多層螺旋CT對浸潤性肺腺癌最新國際肺癌研究協會三級系統的預測價值

摘要：目的 "探討多層螺旋CT（MSCT）對浸潤性肺腺癌新版三級分層系統的預測價值。方法 "回顧性收集2022年7月～2023年9月佳木斯大學附屬第一醫院心胸外科病區收治的120例經病理證實為浸潤性肺腺癌患者的臨床、MSCT及病理資料，根據最新版國際肺癌研究協會（IASLC）設定的浸潤性肺腺癌三級分層系統將病例分為高分化組（貼壁型為主，且高級別成分lt;20%，n=17）、中分化組（腺泡型、乳頭型為主，且高級別成分lt;20%，n=61）和低分化組（任何亞型且高級別成分≥20%，n=42）。分析比較3組患者的MSCT征象與分化程度的關系。結果 "單因素分析結果顯示，3組間年齡、性別、吸煙史的差異無統計學意義（Pgt;0.05）；低分化組與中、高分化組的病灶大小、病灶類型、分葉征、棘突征、含氣腔隙、空氣支氣管征、阻塞性肺氣腫、血管改變和胸腔腫大淋巴結的差異有統計學意義（Plt;0.05），病灶數量、病灶形態、毛刺征、鈣化和胸膜凹陷征的差異無統計學意義（Pgt;0.05）。多元有序Logistic回歸分析結果顯示，病灶大小（OR=1.093，P=0.001）和病灶類型（OR=0.308，P=0.033）為肺腺癌最新IASLC三級分層系統中低分化的危險因素。結論 "MSCT對浸潤性肺腺癌最新IASLC三級分層系統具有一定的預測價值，可指導臨床為患者制定符合個體化的治療方案。

關鍵詞：肺腫瘤；體層攝影技術；浸潤性肺腺癌；組織學分級

Predictive value of multi-slice spiral CT for invasive lung adenocarcinoma in the latest international association for the study of lung cancer tertiary system

WU Ziyu1， 4， ZHANG Wu2， ZHU Guangyu2， MA Xuemei3， Lü Renjie2， TIAN Jiaming2， WU Chenggui4， HU Zhi4， LU Zhengyu4， LU Di4

1School of Clinical Medicine， Jiamusi University， Jiamusi 154000， China; 2Department of Medical Imaging Centre， 3Department of Respiratory Medicine， The First Affiliated Hospital of Jiamusi University， Jiamusi 154000， China; 4CT Room， Jiamusi Tumor Hospital， Jiamusi 154000， China

Abstract： Objective To investigate the predictive value of multi-slice spiral CT （MSCT） for invasive lung adenocarcinoma with the new version of the three-stage stratification system. Methods The clinical， MSCT and pathological data of 120 patients with pathologically confirmed invasive lung adenocarcinoma admitted to the Cardiothoracic Surgical Ward of the First Affiliated Hospital of Jiamusi University from July 2022 to September 2023 were retrospectively collected， and the cases were classified into the highly differentiated group （predominantly adherent type， and the high?grade component lt;20%， n=17）， the moderately differentiated group （predominantly acinar / nipple type， and the high?grade component lt;20%， n=61）， and the low-differentiated group （any subtype and high?grade component ≥20%，n=42）. The relationship between MSCT signs and the degree of differentiation in the three groups was analyzed and compared among the three groups of patients. Results The results of univariate analysis showed that there was no statistically significant difference in age， gender and smoking history among the three groups （Pgt;0.05）. The differences in diameter， lesion type， lobulated sign， spinous process sign， air-containing cavities， air bronchogram sign， obstructive emphysema， changes of vessels， and lymphadenectasis between the low-differentiated group and the moderately?and highly differentiated groups were statistically significant （Plt;0.05）， and the differences in the number and shape of the lesions， and the spicule sign， calcification and pleural traction sign were not statistically significant （Pgt;0.05）. The results of multivariate ordered Logistic regression analysis showed that diameter （OR=1.093， P=0.001） and lesion type （OR=0.308， P=0.033） were risk factors for low?differentiated in the latest IASLC tertiary stratification system for lung adenocarcinoma. Conclusion MSCT has a predictive value for the latest IASLC tertiary stratification system of invasive lung adenocarcinoma， which can guide the clinic to formulate a treatment plan for patients in line with individualization.

