神經類康復病種按床日付費政策建議研究

摘 要：推動醫保支付方式改革，探索多元復合式支付方式，康復治療支付模式需優化，以更準確反映治療需求和效果。按項目收費與DRG付費模式均無法全面體現康復治療的真實需求與成效，為此，以KF醫院相關數據研究分析，提出了神經類康復病種按床日付費方案的整體構思、直線化的日均支付費用假設以及相關政策建議，希望推動康復醫療服務專業化與權威化，為康復醫療費用結算模式改革提供有力支撐。

關鍵詞：按床日付費 神經類康復病種 政策建議 醫保支付改革

中圖分類號：F230 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）10-226-03

一、引言

深化醫保支付方式改革是黨中央、國務院作出的重大戰略部署。2021年6月，國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號），旨在推動公立醫院高質量發展及更好滿足人民日益增長的醫療衛生服務需求，其中，在“激活公立醫院高質量發展新動力”中提到“深化醫保支付方式改革。推行以按病種付費為主的多元復合式醫保支付方式，開展按疾病診斷相關分組付費國家試點，開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點，探索按床日付費、門診按人頭付費。”

在我國，康復醫療費用的支付主要采用按項目收費的模式，即根據患者接受的具體康復治療項目來收費。這種模式雖然在一定程度上體現了治療的實際成本，但也存在一些弊端。目前，不少研究指出DRG付費并不適用于康復類、精神類疾病，原因包括該類病種患者之間資源消耗差異大、住院天數相較其他疾病顯著升高、無法準確入組等[1]。此外，由于康復治療的長期性和復雜性，按項目收費的模式難以全面、準確地反映康復治療的實際需求和效果。

根據《深化醫藥衛生體制改革2024年重點工作任務》（國辦發〔2024〕29號）、《關于加快推進康復醫療工作發展的意見》（國衛醫發〔2021〕19號）等文件精神，本文以福建省KF醫院為例，聚焦神經類康復病種，分析現行康復醫療費用結算模式存在的問題，通過2023年相關數據，探討測定神經類康復病種按床日付費的相關參數，探索神經類康復病種的按床日付費標準，并提出適合福建省實際情況的政策建議。

二、現行康復病種費用結算模式存在的問題

目前，疾病診斷相關分組（Diagnosis-Related Groups，DRG）是許多國家和地區采用的一種醫療費用結算模式，用于管理和控制醫院費用支出。DRG通過將患者按照診斷、治療方式和其他相關因素分組，并根據組別來確定醫療費用的支付標準。盡管DRG在許多方面具有優勢，但在實際應用中，特別是在康復費用結算中，仍然存在一些問題和挑戰。本研究將以神經類病種——偏癱為例，分析現行DRG醫保付費模式存在的問題。

（一）康復治療的復雜性和個體差異

神經類康復患者病程長且病情復雜多變，醫生和治療團隊需要不斷根據患者的病情變化來調整治療方案。然而，DRG的固定支付模式在應對這種變化時顯得力不從心。

神經類康復病種的康復需求多樣，包括物理治療、言語治療、作業治療、康復心理治療等多個方面，即根據各個患者功能障礙的特點、疾病情況、康復需求等制訂康復治療目標和方案，并根據治療進度和功能及時調整方案。因此，許多康復治療需要長期持續，甚至維持終生。DRG模式往往忽略了患者具體的康復需求，難以通過統一的分組標準完全滿足患者康復需求。在按床日付費模式下，醫療機構根據患者的具體康復需求可以更靈活地制定個性化的治療方案，這種個性化的付費方式能夠更好地滿足患者的需求，提高患者的治療效果和滿意度。

（二）DRG模式下易忽視長期康復需求

DRG支付方式中，部分醫院可能通過縮短患者住院時間來控制成本和提高效率。然而，康復治療往往需要較長的時間才能見效，其中，以功能鍛煉為核心的康復治療需要持續一定的時間才能獲得顯著效應，停止治療后治療效應將逐步消退[2]。以福建省KF醫院為例，2023年累計住院天數小于15天的僅占38.27%（見表1），其中，神經系統疾病占全院比重為35.41%（見表2）;子類偏癱占全院疾病診斷項目的11.98%（見表3）;以中短期（小于等于60天）住院病例為例，偏癱的平均住院天數達到24天（見表4），住院時長與患者的康復需求有直接關系，康復時長不足，可能導致康復效果不佳或康復中斷。

