基于傾向性評(píng)分匹配法分析單純型乳腺黏液癌超聲特征

摘要：目的" 通過(guò)傾向性評(píng)分匹配分析單純型乳腺黏液癌超聲特征，提高對(duì)其診斷準(zhǔn)確率。方法" 回顧性納入佛山市第一人民醫(yī)院在2019年3月～2022年8月術(shù)后病理為單純型乳腺黏液癌的女性患者47例（年齡54.6±14.5歲）作為研究對(duì)象，并收集同期手術(shù)病理為乳腺纖維腺瘤的患者550例（年齡38.8±9.7歲）作為對(duì)照組。采用傾向性評(píng)分匹配分析調(diào)整基線差異，比較單純型乳腺粘液癌組和乳腺纖維腺瘤組的臨床特征、超聲特征和BI-RADS分類。結(jié)果" 傾向性評(píng)分匹配后兩組患者年齡、腫物大小、腫物位置比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05）。單純型乳腺黏液癌組腫物表現(xiàn)為無(wú)包膜、邊緣不光整、內(nèi)部以實(shí)性低回聲或混合回聲為主、腫物內(nèi)部有血供，與乳腺纖維腺瘤組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。單純型乳腺粘液癌組BI-RADS 4類及以上有87.2%（41/47），而乳腺纖維腺瘤組僅為61.7%（29/47），單純型乳腺黏液癌組BI-RADS 4類及以上發(fā)生率高于乳腺纖維腺瘤組（P=0.005）。單純型乳腺黏液癌組超聲提示5例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后均得到病理證實(shí)。結(jié)論" 根據(jù)BI-RADS詞典，部分超聲征象有助于及早識(shí)別單純型乳腺黏液癌，避免誤診，從而為臨床個(gè)性化治療及評(píng)估患者預(yù)后情況提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞：?jiǎn)渭冃腿橄兖ひ喊焕w維腺瘤；傾向性評(píng)分匹配；超聲特征；BI-RADS詞典

Sonographic features in pure mucinous breast carcinoma through propensity score matching analysis

FANG Qin， HUANG Weijun， YE Jieyi， QIU Yide， HE Yanping， JI Xiaodan， FANG Jieying

Department of Medical Ultrasound， the First People's Hospial of Foshan， Foshan 528000， China

Abstract： Objective To explore the sonographic features in pure mucinous breast carcinoma （PMBC） by propensity score matching analysis. Methods Fourty-seven female patients （age at 54.6±14.5 years old） with PMBC were retrospectively enrolled in the First People's Hospital Foshan from March 2019 to August 2022 as the research object， and 550 patients （average age 38.8±9.7 years） with breast fibroadenoma （BF） were enrolled as the control group in the same time. The propensity score matching analysis was performed to adjust the baseline differences， and the clinical characteristics， sonographic features and BI-RADS category were compared between the PMBC and BF groups. Results There was no significant difference in age， tumor size and tumor location between the two groups after propensity score matching （Pgt;0.05）. Absence of tumor capsule， not circumscribed tumor margin， mixed echoic with cystic and solid component， and internal blood flow were significantly more frequent in PMBC group than in BF group （Plt;0.05）. The incidence of BI-RADS category 4 or above was 87.2% （41/47） and 61.7% （29/47） in PMBC and BF group， respectively. The incidence of BI-RADS category 4 or above was significantly higher in PMBC group than BF group （P=0.005）. Five cases with axillary lymph node metastasis confirmed by pathology were detected on ultrasound in PMBC group. Conclusion The sonographic features can help early identification of PMBC and avoid misdiagnosis， so as to provide basis for clinical personalized treatment and evaluation of patient prognosis.

Keywords： pure mucinous breast carcinoma; fibroadenoma; propensity score matching; sonographic features; BI-RADS dictionary

收稿日期：2023-06-19

基金項(xiàng)目：佛山市“十四五”醫(yī)學(xué)高水平重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目（FSGSP145037）