Keywords： lung tumor; tomography; invasive lung adenocarcinoma; histologic grade

肺癌中腺癌占比最多［1］，由于肺腺癌早期癥狀不明顯，多于體檢中檢出肺內結節進而檢查后確診，發現時多已浸潤［2］。目前手術治療是浸潤性腺癌的首選方式，隨著大健康產業的迅速發展，人們對疾病預后的生存質量要求逐漸升高，治療標準在以往最大程度切除腫瘤的基礎上，又添加了最大限度保留肺功能的要求［3］，由此肺腺癌外科手術的術式也在不斷改進。對于高分化腺癌常采用局限性肺葉切除或亞肺葉切除，而低分化腺癌侵襲性強、早期發生轉移可能性大、預后欠佳，臨床常規根治性肺葉切除［4］。因此，術前對病灶分化程度的判斷對于患者的術式選擇以及預后具有重要意義。

2021年《世界衛生組織胸部腫瘤分類（第5版）》強調分類方式從2015年的免疫組織化學變更為分子病理學［5， 6］，更新了根治性手術切除肺標本浸潤性非黏液性肺腺癌的國際肺癌研究協會（IASLC）新分級系統。2015版分類將浸潤性肺腺癌分為預后良好的貼壁型腺癌，預后中等的腺泡型及乳頭型為主的腺癌，以及預后差的微乳頭和實體型為主的腺癌。在此分類發布后至今，國內外已有部分學者按照2015版分類標準對浸潤性肺腺癌的分化程度以及生長方式亞型進行了初步的探究［7， 8］，但部分研究未進行回歸分析，尚未得出浸潤性肺腺癌低分化的獨立預測因素；且2021新版分類中更加強調在高、中分化程度行列中高級別成分（包括實性、微乳頭、篩狀或復雜腺體成分）可少于20%［9］，由此原標準中更多的低分化病灶可判為高、中分化病灶，臨床醫生可采取更佳有利于患者預后生存質量的術式。通過此三級分層系統，其預后預測價值優于組織學亞型及原分級系統［10］，且較納入核分裂、細胞學分級、氣腔播散和壞死的訓練模型更優［11］。因此，應用一種簡便、快捷的方式對此三級分層系統進行預測成為現階段診治浸潤性肺腺癌的亟待解決的難題。多層螺旋CT（MSCT）具有快速、無創等優點，由于醫學檢查方法與設備近些年迅猛革新，早期應用MSCT對浸潤性肺腺癌的影像學表現與浸潤程度的研究較少，結論亦尚未明確，因此應用MSCT于術前判斷浸潤性肺腺癌的分化程度更具有實用價值。本研究將對浸潤性肺腺癌的MSCT征象與分化程度的聯系進行統計與分析，旨在從影像學角度為浸潤性肺腺癌分化程度的判斷提供理論依據。

1 "資料與方法

1.1 "一般資料

回顧性收集2022年7月～2023年6月佳木斯大學附屬第一醫院心胸外科病區收治的120例經病理證實為浸潤性非黏液性肺腺癌的患者為研究對象，其中高分化組17例，中分化組61例，低分化組42例。在120例患者中，其中男44例（36.7%），女76例（63.3%）；年齡42～86（63.78±8.81）歲；有吸煙史者28例（23.3%）。納入標準：經病理學檢測證實為浸潤性肺腺癌；術前行MSCT檢查且本院PACS系統內存儲完整且符合質控標準的胸部CT檢查圖像；術前未行放、化療等任何前期輔助治療；臨床病例資料及病理學、影像學檢測資料完整；MSCT檢查與病理學檢查間隔不超過1月。排除標準：身體其他部位患有惡性病變；合并其他全身性疾病如心、肝、腎等疾病。本研究獲本院倫理委員會批準（審批號：2022-500-292）。

1.2 "檢查方法

MSCT檢查為Philips Brilliance 256 iCT 機器進行胸部CT掃描。患者取仰臥位，頭先進。掃描范圍為胸腔入口處至雙側肋膈角下。掃描參數：螺距0.915，層厚0.625 mm，準直設置為128×0.75 mm，管電壓140 kV，管電流120 mA，掃描層間距為0.625 mm。于患者吸氣末屏氣完成掃描。檢查結束后將圖像傳送至后處理工作站進行圖像分析及數據測量。

1.3 "圖像分析與數據記錄

在工作站上將圖像的肺窗和縱隔窗調整至適合的窗寬、窗位，由2位具有至少 5 年臨床經驗的主治醫生采用雙盲法獨立進行觀察、測量、分析和記錄，如有意見分歧，則通過協商達成共識。圖像分析與記錄內容如下：

