DRG付費模式下骨科運營實例探索優化收入結構

摘 要：隨著骨科耗材大范圍集中帶量采購，骨科耗材價格回歸到合理空間，醫保DRG支付標準的適時調整，骨科所享受的DRG支付紅利逐漸消失，骨科收入結構轉型成為亟待解決的問題。文章通過分析2023年度和2024年一季度某三甲公立醫院骨科實際運營情況，精準定位骨科運營發展中存在的問題。提出管理對策，將DRG關鍵指標納入績效考核政策，引入加速康復外科（ERAS）理念，增設科室月度每權重耗材消耗費用指標，推行門診診療模式，標化臨床費用路徑，重視病案首頁書寫。

關鍵詞：收入結構 病組權重 加速康復外科（ERAS）

中圖分類號：F221 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）10-247-03

一、骨科概況和現狀分析

某三甲公立醫院骨科共分為四個亞專業，分別為脊柱、關節、創傷、骨顯微外科，目前開放床位200余張，為山西省省級臨床重點專科，現能夠完成國家臨床重點專科要求的全部手術。該院骨科服務人群主要為山西省內患者，其中太原市本地患者約占30%，山西省異地患者約占70%。

2022年骨科創傷類、關節類醫用耗材進行集中帶量采購，2023年骨科脊柱類耗材集中帶量采購，均價降幅超過84%，自此實現了骨科大多數耗材的集中帶量采購。骨科耗材的集中帶量采購，降低了耗材在流通環節的虛高價格，讓耗材價格回歸到了合理的區間，大幅度降低了患者的負擔，廣大患者切實享受到醫用耗材帶量采購的降價成效。

隨著醫保支付方式改革的推進，增強群眾對醫療健康服務的獲得感，促進醫療機構調整收入結構，實現醫保標準化、精細化管理，按疾病診斷相關分組付費（DRGs）應運而生。國家醫療保障局制定并印發《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》，目標是從2022到2024年，全面完成DRG/DIP付費方式改革任務，推動醫保高質量發展。到2024年底，全國所有統籌地區全部開展DRG/DIP付費方式改革工作，先期啟動試點地區不斷鞏固改革成果;到2025年底，DRG/DIP支付方式覆蓋所有符合條件的開展住院服務的醫療機構，基本實現病種、醫保基金全覆蓋。

DRG醫保付費方式既是醫保支付的重要工具，同時可以用于衡量醫療服務質量效率，評價同一區域內的不同醫院、評價同一醫院的不同科室的醫療服務質量效率。DRG付費模式打破了醫療機構“多勞多得”的收入模式，繼而轉向根據患者需要，精準定位，合理診療，實現“優勞優得”。在DRG開展的前兩年，因骨科耗材的大幅降價且DRG支付標準未及時調整，根據當年醫保DRG付費政策，首年不因產品降價而降低病組支付標準，并根據產品是否參與DRG聯動采購、談判降幅和任務量完成等情況，通過不同DRG結余比例獎勵政策，與醫療機構共享結余，骨科享受到DRG付費政策帶來的紅利，而耗材大幅降價掩蓋了骨科收入結構上的問題。隨著DRG病組權重、費率的年度調整，支付標準如實準確地反映病組費用。骨科如何調整優化收入結構，進行收入結構轉型，實現科室長久發展，成為骨科亟待解決的問題。

二、骨科DRG運營情況分析

對2023年和2024年一季度全院自費病例進行模擬分組，結合每月醫保中心對納入醫保DRG的病例結算分組，形成全院住院結算病例的DRG全病例明細數據。通過對2023年和2024年一季度DRG全部病例明細數據的分析，發現骨科在運營過程中存在許多問題。

1.骨科CMI值、費用消耗指數、時間消耗指數均有待提高。科室的治療難度可以通過病例組合指數（CMI）來反映，治療難度數值越高，說明提供的醫療服務總體難度越高[1]。通過對全院2023年手術科室CMI排序，骨科2023年總病例數在手術科室中數量最多，但骨科2023年CMI值僅為1.826，排在手術科室的第9位，遠低于心臟大血管外科CMI值4.067、神經外科CMI值3.45等其他手術科室。而骨科的費用消耗指數、時間消耗指數均大于1，高于全院平均水平，骨科在提供醫療服務過程中利用醫療資源的效率有待提高。

2.骨科RW>2的病組覆蓋率不高，四級手術量不足。從骨科病組權重角度看，2023年骨科分到1<RW<2的病組占比36.24%，是骨科的主流病組，而分到RW>2的病組占比僅為28.83%，結合四級手術量來看，2023年骨科四級手術占比39.14%，未達到40%，反映了骨科收治的患者疑難、危重比例不高，手術技術難度和復雜度不足，仍然有需要提高的空間。

