小兒垂體朗格漢斯細胞組織細胞增生癥臨床特征和MRI表現

摘要：目的" 探討小兒垂體朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）的臨床特征和MRI表現。方法" 回顧性分析2014年11月～2023年8月經病理證實的23例垂體LCH患兒MRI資料，其中男12例，女11例，年齡1歲～12歲6月（6.72±3.33歲）。觀察病變部位、垂體高度、神經垂體是否存在、垂體柄形態、大小、垂體強化方式、垂體/松果伴隨病變等，并總結、歸納垂體LCH的MRI表現。結果" 首次就診原因主要為尿崩癥，其它就診癥狀為頂部包塊2例，頂部壓痛1例，頸部包塊1例。垂體單系統受累16例，其余均為多系統受累，垂體外常累及顱面骨，少見受累部位為肺部、肋骨等。腺垂體明顯凹陷、變薄1例，飽滿/隆起4例；神經垂體高信號均未見；垂體柄增粗13例，細小2例，另有1例漏斗部線樣狹窄、上段結節狀增粗，無明顯增粗/細小7例；增強后垂體均明顯均勻強化；伴隨Rathke囊腫/殘腔3例，松果體囊腫2例。結論" 小兒垂體LCH磁共振表現具有一定特征性，有助于診斷。

關鍵詞：垂體；朗格漢斯細胞組織細胞增生癥；磁共振成像

Clinical characteristics and" MRI manifestations of Langerhans cell histiocytosis in children

YANG Chunlan1， XU Shoujun2， LIU Longping2， XIE Lichun3

1Department of Hematology and Oncology， 2Department of Radiology， Shenzhen Children's Hospital， Shenzhen 518026， China; 3Department of Pediatrics， The Third Affiliated Hospital of Guangzhou Medical University （The Women and Children's Medical Center of Guangzhou Medical University）， Guangzhou 510530， China

Abstract： Objective To investigate the MRI and clinical characteristics of Langerhans cell histiocytosis （LCH） of pituitary gland in children. Methods We conducted a retrospective analysis the MRI data of the 23 children with pituitary LCH confirmed by pathological from November 2014 to August 2023， including 12 males and 11 females with an average age of 1 year to 12 years 6 months （6.72±3.33 years old）. The lesion location， pituitary height， presence of neurohypophysis， pituitary stalk shape， size， pituitary reinforcement， and pituitary/pineal concomitant lesions were observed. The MRI findings of pituitary LCH were summarized. Results The main reason for the first visit was diabetes insipidus， and other symptoms were head mass in 2 cases， head tenderness in 1 case and neck mass in 1 case. Only pituitary was involved in 16 cases， and the rest were multisystem involved. Craniofacial bones were often involved outside the pituitary， and lungs and ribs were rarely involved. The adenohypophyseal was significantly depressed and thin in 1 case and full/bulging in 4 cases. No neurohypophysial hypersignal was found in all cases. The adenohypophyseal was significantly depressed and thin in 1 case and full/bulging in 4 cases. No neurohypophysial hypersignal was found in all cases. There were 13 cases of pituitary stalk thickening， 2 cases of fine， 1 case of funnel line stenosis， the upper segment nodular thickening， 7 cases without obvious thickening/fine. The pituitary was enhanced uniformly after enhancement. There were 3 cases with rathke cyst/remnant cavity and 2 cases with pineal cyst. Conclusion The MRI manifestations of pituitary LCH in children have certain characteristics， which is helpful for diagnosis.

Keywords： pituitary; Langerhans cell histiocytosis; magnetic resonance imaging

收稿日期：2023-11-02

基金項目：廣東省高水平臨床重點專科（SZGSP012）；廣東省基礎與應用基礎研究基金項目（2022A1515111121）；深圳市醫學重點學科建設經費（SZXK034）；深圳市醫療衛生三名工程項目資助（SZSM202011005）；深圳市基礎研究專項（自然科學基金）基礎研究面上項目（JCYJ20220530155616038）