病灶大小：在圖像肺窗橫軸位測病灶的最大徑，若為多發病灶則記錄最大病灶的最大徑。

病灶類型：磨玻璃密度病灶、實性病灶。

病灶數量：單發和多發。

病灶形態：圓形/類圓形和不規則形。

病灶內部特征：含氣腔隙（直徑gt;5 mm的無管狀走行低密度影為空洞，直徑≤5 mm的小泡狀低密度影為空泡）；空氣支氣管征（呈細條管狀或在連續層面出現的點狀氣體密度影）；鈣化。

邊緣：分葉征（病灶表面凹凸不平，具有切跡）；毛刺征（病灶邊緣處短細僵直且無分支的向周圍呈放射狀延伸且不與胸膜相連的線條）；棘突征（病灶邊緣的尖角樣突起）。

鄰近結構的改變：胸膜凹陷征（病灶與未被粘連的臟層胸膜間的線樣、三角形樣及喇叭口樣的凹陷影）；阻塞性肺氣腫；血管改變（病灶鄰近血管的擴張、扭曲、糾集）。

胸腔腫大淋巴結：胸腔內最大淋巴結短徑≥10 mm。

由我院病理科專家對病灶的分化程度進行評估。

1.4 "統計學分析

采用SPSS25.0軟件對數據進行統計學分析。將120例浸潤性非黏液性肺腺癌病灶參照IASLC建立的三級分層系統分為3級，分別命名為為高、中、低分化組。對計量資料進行正態性檢驗，符合正態分布者以均數±標準差表示，組間比較行單因素方差分析；不符合者以中位數（上下四分位數）表示，組間比較行Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料以n（%）表示，組間比較行卡方檢驗或Fisher概率精確法。對差異有統計學意義的因子進行因子篩選與單因素有序回歸分析后進行多元有序Logistic回歸分析。置信區間為95%，以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 "結果

2.1 "影像資料單因素分析結果

3組間MSCT圖像中，病灶大小、類型、分葉征、棘突征、含氣腔隙、空氣支氣管征、阻塞性肺氣腫、血管改變和胸腔腫大淋巴結的差異有統計學意義（Plt;0.05）。分化程度越低，病灶越大（Plt;0.001）。低分化組較中、高分化組出現實性病灶和血管改變的可能性大（Plt;0.05）。低分組出現分葉征和阻塞性肺氣腫的概率較高分化組高（Plt;0.05）。中、低分化組比高分化組更易見棘突征（Plt;0.05）。中分化組比低分化組更多見含氣腔隙與空氣支氣管征（Plt;0.05）。胸腔腫大淋巴結經兩兩比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05，表1、圖1）。

2.2 "低分化獨立危險因素分析結果

將上述所有指標進行單因素有序回歸分析（表2），將差異有統計學意義的指標納入多因素多元有序Logistic回歸分析。結果顯示，病灶大小（OR=1.093，95% CI： 1.040～1.150，P=0.001）和病灶類型（OR=0.308，95% CI： 0.104～0.910，P=0.033）為浸潤性肺腺癌低分化的獨立危險因素。其余指標對模型無意義（表3）。

3 "討論

國際肺癌研究協會2021新版分級系統經過Elsevier數據庫中多篇文章驗證，發現其較舊版分級系統對于肺腺癌的預測更具有實用性價值，并且對術后積極輔助化療的患者具有支持作用［12， 13］。國內也有部分臨床學者已證實2021版浸潤性肺腺癌新分類系統對I期肺腺癌的預后具有精準的預測意義［14］。影像學檢查具有便捷、無創、耗時短等特點。通過影像學MSCT中的征象來預測IALSC三級分層系統，有預見性地為患者制定更加符合個體化的治療方案，進而在保證患者良好預后和生存質量的前提下，減輕社會醫療衛生資源的壓力，創造良好的衛生經濟效益。

