山西惠民保產品特點及發(fā)展分析

摘 要：山西惠民保產品已初具規(guī)模，在發(fā)展過程中，產品以其門檻低、保費少、保障全、責任廣等突出特點贏得認可。此外，惠民保的發(fā)展也存在免賠額設定較高、產品覆蓋率較低、投保時間有限等問題，在此基礎上，建議山西惠民保產品制定山西特色條款、加強與政府部門溝通、建立行業(yè)自律等。

關鍵詞：山西惠民保 特點 問題 建議

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）10-033-04

到2030年，全面建成以基本醫(yī)療保險為主體，醫(yī)療救助為托底，補充醫(yī)療保險、商業(yè)健康保險、慈善捐贈、醫(yī)療互助共同發(fā)展的醫(yī)療保障制度體系。我國要加快構建多層次醫(yī)療保障體系，商業(yè)健康保險要發(fā)揮更深層次的醫(yī)療保障作用。2022年12月，山西省醫(yī)療保障局和原中國保監(jiān)會山西監(jiān)管局聯(lián)合發(fā)布了《關于支持和規(guī)范城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險發(fā)展的通知》，開啟了山西省城市定制型業(yè)務發(fā)展的新篇章，提出了廣覆蓋、強銜接、低門檻、市場化和可持續(xù)的發(fā)展要求，同時還鼓勵商業(yè)保險公司采取共保體的方式共擔風險，設計出與基本醫(yī)療保險相銜接的定制醫(yī)療保險產品。

惠民保是在政府指導、市場運作邏輯下商業(yè)健康保險的一次產品創(chuàng)新和模式變革，是政府推進多層次醫(yī)療保障體系建設的一次重要嘗試。為進一步貫徹建立山西多層次醫(yī)療保障體系的政策目標，落實健康山西2030規(guī)劃綱要，全面緩解山西省群眾看病難、看病貴等就醫(yī)問題，2020年，山西首款惠民保產品——晉惠保誕生，這一產品彌補了山西惠民保產品的空缺。

2020年9月29日，人保財險山西省分公司發(fā)布了山西首款基本醫(yī)保的補充商業(yè)保險——晉惠保，該保險是專門為山西人民定制的普惠型補充醫(yī)療保險，通過普惠的價格、高額的保障、優(yōu)質的服務，體現其“惠民”屬性，參保后被保險人將享受到包括基本醫(yī)療保險范圍內的住院醫(yī)療費用保障和特定藥品醫(yī)療費用保障，該產品自2020年發(fā)布以來，已推廣4年。2022年10月，中國人壽山西省分公司聯(lián)合山西幾家保險公司組成共保體發(fā)布了晉康保，2023年發(fā)布晉康保第二季，延續(xù)第一季的惠民原則，從投保人群、特藥范圍等方面做了提升。

一、山西惠民保產品的特點

晉惠保和晉康保的發(fā)展，不僅在社會基本醫(yī)療保險與商業(yè)醫(yī)療保險間建立了紐帶，而且也進一步提高了山西民眾對保險的認識，增強其保險理念，有利于保險的推廣與發(fā)展。山西惠民保產品不僅具有大部分惠民保產品共有的普惠性特點，而且還有增值服務多、特藥涵蓋廣等新特點。具體如下：

（一）保費價格低，普惠原則強

與其他商業(yè)健康保險產品相比，山西惠民保產品在價格上有很大優(yōu)勢，真正做到親民、惠民。晉惠保一年保費不超100元，晉康保也僅有126元，兩個產品均以低價格、高杠桿和客戶服務的良好體驗獲得廣泛認可。

（二）投保門檻低，投保條件寬

山西惠民保產品投保條件較寬，僅部分既往癥屬于除外責任，投保人員沒有等待期，不受年齡、職業(yè)等條件限制，只要是山西省基本醫(yī)療保險（職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險）的參保人就可以投保。既往癥有腫瘤、肝腎疾病、心腦血管及糖脂代謝類疾病、肺部疾病、罕見病等。

此外，山西惠民保產品均考慮山西新市民群體的投保需求，2023版晉惠保及晉康保，都將在山西居住滿一年且有異地醫(yī)療保險的人員納入參保范圍，真正體現關愛新市民群體的理念。