作者簡介：楊春蘭，碩士，主治醫師，E-mail： 498853012@qq.com

通信作者：徐守軍，博士，主治醫師，E-mail： 287928145@qq.com

朗格漢斯細胞組織細胞增生癥（LCH）是一組以未成熟樹突狀細胞克隆增殖為特征的疾病，可發生于人體任何器官或系統，但其表現因發病部位和程度不同而異［1-4］。垂體LCH發病率較低，目前對其認識仍不足，常被誤診和漏診，易延誤患兒治療，長期預后較差，容易造成不可逆的傷害，并發后遺癥，進一步加大治療難度［5］。既往針對垂體LCH的臨床特征和MRI表現研究較少，且樣本量相對較小［2， 6-9］。本研究回顧性分析經病理證實的23例垂體LCH患兒病例資料，總結垂體LCH的臨床特征和MRI表現，旨在提高對該病的認識和診斷的正確率，為患兒早期診斷及臨床科學治療提供客觀依據。

1" 資料與方法

1.1" 一般資料

回顧性分析2014年11月～2023年8月經病理證實的23例LCH患兒MRI資料，其中男12例、女11例，年齡1歲～12歲6個月（6.72±3.33歲）。23例均行MRI平掃及增強檢查。納入標準：經病理學證實的初診LCH患兒；于本院治療期間患兒本人和（或）其監護人簽署過后期可能會被納入病例回顧性研究告知書者。排除標準：無初次MRI檢查資料者；臨床資料不完整者；于本院治療期間患兒本人和（或）其監護人未簽署過后期可能會被納入病例回顧性研究告知書者。檢查前患者本人和（或）其監護人均簽署過知情同意書。本研究為回顧性病例研究，無倫理委員會審批。

1.2" 影像學檢查方法

使用Siemens Skyra 3.0 T MR/GE OptimaMR360

1.5 T MR掃描儀。采用頭頸聯合相控陣線圈。患兒仰臥，定位掃描完成后進行常規平掃及增強掃描。分別采集垂體矢狀位和冠狀位T1WI、T2WI圖像。增強掃描：經肘靜脈以0.1 mmol/kg體質量注射釓布醇，流率2 mL/s，分別進行冠狀位T1WI動態增強掃描及矢狀位T1WI增強掃描。部分病例同時進行了顱腦MRI/CT掃描。

對于不能配合的患兒在行MRI掃描前給予稀釋水合氯醛鎮靜（濃度稀釋至0.5%后按0.5 mL/kg用藥，最大用藥劑量不超過10 mL）。

1.3" 圖像分析

由2位工作10年以上經驗豐富的兒科影像診斷醫生進行獨立閱片，觀察發病部位、垂體高度、神經垂體是否存在、垂體柄形態、大小、垂體強化方式、垂體/松果伴隨病變等。如意見不一致，經討論后達成一致意見。

2" 結果

2.1" MRI表現

垂體單系統受累16例，其余均為多系統受累，垂體外常累及顱面骨，少見受累部位為肺部、肋骨等。腺垂體明顯凹陷、變薄1例（1 mm），飽滿/隆起4例（1例12 mm、3例8 mm）；神經垂體高信號均未見；垂體柄增粗13例（中度增粗9例，輕、重度增粗各2例），細小2例，另有1例漏斗部線樣狹窄、上段結節狀增粗，無明顯增粗/細小7例；增強后垂體均明顯均勻強化；伴隨Rathke囊腫/殘腔3例，松果體囊腫2例（圖1～3）。

2.2" 就診原因

首次因尿崩癥（DI）就診19例，其它就診原因為頂部包塊2例，頂部壓痛1例，頸部包塊1例。

3" 討論

LCH是一種罕見的單核-巨噬細胞系統疾病，以表皮樹突狀細胞的克隆增殖為特征［2］。可能的發病機制是BRAFV600E突變、MAP2K1突變或MAPK/ ERK活化引起的克隆增生性疾病［1，10-12］。LCH發病率為3～5例/百萬，男性多于女性，且多見于15歲以下小兒，成人罕見［1， 8， 11， 13］。本組患兒年齡1歲～12歲6個月（6.72±3.33歲）。LCH可生長在任何器官或系統，表現為單系統疾病（SS-LCH）或多系統疾病（MS-LCH），前3受累器官分別是骨骼（80%）、皮膚（33%）和垂體（25%），少見受累器官有肝臟（15%）、肺（15%）、淋巴結（5%～20%）、中樞神經系統[CNS（2%～4%），除垂體外]［1， 2， 14-15］。本組中垂體SS-LCH 16例，其余均為MS-LCH，垂體外常累及顱面骨，少見受累部位為肋骨、肺部等。LCH最終診斷基于活檢，免疫組織化學染色特征性表現為電子顯微鏡下Birbeck顆粒的存在和S100和CD1和/或CD 207蛋白標記的陽性［1， 11， 15-17］。垂體SS-LCH十分罕見，既往多為個案報道［7-8］。且臨床缺乏特異性表現，顱內組織活檢難度大，風險較高，故而診斷較為困難，多數患者僅能通過定期隨訪，直至病變不斷進展［7］。