3.RW<0.4的病組權重低，收治住院浪費醫療資源。2023年全院RW<0.4的病組病例數量占比2.64%，僅產生0.46%的權重，多分布在內科組，如IS29、IS15、JV15等內科組，涉及主要診斷有骨折、肌肉損傷、半月板損傷、關節脫位等。骨科2023年的病床使用率95%以上，輕癥患者收治入院，病情簡單、診斷明確，只進行簡單的保守治療或者以口服藥物為主要治療方案，即使實現DRG結算盈利，也存在浪費醫療資源，且存在未達到入院指針收治入院的嫌疑，容易成為醫保重點檢查的對象。

4.未集中帶量采購耗材有異動趨勢。骨科耗占比繼2023年呈現下降趨勢，2024年一季度又有上升趨勢。通過對2023年和2024年一季度骨科耗材使用量的分析，結合骨科出院人次和手術人次，發現部分耗材異動，且均為未集中帶量采購耗材，使用量增長較大的有一次性使用纖維環縫合器、骨修復材料等未集中帶量采購耗材。

5.不同醫療組在治療同類型疾病時，費用結構差異大。通過對骨科DRG全部病例明細數據的分析，發現骨科病例數量較多的IB39病組（見表1），不同醫療組在治療同類型疾病時，費用結構差異較大，大部分醫療組實現DRG結余，但個別醫療組出現DRG虧損。

IB39（與脊柱有關的其他手術）

2023年DRG權重：1.782;DRG支付標準26599.39元;

主要包含以下主要手術：經皮椎骨成形術、內鏡下腰椎間盤切除術、內鏡下腰椎髓核切除術、腰椎骨折球囊擴張成形術、胸椎骨折球囊擴張成形術、腰椎骨折切開復位內固定術等。

6.病案首頁填寫不規范。（1）通過核查2024年一季度出院患者病例和DRG入組情況，發現個別手術患者病例因病案首頁填寫不準確，或主要手術選擇錯誤，錯誤地分入內科組或者QY組（見表2）。

（2）在平均住院日幾乎相同的情況下，BDI病組發生嚴重并發癥或合并癥和無并發癥的費用趨于一致（見表3）。

通過核查病例發現，科室僅根據檢驗結果D-二聚體升高或者個別檢驗指標高于標準值，在填寫病案首頁時，填寫其他診斷：凝血功能異常，后續在“凝血功能異常”且未進行相應治療的情況下，患者如期進行了手術操作，導致進入BD13伴并發癥或合并癥的病組。

三、骨科實現優化轉型的政策探索

1.醫院政策鼓勵，配套專項考核政策，提升骨科CMI值。從醫院長遠發展為導向，為醫生創造各種學習機會，如邀請權威專家來院指導、輸送醫生到前沿醫院進修學習、遠程技術指導等多種方式，幫助醫生精進醫療技術[2]，將傳統外科手術方式與微創相結合，以患者獲益最大化為目標，鼓勵醫生探索先進成熟的手術方式，提高骨科四級手術占比，實現RW>2的病組質和量的同步提升，提升科室CMI值，實現三級公立醫院救治疑難危重癥患者的功能定位。

同時在績效考核中，推行醫療組長負責制[3]，醫療組長由副主任醫師以上，具備熟練的臨床操作技能，能獨立主持醫療組的診療工作。將DRG關鍵指標引入到醫療組考核中來，將CMI值、科室總權重值、費用消耗指數、時間消耗指數納入醫療組考核范圍。

為鼓勵科室有效提升CMI值，推出四級手術專項考核獎勵政策，將四級手術獎勵與DRG權重相結合，四級手術獎勵直接到所屬醫療組。通過開展更多四級手術，為患者帶來優質醫療體驗的同時，把握學科發展方向，提升學科影響力，輻射更多地區。

2.引入加速康復外科（ERAS），改善收入結構。增加患者非帶量耗材的使用量增加收入、醫療組在治療過程中不進行切實有效的控費，不僅不能體現醫務人員的技術勞務價值，更重要的是違背了以患者為中心的本質，不利于科室的長遠發展。

在骨科手術引入加速康復外科（ERAS）理念，加速康復外科（ERAS）是一種以循證醫學為基礎的康復方法，通過多科室協作，優化圍手術期的臨床路徑，旨在減少術后并發癥、縮短住院時間、促進康復。

通過術前、術中、術后的康復介入，在保證患者安全的情況下及早開展康復訓練，降低手術創傷的應激反應，減少并發癥，提高手術安全性和患者滿意度，減少平均住院日，從而達到加速康復目的。將患者的生命安全和就醫感受放在首位，在提高患者滿意度的同時，降低不必要耗材、藥品等成本，提高體現醫務人員醫療技術服務價值的診療收入占比，提高醫療服務收入占比，幫助科室實現收入結構優化升級。