（三）保險保額高，保障范圍廣

山西惠民保產品保障責任主要有基本醫(yī)療保險范圍內住院醫(yī)療保費保障、基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用保障、特定藥品醫(yī)療費用保障等，可基本滿足客戶醫(yī)療保障需求。如，2022版晉康保基本醫(yī)療保險范圍內住院醫(yī)療費用保障150萬元，基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用保障150萬元，醫(yī)保目錄內、外特定藥品醫(yī)療費用保障150萬元，見義勇為意外醫(yī)療費用保障20萬元。

（四）保障覆蓋多，特藥種類多

山西惠民保產品包含多種特藥，且取藥方便，可以基本滿足重疾患者的用藥需求。一是從覆蓋范圍看，山西惠民保產品特藥基本涵蓋常見癌癥，有效緩解客戶用藥壓力，如2023版晉惠保包含國內特藥、海外特藥和5中大灣區(qū)特藥，尊享版還包含3種CAR-T療法特定藥品;2022版晉康保產品，包含175種醫(yī)保目錄內特藥及25種醫(yī)保目錄外特藥。二是從購藥渠道看，山西惠民保產品涉及的特藥可以在國內指定藥店和海外特藥指定醫(yī)療機構進行購買，購買渠道很廣，客戶購藥方便。三是從理賠流程看，特藥理賠流程較為簡單，部分藥店可提供藥品直付和送藥上門服務，真正為客戶著想，縮短客戶購藥時間。

（五）投保操作易，填寫流程簡

山西惠民保產品投保流程比較簡便，不僅便于客戶參保，也便于產品的推廣。從投保方式看，線上、線下均可投保，一方面，客戶可以通過傳統(tǒng)方式出單，即在線下保險公司營業(yè)網點辦理惠民保產品;另一方面，保險公司充分運用現代傳媒方式，通過抖音、支付寶、微信等平臺進行宣傳，客戶可以通過上述途徑進行投保，有效保證投保的便捷性。

從投保操作看，投保山西惠民保產品時，不需要填寫健康問卷，僅需填報姓名、身份證號、手機號等信息即可投保，投保繳費一步到位，流程簡便、耗時較短，方便居民參保。

（六）惠民項目多，增值服務好

山西惠民保產品為客戶提供圖文問診、報告解讀、重疾專家門診等增值服務，滿足客戶尋醫(yī)問藥等需求。例如，2021版晉惠保產品，可以為客戶提供臨床試驗（患者招募）服務，為患者提供最新的臨床信息和重大疾病醫(yī)療咨詢服務，幫助重大慢性疾病的患者加入藥物研究組，提供免費用藥機會，提高患者的生活質量。2022版晉康保提供圖文問診+線上藥品商城（需提供白名單），為顧客提供與專家圖文交流的機會。

二、山西惠民保產品存在的問題

山西惠民保產品不僅補充了基本醫(yī)保范圍內報銷的不足，而且補充了基本醫(yī)保范圍外報銷，山西惠民保產品已成為山西構建多層次醫(yī)療保障體系的重要組成部分。山西惠民保產品充分滿足了山西人民群眾多樣化、個性化醫(yī)療保障需求，增進市民的獲得感、幸福感和安全感，經過四年的發(fā)展，山西惠民保產品以其低廉的價格和較高的保額贏得了山西廣大人民群眾的支持。

然而，山西惠民保產品在發(fā)展過程中，仍存在惠民保產品的共性問題，具體如下：

（一）免賠額設定較高——設定一定免賠額

與其他商業(yè)性健康保險產品相比，山西惠民保的免賠額相對較高，一般在1.5萬元至1.8萬元，即在整體醫(yī)療費用高時方可進行賠付。2022版晉康保基本醫(yī)療保險范圍內住院醫(yī)療費用和基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用免賠額均為1.8萬元，醫(yī)保目錄內特定藥品醫(yī)療費用免賠額為1.8萬元。