有學者認為浸潤性肺腺癌的病理分級與病灶實性成分相關，隨著病灶惡性行為等級的增加實性成分逐漸增多［15］；也有研究得出了相似的結論［16］。本研究結果顯示實性病灶更大概率出現在低分化組（Plt;0.001），與既往研究相符，推測由于低分化病灶多惡性生物學行為，隨著病灶增殖活躍程度的增高，病灶所在處的含氣肺組織逐漸被實性腫瘤成分所代替。有研究表明，在95例周圍型肺腺癌患者中，9個低分化類型（實體型）瘤體的平均直徑為2.78±0.58 cm，12個高分化類型（附壁型）瘤體的平均直徑為1.19±0.11 cm（Plt;0.05）［17］，說明浸潤性肺腺癌病理分級與病灶大小存在相關性。本研究發現，病灶的長徑隨著分化程度的減低而增大，三組中每兩組間的差異均有統計學意義（Plt;0.05），這與既往研究［18］相似。同時，作者團隊發現：病灶的實性成分和病灶大小為浸潤性肺腺癌病理分級的獨立預測因素，病灶實性成分越多、直徑越大，病灶的分化程度越差。

MSCT中分葉征是由于腫瘤多極性生長不均勻而形成凹凸不平的分葉狀，病灶在周圍組織中延伸不均勻而致［19］。有學者認為病灶的惡性程度越高，越容易出現深分葉征。本次研究也認為低分化組較高分化組更容易出現分葉征［20］。這與既往研究［21］相符，盡管本研究的分組標準存在差異，但分葉征仍較多出現于低分化組，分析因為病灶分化程度越低，異質性越明顯，導致多極生長愈加不均，從而更容易出現分葉征。棘突征為病灶周圍尖角樣的突起，由于癌組織沿著支氣管、血管向病灶的外圍擴散，病灶內部的纖維化成分收縮所致，棘突征與分葉征的發生存在同源性，故不冗述。本研究發現，病理分化程度越低，對病灶周圍血管走行產生的影像越大，與既往研究［22］相符。一般的磨玻璃密度病灶分化程度較高，MSCT中可透過磨玻璃密度看到穿行的血管影；當病灶實性成分逐漸增多，病灶呈混合磨玻璃密度時周圍血管易出現增粗、貼壁走行的狀態；當病灶完全被腫瘤成分填充時，周圍的血管多增粗、扭曲，鄰近走行的血管向病灶處集束、甚至穿行病灶的血管，這是由于致密的腫瘤壓迫、侵襲鄰近血管所致。這與既往研究［23］一致。分析認為，低分化組較高分化組更容易出現局限性阻塞性肺氣腫，可能由于腫瘤侵襲力越強，越易侵犯細支氣管，導致管腔閉塞，最終造成阻塞性肺氣腫。

含氣腔隙是指腫瘤細胞沿著肺泡壁呈“伏壁”生長，早期未受累及的肺支架結構形成的囊狀擴張，內含少許肺泡中的氣體的腔隙。空氣支氣管征為伏壁生長的肺腺癌未完全封閉肺泡腔，阻塞細支氣管管道，導致其遠端的支氣管擴張。本研究認為含氣腔隙與空氣支氣管征在低分化組發生概率較低，這與既往研究［24］相符。出現此現象可能是因為當發現含氣腔隙和空氣支氣管征時，病灶密度多淺淡，隨著病灶增殖活躍程度的增加，實性成分逐漸增多，支氣管管壁漸增厚，進而導致支氣管管腔狹窄、閉塞，最后發生支氣管截斷、含氣腔隙及含氣管道消失。以往有研究認為毛刺征在高分化組別中發生概率較低［25］。由于毛刺征的出現常表示病灶向周圍浸潤的能力較強，反映出病灶的活躍程度較高，故而于高分化組別中出現概率較低。胸膜凹陷征為腫瘤內反應性纖維增生，牽拉未被粘連臟層胸膜所形成。有研究認為毛刺征與胸膜凹陷征更容易出現在中、低分化組［26］。但本研究尚未得出毛刺征和胸膜凹陷征與浸潤性肺腺癌分化程度相關的結果，可能由于本研究采用2021新版分類標準，高、中分化組別中可能存在著小于20%的高級別成分所致。且有學者亦認為毛刺征及胸膜凹陷征與浸潤性肺腺癌的低分化狀態不存在相關性［27］。本研究中病灶數量、形態及病灶內部鈣化在三組之間差異無統計學意義（Pgt;0.05），但有研究發現，含有微乳頭及實性成分的病灶較其他組別更容易出現鈣化［28］，這與本研究存在差異。有學者認為病灶中的鈣化是由于腫瘤生長迅速，造成病灶內缺血、缺氧，從而發生的營養不良性鈣化所致［28］。筆者認為，鈣化除此發生因素外，還與病灶發生處是否存在固有性瘢痕鈣化及腫瘤的異位分泌等因素相關，目前作者尚未發現其原因，可能與含有鈣化病灶占比較少有關。