作者簡(jiǎn)介：方" 芹，碩士，Email： 923357896@qq.com

通信作者：黃偉俊，博士，Email： hwjun1716@163.com

乳腺黏液癌是一種少見的特殊類型乳腺癌，占所有乳腺癌的1%～4%［1-2］ ，單純型乳腺黏液癌是指細(xì)胞外黏液占腫瘤細(xì)胞的90%以上，而同時(shí)混合有其他類型乳腺癌稱為混合型乳腺黏液癌。單純型乳腺黏液癌預(yù)后相對(duì)較好，局部淋巴結(jié)累及和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移發(fā)生率低，混合型乳腺黏液癌通常預(yù)后較差，類似浸潤(rùn)性癌［3］ 。單純型乳腺黏液癌由于黏液成分占比高，腫瘤細(xì)胞和纖維組織少［4-5］ ，超聲特征與乳腺纖維腺瘤多有重疊，鑒別診斷困難，易致誤診漏診，影響患者預(yù)后。既往研究多數(shù)為分析單純型乳腺黏液癌影像特征［6-9］ ，鮮有文獻(xiàn)在排除患者年齡和腫物大小的影響因素后對(duì)單純型乳腺黏液癌和乳腺纖維腺瘤進(jìn)行鑒別診斷。本研究擬通過(guò)傾向性評(píng)分匹配分析單純型乳腺黏液癌與乳腺最常見良性腫瘤乳腺纖維腺瘤兩者超聲特征的差異，總結(jié)單純?nèi)橄兖ひ喊┑某曁卣鳎岣邔?duì)其診斷準(zhǔn)確率。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

選取佛山市第一人民醫(yī)院于2019年3月～2022年8月手術(shù)治療的乳腺腫物患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受了超聲檢查者；術(shù)后病理確診為單純型乳腺黏液癌或乳腺纖維腺瘤者；臨床資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：微創(chuàng)手術(shù)者；術(shù)前接受過(guò)放化療或內(nèi)分泌治療者；既往有乳腺惡性腫瘤病史者。最終納入單純型乳腺黏液癌組47例患者（年齡54.6±14.5歲）、乳腺纖維腺瘤組550例患者（年齡38.8± 9.7歲）。本研究已獲得本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[倫審研（2023）第167號(hào)]，并豁免患者知情同意。

1.2" 研究方法

從超聲工作站中導(dǎo)出超聲圖像，由2位具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)超聲醫(yī)師對(duì)照BI-RADS詞典對(duì)所有病例的超聲圖像進(jìn)行閱片，任何分歧均協(xié)商后達(dá)到統(tǒng)一。

評(píng)估病例腫物以下超聲特征：位置（腫物左右位置和象限位置）、最大長(zhǎng)徑、形態(tài)（橢圓形、不規(guī)則形）、方位（平行位、非平行位）、邊緣[光整、不光整（包括模糊、成角、微小分葉及毛刺）]、內(nèi)部回聲（低回聲、等回聲、高回聲、囊實(shí)性混合回聲）、后方回聲特征（無(wú)變化、增強(qiáng)、衰減）、鈣化（腫塊內(nèi)鈣化、腫塊外鈣化、導(dǎo)管內(nèi)鈣化）、血供特征（中央型、周圍型）。

對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行分析，當(dāng)淋巴結(jié)呈圓形而非橢圓形（長(zhǎng)軸-短軸比lt;1.5），或淋巴門結(jié)構(gòu)消失，或皮質(zhì)明顯偏心性增厚，或存在中央性壞死時(shí)，超聲診斷為腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

1.3" 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用SPSS22.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，研究中符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)（不符合卡方檢驗(yàn)條件者使用Fisher確切概率法）。為平衡2組患者之間的一般資料特征，采用傾向評(píng)分匹配法，可最大限度將回顧性研究資料調(diào)整得接近隨機(jī)性研究，設(shè)置Caliper值為0.02進(jìn)行1：1樣本匹配，將年齡、腫物位置和腫物大小幾個(gè)變量用于計(jì)算傾向得分的模型中進(jìn)行樣本配對(duì)。以Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2" 結(jié)果

2.1" 兩組匹配前后臨床資料對(duì)比

單純型乳腺黏液癌組患者年齡、腫物大小高于乳腺纖維腺瘤組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），兩組腫物在左右位置、象限位置上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)意義（Pgt;0.05）。單純型乳腺黏液癌組和乳腺纖維腺瘤組共有47對(duì)匹配成功（圖1）。匹配后2組年齡、腫物大小、腫物位置差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05，表1～2）。