（三）費用控制與醫療質量的平衡問題

在DRG模式下，醫院可能會面臨在控制成本和保證醫療質量之間的平衡問題。以偏癱中短期（小于等于60天）住院病例為例（見表4），住院天數從22天的檔位起，患者的實際日均費用均超過了DRG日均費用。醫保的費用結算與患者的醫療費用嚴重倒掛。

（四）數據和信息不對稱

DRG模式依賴于準確和詳細的醫療數據來進行分組和費用結算。然而，在實際操作中，數據的不完整、不準確或不及時可能導致DRG分組的不合理性和費用結算的不公平性。此外，醫院和支付方之間的信息不對稱可能進一步加劇這一問題。相關研究顯示，DRG付費雖然會降低康復患者的住院費用，但可能是醫院為達到病組支付標準而采取一系列措施縮短住院天數的結果，甚至出現對輕癥患者“低碼高編”、對重癥患者“分解住院”的情況[2]。因此，雖然DRG模式在控制醫療費用、提高醫院效率方面具有一定優勢，但在康復費用結算中仍存在許多問題和挑戰。針對這些問題，需要進一步優化DRG分組標準，考慮康復治療的復雜性和個體差異，完善治療效果的評估方法，平衡費用控制與醫療質量之間的關系，加強數據管理和信息共享，推動康復結果的長期跟蹤和評估，以更好地滿足患者的康復需求，提高康復治療的整體效果。

三、神經類康復病種按床日付費方案及費用標準假設

（一）神經類康復病種按床日付費方案的整體構思

1.實施范圍。（1）保障對象。省市基本醫療保險參保人員在省屬醫療機構發生的康復類住院病例納入按床日付費管理范圍。（2）康復機構。康復醫療機構，包括康復醫院、康復醫療中心以及設有康復醫學科、兒童保健科（兒童康復專業）、中醫科（中醫康復醫學專業）可在執業范圍內提供康復醫療服務的其他醫療機構。

2.準入機制。（1）康復準入。康復醫療機構必須嚴格執行康復收治和服務準入標準，嚴格對照《功能障礙者生活自理能力評定方法》（GB/T37103-2018），結合功能障礙等對患者進行初次評估，經康復評估確有康復必要，并有明確的康復目標和康復價值，預期功能獲得改善的按規定享受康復床日服務。（2）實施康復治療時間建議平均每日不低于3小時。美國醫療保險和醫療補助服務中心（CMS）定義的強化康復是在住院階段由多學科康復專家團隊提供的全面、緊密協調的康復治療，其時長需達到每天≥3小時或每周≥15小時。美國心臟學會和美國卒中協會在成人腦卒中康復指南中也指出強化康復機構即住院康復，通常按照國際標準提供每天進行3小時的康復治療。（3）當次住院中的康復費用建議占本次住院總醫療費用比大于20%。

3.就醫管理。（1）符合康復收治準入標準并自愿接受住院康復的患者，由收治醫院安排醫療、護理的專業人員與患者和（或）患者監護人進行溝通，充分告知康復的服務內容、服務方式、醫保支付等，并與患者或患者監護人簽訂《康復住院知情同意書》。（2）康復醫療機構應當為參保患者提供安全、整潔、舒適的就醫環境，提供合理、規范的診療服務。在診療護理過程中必須制定康復治療計劃;醫囑必須與康復治療計劃匹配，醫囑的執行必須可查。做到合理檢查、合理治療、合理控制醫療費用，保障參保患者醫療需求，不額外增加參保人員的醫療負擔。（3）康復醫療機構應切實履行《醫療保障定點醫療機構服務協議書》，嚴格執行以下規定：符合康復住院收治準入標準并自愿接受康復住院治療的患者，可納入按床日付費結算模式;規范醫療服務行為與收費行為，建立嚴格的出入院及診治標準，遵守康復醫療服務規范，保證醫療安全和醫療質量，確保上傳醫保系統數據及時、準確、完整，并接受監管;不得出現掛床、人為延長住院日等現象;不得減少康復醫療服務規范中包含的診療項目和服務內容，損害患者的利益;不得將康復醫療服務規范包含的醫療費用通過外購處方、門診處方、門診檢查、外院檢查、分解住院、分解費用等各種方式排除在當次住院醫療費用之外，讓患者自付，增加患者經濟負擔;不得將非康復病種患者按康復病種收治;康復醫療機構對病情明顯好轉或穩定、符合出院條件的參保患者必須及時辦理出院手續。（4）康復醫療機構應當按診療實際，準確上傳參保患者住院診斷及ICD-10編碼（以出院時清單上傳的診斷為準），并及時、準確完成醫保對賬工作。