既往多認為老年、男性、吸煙者發生肺癌的概率會高于青年、女性、非吸煙者，而在本研究中年齡、性別與吸煙史組間差異無統計學意義（Pgt;0.05）。近年來有大樣本文獻［29］及僅針對女性肺癌的發生與診療的文獻［30］表明，女性、非吸煙者的肺癌發生概率在逐步增大，推測女性、非吸煙者患惡性腫瘤概率增加可能與二手煙暴露、輻射以及環境污染等因素有關。

本研究尚存一些不足：由于本實驗病例取自于單個醫學影像中心，可能存在選擇性偏倚；在收集入組患者時僅納入了肺腺癌患者，非小細胞肺癌中其他類別未做考慮；由于樣本數量略少，可能對證實結果的穩健性存在一定的影響。未來將會納入更多病例進一步探究，以得到更準確的研究結果。

綜上所述，MSCT對浸潤性肺腺癌最新IASLC三級系統具有一定的預測價值，當MSCT中病灶出現含氣腔隙及空氣支氣管征時則提示病灶可疑中、高分化，此時應避免因過度醫療從而對患者的術后生存質量造成較大影響。當MSCT中病灶出現分葉征、血管改變、阻塞性肺氣腫時提示病灶可疑低分化狀態；當MSCT中病灶呈實性、直徑越大，提示低分化惡性生物學行為風險越高。臨床醫師應引起重視，輔助臨床醫師為患者制定符合個體化的治療方案。

參考文獻：

［1］ " Siegel RL， Miller KD， Wagle NS， et al. Cancer statistics， 2023［J］. CA Cancer J Clin， 2023， 73（1）： 17-48.

［2］ " "鄧 "勇， 楊小蕓， 羅繼元. 肺磨玻璃密度結節CT影像學鑒別診斷分析［J］. 臨床誤診誤治， 2019， 32（5）： 62-6.

［3］ " "陳 " 昶， 朱余明， 姜格寧， 等. 肺段切除術和肺葉切除術治療直徑≤2 cm且術中冰凍證實微乳頭和實性亞型陰性肺腺癌的多中心隨機對照研究［J］. 中國胸心血管外科臨床雜志， 2021， 28（11）： 1292-8.

［4］ " Su H， Xie HK， Dai CY， et al. Procedure-specific prognostic impact of micropapillary subtype may guide resection strategy in small-sized lung adenocarcinomas： a multicenter study［J］. Ther Adv Med Oncol， 2020， 12： 1758835920937893.

［5］ " Minami Y. Ⅲ. the notable topics of the 5th edition of WHO classification for the thoracic tumours（2021）［J］. Gan To Kagaku Ryoho， 2022， 49（8）： 847-52.

［6］ " Nicholson AG， Tsao MS， Beasley MB， et al. The 2021 WHO classification of lung tumors： impact of advances since 2015［J］. J Thorac Oncol， 2022， 17（3）： 362-87.

［7］ Qu Y， Aly RG， Takahashi Y， et al. Micropapillary lung adenocarcinoma and micrometastasis［J］. J Thorac Dis， 2017， 9（10）： 3443-6.

［8］ " 王 " 銳， 馬彩玲， 胡久麗， 等. 肺腺癌CT表現與病理分級的相關性研究［J］. 影像科學與光化學， 2022， 40（2）： 306-10.

［9］ " Moreira AL， Ocampo PSS， Xia Y， et al. A grading system for invasive pulmonary adenocarcinoma： a proposal from the international association for the study of lung cancer pathology committee［J］. J Thorac Oncol， 2020， 15（10）： 1599-610.

［10］ Kagimoto A， Tsutani Y， Kambara T， et al. Utility of newly proposed grading system from international association for the study of lung cancer for invasive lung adenocarcinoma［J］. JTO Clin Res Rep， 2020， 2（2）： 100126.

［11］ "李 "媛， 謝惠康， 武春燕. WHO胸部腫瘤分類（第5版）中肺腫瘤部分解讀［J］. 中國癌癥雜志， 2021， 31（7）： 574-80.

［12］Deng C， Zheng Q， Zhang Y， et al. Validation of the novel international association for the study of lung cancer grading system for invasive pulmonary adenocarcinoma and association with common driver mutations［J］. J Thorac Oncol， 2021， 16（10）： 1684-93.