2.2" 匹配后兩組超聲征象對(duì)比

在腫物邊緣、內(nèi)部回聲、血供上單純型乳腺黏液癌組與纖維腺瘤組間差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。單純型乳腺黏液癌多表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、平行位、邊緣不光整、內(nèi)部以實(shí)性低回聲或混合回聲為主、腫物內(nèi)部有血供（圖2、表3）。

2.3" 兩組BI-RADS分類對(duì)比

單純型乳腺粘液癌組BI-RADS分類級(jí)別高于纖維腺瘤組，其中BI-RADS 4類以上有87.2%（41/47），而纖維腺瘤組僅為61.7%（29/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.001，表4）。

2.4" 兩組淋巴結(jié)檢出情況對(duì)比

單純型乳腺黏液癌組超聲提示5例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，最后均得到病理證實(shí)。乳腺纖維腺瘤組超聲未提示腋窩淋巴結(jié)異常。

3" 討論

浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌是乳腺癌最常見病理類型，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，具有形態(tài)不規(guī)則，邊緣不整呈毛刺征或蟹足征，非平行位，內(nèi)部回聲不均、可見微鈣化，后方回聲衰減等典型惡性病變聲像特征［10］ 。乳腺黏液癌是乳腺癌的一種特殊病理類型，分為單純型和混合型。混合型黏液癌是黏液癌和浸潤(rùn)性癌并存，使其具備浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌部分聲像圖特征［11］ ，診斷相對(duì)容易。單純型乳腺黏液癌不具備浸潤(rùn)性生長(zhǎng)特點(diǎn)，其以腫瘤細(xì)胞分泌大量的粘液為其病理組織學(xué)特點(diǎn)，使得腫瘤多呈膨脹性生長(zhǎng)［4， 5］ ，表現(xiàn)為形態(tài)規(guī)則、低回聲、后方回聲增強(qiáng)。單純型黏液癌與纖維腺瘤兩者在聲像圖上有多相似之處，較易誤診，超聲檢查是診斷乳腺疾病的重要手段之一，因此，提高兩者的鑒別診斷具有重要的臨床意義。

乳腺黏液癌多發(fā)生于絕經(jīng)后或圍絕經(jīng)期婦女［12-13］ 。研究表明，隨年齡增長(zhǎng)，乳腺黏液癌發(fā)病率上升。纖維腺瘤多發(fā)生育齡期婦女，其發(fā)病年齡遠(yuǎn)小于乳腺黏液癌。有文獻(xiàn)證實(shí)，腫物大小和年齡具有相關(guān)性，年齡越大，檢出腫物的體積越大［14］ ，可能與黏液癌呈緩慢生長(zhǎng)的特性有關(guān)［15］ ，乳腺纖維腺瘤更是生長(zhǎng)緩慢，甚至隨年齡增長(zhǎng)病灶可出現(xiàn)退化體積縮小［16］ 。本研究在匹配前，黏液癌組發(fā)病年齡明顯高于纖維腺瘤組（54.6±14.5歲vs 38.8±9.7歲），黏液癌組腫物最大直徑明顯大于纖維腺瘤組（35.1±32.8 mm vs 23.2±14.0 mm，Plt;0.05），這與既往文獻(xiàn)報(bào)道相一致。患者的年齡和病灶大小雖然都有助于鑒別診斷單純型黏液癌和纖維腺瘤，但是其特異性不高，并不能增強(qiáng)診斷信心，現(xiàn)有鑒別診斷兩者的文獻(xiàn)［6-7］ 均未剔除患者年齡和病灶大小后再進(jìn)行鑒別診斷。