根據既往文獻報道，同時結合本組病例，垂體LCH有如下MRI特點：（1）約50%以上累及垂體柄，受累垂體柄最常見征象為增粗［2， 17-19］。這一方面是由于未成熟樹突狀細胞克隆增殖，另一方面由于朗格漢斯細胞可通過募集協同炎癥細胞觸發強烈免疫反應［18］。有學者提出按垂體柄增粗程度分為輕、中、重度3類：輕度（3～3.9 mm）、中度（4～6.5 mm）或重度（gt;6.5 mm）［11， 17］。本組病例中垂體柄增粗13例（其中中度增粗9例，輕、重度增粗各2例）、細小2例，另有1例漏斗部線樣狹窄，上部結節狀增粗，無明顯增粗/細小7例。但垂體柄增粗并非垂體LCH特異性表現［20-21］；（2）腺垂體T1WI及T2WI均為等信號；（3）垂體后葉高信號缺失［7， 9， 17， 22］。神經垂體高信號是否存在被認為是神經垂體功能狀態的一種標志［6］。因正常垂體后葉內貯存有含抗利尿激素的神經分泌顆粒，可使T1值下降，呈T1WI高信號［6］。當LCH侵犯垂體后葉，其內抗利尿激素分泌顆粒耗竭時T1WI高信號消失，但并非垂體 LCH 的特異性表現［9］。本組病例神經垂體高信號均未見。（4）多均勻強化［2， 17， 22］。本組病例增強后垂體均明顯均勻強化。（5）邊界多較清晰［2］。（6）腺垂體扁小或隆起。本組病例中腺垂體明顯凹陷、變薄1例（1 mm），飽滿/隆起4例（1例12 mm、3例8 mm）。（7）垂體及松果體伴隨征象。本組病例伴隨Rathke囊腫/殘腔3例，松果體囊腫2例。

此外，當垂體LCH作為CNS-LCH一部分存在時，MRI可見神經節變性和軸外累及腦膜、松果體和脈絡叢[23]；其中神經節變性是一種不可逆的并發癥，通常表現為小腦和基底神經節的雙側對稱病變；CNS-LCH多為MS-LCH，男性多見［15， 17， 22］。

LCH臨床表現多種多樣，且與特定器官受累有關，諸如骨痛、皮膚潰瘍、多尿等［1］。垂體LCH最常見的臨床表現是DI（15%～30%）［1， 4， 16， 19］。DI是一種腎臟水平衡障礙，其特征是無法濃縮尿液，導致多尿和隨后的多飲［11］。DI分為中樞性和腎源性，其中中樞性DI是由于抗利尿激素減少所致［11， 24］。抗利尿激素是由下丘腦視上核和室旁核中的大細胞神經元產生，經垂體柄內下丘腦神經垂體束向下運輸［11， 21， 24］。下丘腦神經垂體束由起自下丘腦視上核及室旁核的大細胞神經元至垂體后葉的軸突組成，主要負責運輸抗利尿激素和催產素［21］。垂體LCH所致中樞性DI主要有兩個原因，一是由于下丘腦視上核和室旁核中的大細胞神經元破壞或變性引起，如超過80%大細胞神經元受損，就會因為抗利尿激素缺乏而出現中樞性DI［11， 24］。二是因為垂體發生LCH時，增殖的病理性樹突狀細胞向下丘腦－垂體軸浸潤性生長，導致運輸抗利尿激素通路中斷，最終導致不可逆性中樞性DI［8， 21］。有全身性病變和顱面受累（特別是耳朵、眼睛和口腔受累）時發生DI的風險更高［1， 4］。本組病例中首次因DI就診19例（82.6%）。再者，垂體LCH也會影響垂體前葉其他激素釋放［21］。有文獻報道在診斷DI中位時間4.5年后，67%的患者出現一種或多種垂體前葉激素分泌不足，其次是生長激素缺乏癥（66.7%）、促卵泡激素-黃體生成素缺乏癥（58.3%）、促甲狀腺激素促腎上腺皮質激素缺乏癥（41.6%）和全垂體功能低下癥（41.6%）［4］。從而導致患者出現食欲減退、乏力、生長發育遲緩、遺精減少、月經紊亂、閉經、性欲減退等各種腺垂體功能減退癥狀［7］。此外，神經節變性可導致認知異常、執行功能障礙和記憶時間縮短［25］。患有CNS風險病變或共存DI時出現神經節變性的風險更高［25］。當出現嗜食、嗜睡、體溫調節紊亂和短期記憶障礙等下丘腦相關癥狀時，提示病變累及了下丘腦，出現神經節變性［7］。