3.增設科室月度每權重耗材消耗費用指標，有效降低耗占比。為了把耗占比控制在相對合理的范圍內，而不是增加非帶量采購耗材使用量為耗材廠商打工，醫院適時增加以科室月度每權重耗材消耗費用指標作為考核指標，通過設定月度每權重耗材消耗費用目標值對科室進行耗材專項考核。

指標：科室月度每權重耗材消耗費用指標=科室衛生材料總費用（可計費）/科室總權重值

科室總權重值=∑科室病組RW（權重）×科室本病組年度出院患者數

通過對耗占比同比及環比增幅明顯的科室設定下降指標，納入科室月度考核內容，對異動耗材進行實時監控，按醫療組使用量進行月度反饋，提請科室關注。通過科室月度每權重耗材消耗費用指標的監控，優化科室使用耗材品種結構，促進合理使用，對部分耗材實施限額限量管控，有效建立醫用耗材異常數據預警與反饋機制。

4.推行門診診療模式，疏導輕癥患者門診就醫。在現行的醫保政策下，醫保患者在門診就醫和住院治療所享受的醫保報銷政策趨于一致，為醫院推行輕癥患者門診診療模式提供了便利。

鼓勵輕癥患者到門診就醫，重點是RW<0.4的病組，適時推出門診診療模式，即門診患者需要進行留觀治療時，由科室提供相對固定的留觀床位，完成全流程診療服務的醫療服務模式。同時配套出臺績效考核政策：如收治RW<0.4患者且DRG結算虧損時，虧損金額直接從醫療組長獎金中扣除;開展門診日間診療模式時工作量按大于1倍核算直接獎勵到醫療組。以獎懲結合的方式，引導患者合理分流，優化配置醫療資源，實現科室良性發展。

5.提高臨床路徑覆蓋率，標化臨床費用路徑。為了避免不同醫療組治療同類型疾病時，費用結構差別大，進一步規范醫療行為，骨科應加大力度提高臨床路徑覆蓋率，選取數量較多、重點發展的病組及虧損金額較大的病組建立并優化臨床路徑，標化同種類型疾病的費用結構，尤其將術前的檢查、檢驗項目進行標準化，杜絕不必要的檢查檢驗項目[4]，保證醫療質量，拓展內涵質量控制，強化院科兩級質控，設立并履行定期約談機制，合理有效控費，順應DRG支付方式改革，減輕患者就醫負擔。

6.重視病案書寫，確保醫保結算清單真實準確。通過分析科室出院結算病例的DRG入組情況，對于手術入到內科組或者QY組，以及未進行對癥治療卻在病案首頁填寫其他診斷導致進入伴并發癥和合并癥的高權重病組等問題，提請醫生注意并重視病案首頁書寫[5]。

醫保結算清單來源于病案首頁，病案首頁的準確填寫尤其重要。醫生是病案首頁的第一責任人，應當做到真實準確地填寫，對于主要診斷和主要手術和操作有疑義的，及時與病案編碼員溝通，確保病案首頁填寫準確無誤，避免出現手術患者分入內科組、因填寫有誤導致進入歧義組等不該出現的錯誤，給醫院造成不必要的損失。

四、結束語

通過對骨科DRG全部病例明細數據的深入分析，發現骨科在運營過程中存在的問題，有的放矢地提出政策建議，將DRG關鍵指標與績效考核深度融合，績效政策向疑難危重癥和高風險復雜醫療技術傾斜，并根據科室的發展需要適時調整，真正體現醫務人員的技術勞務價值，提高骨科綜合診治能力，助力骨科實現收入結構的優化升級，服務更多患者，提升學科影響力，輻射更多地區，進而實現公立三甲醫院立足診治急危重癥、疑難復雜疾病的功能定位。

參考文獻：

[1] 吳學智.基于DRG的某院臨床科室住院醫療績效加權TOPSIS評價[J].中國衛生統計，2023，40（05）：734-737.

[2] 陳曦，王蘭香，邱茗，等.基于DRG的臨床科室住院費用管理[J].中國衛生經濟，2024，43（04）：81-85.

[3] 梁力，張寶月.公立醫院DRG醫師組績效考核體系構建——基于層次分析法[J].山西財經大學學報，2023，45（S2）：116-120.

[4] 項晶晶，高奇隆，朱佳英.基于高質量發展目標的公立醫院住院收入結構變動度分析——以某省17家三甲醫院為例[J].衛生經濟研究，2022，39（09）：56-60.

[5] 張勤，劉鋒，王婧，等.DRG視角下神經內科醫療服務效能分析[J].江蘇衛生事業管理，2024，35（02）：241-244.

[第一作者簡介：高璟（1986—），女，漢族，本科，高級會計師，研究方向：醫院DRG管理和分析;*通訊作者：茹建軍（1972—），男，漢族，高級會計師，山西省委黨校在職研究生，研究方向：醫院績效管理和分析。]

（責編：建峰）