在本研究中，通過(guò)傾向性評(píng)分匹配分析，匹配對(duì)于診斷特異性不高因素（患者年齡、病灶大小、病灶位置），僅從聲像圖特征去鑒別診斷單純型黏液癌和纖維腺瘤。匹配后兩組腫物在邊緣、內(nèi)部回聲、血供等方面比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均Plt;0.05）。乳腺黏液癌的病理組成決定了它的超聲特征［4-5］ ，乳腺黏液癌間質(zhì)及細(xì)胞質(zhì)內(nèi)含大量黏液，對(duì)周圍組織產(chǎn)生推擠壓迫，腫瘤呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)，形態(tài)規(guī)則，邊緣的清晰，當(dāng)腫瘤內(nèi)部癌組織生長(zhǎng)速度不一致時(shí)，腫瘤內(nèi)黏液對(duì)腫瘤各個(gè)方向產(chǎn)生不同張力，使病灶邊緣呈現(xiàn)分葉狀，研究也證實(shí)病灶越大越易出現(xiàn)分葉狀［14］ 。癌細(xì)胞呈小團(tuán)塊狀或巢狀漂浮在黏液中，由于分布形式不同，造成了病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)呈不均質(zhì)型，超聲上表現(xiàn)為病灶內(nèi)部回聲不均勻，當(dāng)黏液局部聚集過(guò)多時(shí)則形成超聲上可被檢出的無(wú)回聲區(qū)，病灶呈現(xiàn)囊實(shí)性改變。已有研究同樣證實(shí)乳腺黏液癌中有36.4%的病變表現(xiàn)為囊實(shí)性成分的復(fù)雜腫塊［12］ ，隨著病灶增大，其伴囊性區(qū)域的發(fā)生率增加［13］ 。乳腺纖維腺瘤同樣呈現(xiàn)膨脹性生長(zhǎng)，但有清晰可見的包膜，不同于單純型乳腺黏液癌邊緣多呈分葉狀，其次乳腺纖維腺瘤內(nèi)部為致密纖維成分，內(nèi)部回聲較均勻，較少內(nèi)部出現(xiàn)囊性壞死區(qū)域。由于乳腺良惡性腫瘤在生長(zhǎng)方式和代謝過(guò)程中均存在差異，也導(dǎo)致腫瘤內(nèi)部和周圍血流分布及血流動(dòng)力學(xué)等方面的不同。惡性腫瘤細(xì)胞能分泌血管生成因子，刺激形成大量腫瘤新生血管，并相互易形成異常吻合，使得新生血管外形不規(guī)則、走向迂曲、粗細(xì)不一，使得單純型乳腺黏液癌內(nèi)部血供豐富，且血管大多走行迂曲不規(guī)則，也有研究認(rèn)為單純型乳腺黏液癌血流信號(hào)較乳腺纖維腺瘤豐富，且其阻力指數(shù)gt;0.7［7］ ，與本研究結(jié)果一致。

單純型乳腺黏液癌組BI-RADS分類級(jí)別明顯高于乳腺纖維腺瘤組，其中BI-RADS 4類以上有87.2%（41/47），而乳腺纖維腺瘤組僅為61.7%（29/47），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05），在本組數(shù)據(jù)中，由于單純型黏液癌具備一些非良性征象，如邊緣有淺分葉、毛刺，內(nèi)部呈囊實(shí)性混合回聲及腫物內(nèi)血供豐富，使得醫(yī)師在讀圖時(shí)給出較高的分類。而纖維腺瘤組診斷為3類的僅38.3%（18/47），分析原因可能是通過(guò)傾向性評(píng)分匹配后纖維腺瘤組的年齡為51.3±10.3歲，根據(jù)BI-RADS分類要求，即使腫物沒有明顯惡性征象，首診時(shí)年齡大于40歲，也需分為BI-RADS 4類，這也顯示了本研究的針對(duì)性，剔除年齡和腫物大小的影響因素，僅從聲像圖上鑒別診斷單純型乳腺黏液癌和乳腺纖維腺瘤。

本組數(shù)據(jù)中單純?nèi)橄兖ひ喊┙M腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率為10.6%（5/47），與文獻(xiàn)［17-19］ 報(bào)道相符，低于非特殊類型乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率，考慮可能與黏液帶中大量黏液阻止腫瘤細(xì)胞浸潤(rùn)有關(guān)［17］ 。

本研究也存在一些局限性：首先，本研究為單中心的研究，單純型乳腺黏液癌的樣本量偏小，研究的結(jié)果還需要多中心、大樣本研究去驗(yàn)證；其次，僅分析二維及彩色超聲特征，未納入超聲新技術(shù)如超聲造影、超聲彈性成像等聲像圖特征，仍待進(jìn)一步研究。

綜上所述，乳腺黏液癌的病理組成決定了它的超聲特征，根據(jù)BI-RADS詞典，邊緣不光整伴內(nèi)部較豐富血供的囊實(shí)性混合回聲乳腺腫塊，首診時(shí)BI-RADS分類應(yīng)在4類及以上，并及時(shí)進(jìn)行病理組織學(xué)活檢，避免延誤診斷，從而為臨床個(gè)性化治療及評(píng)估患者預(yù)后情況提供依據(jù)。

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（編輯：林" 萍）