（二）賠付比例設定較低——除基本醫(yī)療保險范圍內住院外，均設有賠付比例

山西惠民保產品就基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療、醫(yī)保目錄內特定藥品、醫(yī)保目錄外特定藥品均設定了賠付比例，而 且，醫(yī)保外賠付比例低于醫(yī)保內賠付比例，而客戶往往更需要醫(yī)保外的費用報銷，因而醫(yī)保外較低的賠付比例往往無法達到客戶的需求。如2022版晉康保，基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用保障60%，客戶仍需要給付40%。山西惠民保設有給付比例，例如，2022版晉康保基本醫(yī)療保險范圍內住院醫(yī)療費用賠付比例80%，基本醫(yī)療保險范圍外住院醫(yī)療費用賠付比例60%。

（三）產品覆蓋率較低——山西群眾參保情況不理想

與商業(yè)健康險一樣，山西惠民保是自愿投保的保險產品，而產品的可持續(xù)發(fā)展是由參保人群的規(guī)模以及風險分散機制共同決定的。從目前山西惠民保的發(fā)展來看，山西群眾對惠民保產品了解不多、理解不深，未能充分認識其作為醫(yī)療保險補充保險的積極作用，因而，山西惠民保產品的覆蓋率并不理想。

（四）投保時間有限制——需在投保窗口期進行投保

與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險一致的是，山西惠民保產品保險期限為一年;與傳統(tǒng)商業(yè)健康保險不一致的是，山西惠民保產品不是隨時投保，而是有投保窗口期，只有在每年的窗口期才可以投保。因此，客戶需要在每年的投保窗口期投保，如果錯過窗口期就無法為來年購買保障。

（五）產品宣傳內容不足——山西群眾對產品了解程度有限

山西惠民保產品的宣傳廣度不夠，且宣傳內容僅限產品條款內容，未整理經典理賠案例，消費者不能直觀了解產品的賠付條件，導致客戶對于惠民保產品的認同感不高，不利于新客戶參保以及已參保人員續(xù)保。

三、山西惠民保產品的發(fā)展建議

（一）結合山西發(fā)展，制定特色條款

《城市定制保險征求意見稿》中強調，要“結合當地特點，科學確定價格”。由于山西惠民保是地方特色險種，因而，在制定條款及方案時，可以結合山西經濟發(fā)展水平、居民年齡結構、患病概率、醫(yī)療費用分布等實際情況，制定山西特色保險條款，同時，科學、合理地做好產品統(tǒng)籌規(guī)劃，確保產品更具山西特色，使山西惠民保產品真正實現惠民、利民的目的。

（二）深化政企合作，爭取政府支持

山西惠民保產品的持續(xù)發(fā)展，離不開政府的肯定、支持與推廣，保險公司可與政府加強聯(lián)系，爭取政府的政策支持和制度規(guī)范，將惠民保納入當地政府的民生項目，進一步加強惠民保產品的宣導力度，提高社會認知度，確保業(yè)務真正實現惠民。同時，在政府的支持下，山西惠民保產品可以在保險與民眾健康管理間搭建橋梁，為全民健康管理增添保險力量。

（三）依托科技力量，保證風險可控

由于惠民保產品可能存在逆向選擇的問題，因而，惠民保產品的可持續(xù)發(fā)展需要達到風險可控，應借助保險科技的力量，把大數據、人工智能等技術與惠民保產品設計、營銷、理賠等各個環(huán)節(jié)有效結合，同時，加強醫(yī)療監(jiān)管，進一步識別保險逆向選擇風險，以進一步促使保險公司降本增效，從而保證山西晉惠保產品可持續(xù)發(fā)展。

（四）拓展增值服務，提升健康管理

作為個人健康保險，山西惠民保產品需滿足客戶健康管理方面的需求，實現“保險+服務”的模式，因而，山西惠民保可以聯(lián)合相關公司提供類似健康教育、疾病預防、健體養(yǎng)生等健康咨詢服務。增加增值服務有很多好處，第一，有利于提高客戶健康管理能力，客戶通過增值服務可以更好地進行健康管理，提高身體素質;第二，有利于降低賠付率，對于保險公司來說，客戶健康的狀態(tài)可以降低疾病的發(fā)生，從而降低理賠的概率;第三，有利于加強產品宣傳，增值服務可以讓客戶體驗到保險非理賠方面的服務，讓客戶感受到保險公司發(fā)揮的積極作用，從而進一步宣傳山西晉惠保產品，讓惠民保得到可持續(xù)的發(fā)展。