［13］ "Rokutan-Kurata M， Yoshizawa A， Ueno K， et al. Validation study of the international association for the study of lung cancer histologic grading system of invasive lung adenocarcinoma［J］. J Thorac Oncol， 2021， 16（10）： 1753-8.

［14］ " 鄒 "玨， 張倩倩， 沈麗華， 等. WHO（2021）浸潤性肺腺癌新分級在447例Ⅰ期肺腺癌臨床病理特征、預后相關性的應用［J］. 臨床與實驗病理學雜志， 2023， 39（11）： 1351-5， 1361.

［15］ "Fujikawa R， Muraoka Y， Kashima J， et al. Clinicopathologic and genotypic features of lung adenocarcinoma characterized by the international association for the study of lung cancer grading system［J］. J Thorac Oncol， 2022， 17（5）： 700-7.

［16］ "Yoshida Y， Nitadori JI， Shinozaki-Ushiku A， et al. Micropapillary histological subtype in lung adenocarcinoma of 2cm or less： impact on recurrence and clinical predictors［J］. Gen Thorac Cardiovasc Surg， 2017， 65（5）： 273-9.

［17］ "羅 "強， 鄧紅梅， 羅新民， 等. 多層螺旋CT影像學表現與周圍型肺腺癌病理組織分化及亞型關系研究［J］. 實用醫院臨床雜志， 2021， 18（5）： 21-5.

［18］ Chang C， Sun XY， Zhao WL， et al. Minor components of micropapillary and solid subtypes in lung invasive adenocarcinoma （≤3 cm）： PET/CT findings and correlations with lymph node metastasis［J］. Radiol Med， 2020， 125（3）： 257-64.

［19］ "李軼倫. 早期周圍型肺癌CT征象分析［J］. 繼續醫學教育， 2019， 33（2）： 144-5.

［20］ "Zhang PJ， Li TR， Tao XM， et al. HRCT features between lepidic-predominant type and other pathological subtypes in early-stage invasive pulmonary adenocarcinoma appearing as a ground-glass nodule［J］. BMC Cancer， 2021， 21（1）： 1124.

［21］ "單文莉， 周 "圍， 孔 "丹， 等. 肺腺癌CT征象與病理組織學亞型及分化程度的對照研究［J］. 臨床放射學雜志， 2019， 38（12）： 2312-6.

［22］ "任劍飛， 周建婭， 丁 "偉， 等. 伴微乳頭結構肺腺癌的臨床病理特征及影像學特點［J］. 中華腫瘤雜志， 2014， 36（4）： 282-6.

［23］ Li CJ， Jiang CS， Gong JS， et al. A CT-based logistic regression model to predict spread through air space in lung adenocarcinoma［J］. Quant Imaging Med Surg， 2020， 10（10）： 1984-93.

［24］ "薛 "陽， 杜學松， 楊 "博， 等. 基于最新浸潤性肺腺癌分級系統的手術前CT影像特征分析及預后評估［J］. 放射學實踐， 2023， 38（9）： 1121-8.

［25］ "肖壽勇， 吳四云， 趙煒杰， 等. 浸潤性肺腺癌高分辨率CT征象與病理亞型的對照研究［J］. 臨床放射學雜志， 2022， 41（1）： 75-80.

［26］ "陳 "璐， 楊 "虹. 聯合CT紋理分析和高分辨率CT圖像特征預測肺腺癌組織學分化程度的研究［J］. 臨床放射學雜志， 2021， 40（4）： 707-11.

［27］ "Aherne EA， Plodkowski AJ， Montecalvo J， et al. What CT characteristics of lepidic predominant pattern lung adenocarcinomas correlate with invasiveness on pathology？［J］. Lung Cancer， 2018， 118： 83-9.

［28］ "何小群， 羅天友， 李 "琦， 等. 浸潤性肺腺癌不同病理亞型的臨床病理及CT特征分析［J］. 第三軍醫大學學報， 2020， 42（19）： 1950-6.

［29］ "王成弟， 陳勃江， 宋璐佳， 等. 23228例肺癌患者臨床流行病學及病理特征趨勢分析［J］. 華西醫學， 2020， 35（7）： 813-20.

［30］ "張佩佩， 趙君慧. 女性肺癌的臨床特征及治療策略［J］. 現代腫瘤醫學， 2020， 28（7）： 1217-21.

（編輯：郎 "朗）