（二）神經類康復病種按床日付費支付的直線化假設

神經類康復病種，如偏癱、肢體無力、大腦性癱瘓等，具有病程長、病情不穩定、治療效果因人而異以及康復需求多樣化的特點，其康復治療手段也具有較大特殊性，因此，理論上住院天數的增加并不總是導致日均花費的顯著增加或減少，患者的病情、治療方式、醫院收費政策等多種因素均對日均費用產生影響，總體上應該呈現一種直線化的狀態。

根據KF醫院2023年度部分90天以上的住院病人日均數據離散圖結果顯示（圖略），費用主要集中在500～1500元的日均水平線上，且較為均勻地分布在每一個7天的區間。可以看出，住院天數與日均費用之間并沒有明顯的線性關系。

根據本研究選取測算數據的日均情況，發現神經類康復病種日均收費金額呈現出一種相對平穩的（下轉第230頁）（上接第227頁）直線形態，表明費用的波動幅度較小，整體趨于穩定，與非康復類病種的日均收費金額呈現出的明顯的遞減趨勢形成鮮明對比。

四、關于神經類康復病種按床日付費的政策建議

（一）明確實施范圍和目標

1.分類精準。進一步細化病種和分類，對神經類康復病種進行精細劃分，例如，將腦卒中康復、脊髓損傷康復、神經肌肉疾病康復等作為不同的子類。每個子類再根據疾病的病程（如急性期、恢復期、慢性期）、康復周期（如短期、中期、長期）、功能障礙、患者生活自理能力等進行細分。為每個細分病種制定具體的床日付費標準。

2.逐步推廣。選擇幾個具有代表性的地區或醫療機構進行試點，例如，選擇醫療資源較為集中、醫療服務質量較高的地區或醫院。在試點期間，密切關注康復病種床日付費模式的運行情況，及時收集數據、總結經驗教訓，并根據反饋的數據進行分析研究，做必要的調整。試點成功后，根據經驗總結和評估結果，逐步擴大實施范圍，直至全面推廣。

（二）制定合理的床日付費標準

1.考慮地區差異。在制定床日費率時，要充分考慮地區經濟發展水平、醫療資源分布和康復需求等因素。可以通過市場調研、數據分析等方法，了解不同地區的康復醫療服務成本、患者負擔能力等情況，制定符合實際的床日費率。例如，在一線城市，由于醫療資源豐富、患者需求高，床日費率可能相對較高;而在二三線城市，則可能相對較低。

2.確定定額標準。根據醫療機構級別、病種康復難度、康復需求等因素，制定不同級別、不同類別的床日付費定額標準。可以通過大數據分析、專家評審、市場調研等方法，確定合理的定額標準，確保醫療機構能持續經營的同時減輕患者負擔。例如，對于三級醫療機構，由于其技術實力強、服務質量高，床日付費定額標準可能相對較高;而對于一級醫療機構，則可能相對較低。

3.動態調整機制。設立床日費率的動態調整機制，根據醫療服務成本、醫保基金支付能力、患者負擔等因素的變化，適時調整費率水平。可以設置一定的調整周期（如每年），對床日費率進行評估和調整。調整時，應充分考慮各方利益，確保調整結果的合理性和公平性。

（三）加強質量監控和評估

1.設立質量監控指標。制定具體的康復醫療服務質量監控指標，如康復效果、患者滿意度、康復周期等。監控指標應量化且可衡量，能夠客觀反映醫療機構的醫療質量和效果。通過信息系統和大數據技術，對監控指標進行實時監測和分析，及時發現并解決問題。

2.定期評估和反饋。定期對醫療機構的服務質量進行評估，并將評估結果反饋給醫療機構。評估結果應包括各項監控指標的具體數據、排名和比較等信息，以便醫療機構了解自身的服務質量和改進方向。評估結果還可作為醫療機構改進服務質量的重要依據，同時也可作為醫保基金支付調整的依據。

參考文獻：

[1] 黃曉勇，胡鑫燕，席文娟，等.DRG付費與按床日付費相結合的復合型醫保支付方式探索[J].衛生經濟研究，2021，38（12）：41-43.

[2] 吳妮，周曉媛，王寓凡.DRG付費下康復患者住院費用和住院天數的影響因素研究——基于雙反應變量多水平模型[J].衛生經濟研究，2024，41（06）：72-77.

[作者簡介：林堅，正高級會計師，福建中醫藥大學附屬康復醫院總會計師;通訊作者：吳馨。]

（責編：賈偉）