（五）建立行業(yè)自律，實現規(guī)范經營

2020年至2021年，人保財險獨家承保山西惠民保產品，自2022年來，山西惠民保產品出現多家保險公司共保的情況，為實現山西惠民保產品的可持續(xù)發(fā)展，各共保體需要就產品投保要求、服務標準、理賠事項等內容達成共識，制定行業(yè)標準并踐行行業(yè)自律，以統(tǒng)一的標準向客戶提供服務。與此同時，各共保體需要形成信息共享機制，就費用、賠付、參保等方面進行定期交流，必要時，向客戶披露惠民保數據，以提高客戶對產品的認識程度，也進一步增強山西惠民保產品的宣傳力度。

（六）調整免賠額度，體現惠民特點

由于山西惠民保產品的免賠額相對較高，客戶承擔醫(yī)保外的費用相對較多，為了體現惠民保的“惠”的特征，山西惠民保產品可以參考其他省的做法，即將免賠額定在大病醫(yī)保起付線以上，這樣不僅可以保證保險成本，不因盲目降低免賠額而減少成本，而且可以設定大病醫(yī)保及惠民保產品的賠付順序，便于理賠。

（七）嚴選服務機構，確保合規(guī)經營

近幾年來，山西惠民保產品均由第三方服務機構進行服務，保險公司在選用第三方服務機構時，要著重了解機構以下三個能力：第一，風險防控能力。第三方服務機構必須做好風險控制，確保資金池穩(wěn)定。第二，主動服務意識。增值服務是惠民保產品的重要組成部分，第三方服務機構要圍繞增值項目開展服務，聯(lián)系更多健康領域的主體參與其中，以實現通過增值服務提高客戶粘性的目的。第三，系統(tǒng)運維能力。由于山西惠民保產品可通過線上投保，第三方服務機構要確保客戶投保過程的安全性、高效性、間接性，以提高投保效率。

綜上所述，山西惠民保產品已初具規(guī)模，山西惠民保產品的推廣不僅是對山西省基本醫(yī)療保險和大病保險的有益補充，更是助推商業(yè)健康保險發(fā)展的重要舉措。在過去的四年中，山西惠民保產品有利于減輕群眾就醫(yī)負擔、增進民生福祉、維護社會和諧穩(wěn)定，其穩(wěn)健發(fā)展將進一步織密醫(yī)療保障網，切實提升山西省老百姓的獲得感和幸福感。在未來，山西惠民保產品會在之前的基礎上更加完善，從科技支持、增值服務、政企互動、免賠額度等方面逐步提高，同時，借鑒其他省份優(yōu)秀惠民保產品先進之處，實現山西惠民保成熟、長遠發(fā)展。

參考文獻：

[1] “惠民保”發(fā)展模式研究課題組.“惠民保”發(fā)展模式研究[J].保險研究，2022（01）：3-20.

[2] 廖妍雯.“惠民保”發(fā)展存在的問題及對策建議[J].上海保險，2021（03）：45-47.

[3] 齊志昊.“惠民保”推廣現狀分析及發(fā)展建議[J].科學發(fā)展，2021（152）：108-112.

[4] 龍格.2021年惠民保發(fā)展現狀、特點、主要問題及趨勢探討[J].上海保險，2021（06）：11.

[5] 曹如霞.多層次醫(yī)療保障視角下“惠民保”的屬性分析[J].保險職業(yè)學院學報，2021，35（05）：18-23.

[6] 許閑.惠民保推動醫(yī)療保障層面政府治理能力現代化發(fā)展[J].上海保險，2021（02）：9-11.

[7] 馬振濤，臧春靜.基本醫(yī)保約束下惠民保運行機理、發(fā)展趨勢與政策建議[J].西南金融，2022（12）：56-68.

[8] 于保榮，賈宇飛，孔維政，等.中國普惠式健康險的現狀及未來發(fā)展建議[J].衛(wèi)生經濟研究，2021，38（04）：3-8.

[9] 鄭秉文.惠民保的政策紅利與制度創(chuàng)新[J].中國衛(wèi)生，2021（09）：29-31.

[10] 朱銘來，王本科，陳召林.“惠民保”的價值評估和監(jiān)管模式[J].保險理論與實踐，2021（10）：12-29.

（責編：賈偉）