垂體LCH需要同淋巴細胞性垂體炎、生殖細胞瘤和其他CNS疾病鑒別。淋巴細胞性垂體炎是一種罕見但也是最常見的慢性垂體炎癥，小兒淋巴細胞性垂體炎最重要的臨床表現是中樞性DI、垂體前葉缺乏癥和生長遲緩，與垂體LCH相似［2］。鞍上區生殖細胞腫瘤可引起內分泌紊亂，如多飲/多尿、身材矮小、性早熟/青春期延遲、中樞性甲狀腺功能減退或中樞性腎上腺功能不全等，但特異性腫瘤標志物可能升高［2， 16-17， 22］。此外，它們MRI表現相似，均可出現垂體柄增粗、垂體彌漫性增大和神經垂體T1WI高信號減弱或消失，相互鑒別困難，最終主要依賴于免疫組織化學［2］。

垂體LCH治療原則主要為手術和化療［1， 4， 26］。完全手術切除僅對孤立性DI患兒有較好的療效，但術后可復發［1-2］。如有垂體柄增厚、強化，則應進行全身化療，以防止浸潤引起的組織損傷，防止激素不足，并可能保留神經—腎上腺功能［4］。放療對少數有顱外病變的患者效果良好［15］。此外，手術結合放療可能是另一種有效方法［2］。單純的手術、放療或化療無法恢復垂體激素缺乏癥，應長期給予適當的內分泌激素替代治療［4］。LCH預后分3個階段：SS-LCH常預后良好，MS-LCH預后較差，器官功能障礙MS-LCH預后最差［2， 19］。目前LCH患者的總生存率超過90%，無事件生存率約為55%［25］，如果涉及“高風險”器官，如骨髓、肝臟和脾臟，預后較差［15， 18］。

本研究存在一定的局限性：本研究是回顧病例資料，且未對病灶治療后轉歸及臨床激素水平進行歸納總結，在今后的研究中有待完善。

綜上所述，垂體LCH主要表現為受累垂體柄增粗，增強后多均勻強化，垂體后葉高信號缺失。當垂體LCH作為CNS-LCH一部分存在時，MRI可見神經節變性和軸外累及腦膜、松果體和脈絡叢。LCH表現多種多樣，且與特定器官受累有關。垂體LCH最常見的表現是DI，有全身性病變和顱面受累時發生DI的風險更高。診斷DI后，可出現一種或多種垂體前葉激素分泌不足、生長激素缺乏癥、促卵泡激素-黃體生成素缺乏癥、促甲狀腺激素促腎上腺皮質激素缺乏癥和全垂體功能低下癥，從而導致多種激素相關臨床表現。神經節變性可導致認知異常、執行功能障礙和記憶時間縮短。患有CNS風險病變或共存DI時出現神經變性的風險更高。垂體LCH治療原則主要為手術和化療。放療對少數有顱外病變的患者效果良好。當病變向上累及下丘腦時，可出現多種下丘腦相關癥狀。單純的手術、放療或化療無法恢復垂體激素缺乏癥，應長期給予適當的內分泌激素替代治療。小兒垂體LCH臨床及MRI表現具有一定特征性，全面了解有助于準確診斷。

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（編輯：林" 萍）