿毒癥、嚴重膿毒癥=0）、PCT（原值帶入）、EVLWI（原值帶入）、Ang-2（原值帶入）、SP-A（原值帶入）、ESM-1（原值帶入）為自變量，多因素Logistic回歸分析結果顯示，急性心血管功能障礙、膿毒癥類型為膿毒性休克、PCT升高、EVLWI升高、Ang-2升高、ESM-1升高、SP-A降低均是影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的獨立危險因素（均P<0.05），見表2。

3討論

膿毒癥屬于急危重癥，ARDS是導致膿毒癥患者死亡率升高的重要因素，早期準確預測患者預后情況，積極給予針對性治療，對降低患者死亡率有重要意義。目前，臨床常根據臨床癥狀、序貫器官衰竭評分量表（SOFA）評分等對膿毒癥合并ARDS患者的預后進行評估，但主觀性較強且評估難度大[5]。目前尚缺乏預測此類患者預后的可靠指標，故本研究旨在尋找潛在預測預后的指標。

本研究結果顯示，預后不良組患者急性心血管功能障礙占比、膿毒癥類型為膿毒性休克占比均高于預后良好組，PCT、EVLWI、Ang-2和ESM-1水平均高于預后良好組，SP-A水平低于預后良好組；多因素Logistic回歸分析結果顯示，急性心血管功能障礙、膿毒癥類型為膿毒性休克、PCT升高、EVLWI升高、Ang-2升高、ESM-1升高，SP-A降低均是影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的獨立危險因素。分析原因為，膿毒癥合并ARDS患者發生急性心血管功能障礙時會加重各器官缺氧，誘發多臟器功能障礙，并且還會誘發心源性肺水腫，加重病情，進而導致預后不良[6]。膿毒癥類型為膿毒性休克則提示患者的感染程度嚴重，肺組織損傷加重，進而導致患者預后較差[7]。PCT水平的異常升高表示ARDS患者的病情加重，感染程度增加，肺組織損傷加重，引起患者預后不良[8]。EVLWI與肺功能有關，肺功能損傷可加重病情，引起患者預后不良[9]。柏林定義中指出，ARDS嚴重程度與EVLWI和肺通透性指數有關[4]。韋樹旺等[10]研究顯示，EVLWI水平升高是膿毒癥合并ARDS患者死亡的獨立危險因素，與本研究結果相符。李昌盛等[9]的研究還發現，Ang-2水平升高是影響膿毒癥合并ARDS患者死亡的獨立危險因素。可能是因為含有炎癥介質的細胞入肺循環后，可損傷肺泡毛細血管，促進血管新生，毛細血管滲漏增強，致使Ang-2水平升高，同時也表明患者肺部急性損傷加重，進而影響其預后；ESM-1主要表達于肺內細胞，并與炎癥反應和內皮損傷有關，膿毒癥合并ARDS患者機體中ESM-1水平升高，反映肺損傷程度加重、炎癥反應和氧化應激加劇，對患者造成不利影響[11]；SP-A能夠增強巨噬細胞遷移能力，抑制活化炎癥細胞產生活性氧，加強肺防御力，減輕肺損傷，其水平降低則間接反映肺損傷加重，易引起患者預后不良。

綜上所述，急性心血管功能障礙、膿毒癥類型為膿毒性休克、PCT升高、EVLWI升高、Ang-2升高、ESM-1升高和SP-A降低均是影響膿毒癥合并ARDS患者預后不良的獨立危險因素，臨床治療時可加強對上述因子的監控，及時干預，減少預后不良的發生。