公立醫院醫用耗材管理內部控制問題研究

【摘 要】 隨著行業的發展，公立醫院內部控制不完善帶來的問題日益增多，建立與公立醫院治理體系和治理能力相適應的權責一致、制衡有效、運行順暢有力的內部控制體系，規范公立醫院各類型經濟活動及相關業務活動，防范和管控內部運營風險，勢在必行。文章基于公立醫院內部控制視角，以F醫院為例，通過對該院醫用耗材管理中內部控制存在問題及對策的研究，提出內部控制體系應從內部環境、控制活動、風險評估等要素全方位、全流程跟進，為公立醫院內部控制體系的建設和發展提供了借鑒。

【關鍵詞】 公立醫院； 醫用耗材； 內部控制； HIS； HRP

【中圖分類號】 F234.3；R197 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2024）22-0037-06

一、引言

自COSO①1992年提出、2013年修訂發布《內部控制整合框架》以來，學者對內部控制理論體系的研究日益完善。我國財政部在與國際準則趨同的基礎上，結合我國國情，于2001年發布了《內部會計控制規范基本規范（試行）》，將內部控制定義為會計控制。此后，隨著我國資本市場規模的進一步擴大，財政部聯合證監會等部門于2007年出臺了《企業內部控制基本規范》，強調內部控制是不局限于會計、資產安全等的全面性控制。黨的十八大后，國家針對不同的單位群體，相繼加強了內部控制的監管力度。2013年、2018年、2019年，國務院國資委多次發文，從中央企業出發，全面加強對國有資本行業的內部控制；2012年、2015年，財政部先后印發《行政事業單位內部控制規范》及《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》，旨在推動各級、各類行政企事業單位開展內部控制建設工作。

衛生健康行業作為國家基本體系的重要組成部分，具有獨特而又鮮明的行業特色。其中，公立醫院作為衛生健康行業的代表，內部控制建設起步較晚。國家衛健委聯合國家中醫藥管理局于2020年底發布的《公立醫院內部控制管理辦法》，是指引公立醫院開展內部控制建設的制度規范與標桿。黨的二十大后，中辦、國辦發布了《關于進一步加強財會監督工作的意見》，對進一步加強財會監督工作，發揮財會監督的重要職能作用提出了要求。為落實相關要求，財政部聯合衛生主管部門印發了《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》。公立醫院作為非營利性事業單位，業務活動復雜、資金規模大，亟需增強內部控制意識，全面深入推進內部控制建設工作，建立與公立醫院治理體系和治理能力相適應的權責一致、制衡有效、運行順暢、運行有力的內部控制體系，有效規范公立醫院各類型經濟活動及相關業務活動，防范和管控內部運營風險。

在此背景下，本文以F醫院為例，以公立醫院醫用耗材管理為抓手，通過醫用耗材管理過程中內部控制問題的研究，以期為公立醫院完善內部控制、健全收支管理、加強采購管理提供參考。

二、F醫院的現狀分析

（一）醫用耗材管理內部控制現狀

F醫院建院百年有余，地處粵港澳大灣區，是一所集醫療、教學和科研于一體的現代化綜合三級甲等公立醫院。該院為國家級博士后科研工作站，學科門類齊全、技術力量雄厚、特色專科突出、診療設備先進、科研實力較強，是區域內醫療服務的重要提供者以及公共衛生突發事件緊急醫療救援的主力軍。

F醫院依據醫用耗材的價值，將醫用耗材劃分為高值耗材與低值耗材兩種類型。對高值耗材，F醫院建立了VMI虛擬庫管理體系，即高值耗材由供應商存于科室虛擬庫內進行寄售或跟臺，當高值耗材使用后，供應商才將發票送達，并在耗材庫中補齊出入庫手續，高值耗材通過一物一碼的方式追溯到病人，在耗材庫中有序流轉；對低值耗材，F醫院在相關科室領用時計入科室費用，實行費用化管理。在控制活動層面，F醫院配置了HIS、HRP②等相關管理系統，設立了《醫用耗材管理制度》，在設備倉配備了耗材專管員，各臨床科室均配備了專職或兼職耗材管理護士。

（二）醫用耗材管理內部控制存在的問題

1.科室之間存在壁壘，協同效應難以體現

在現有環境與管理結構下，F醫院各科室之間由于專業與職能不同，往往只能在一定范圍內開展工作。例如，醫療設備科主要負責醫用耗材的采購、出入庫、物料編碼、清點，財務科主要負責醫用耗材的賬務處理、監督盤點和報銷，醫療保險與收費管理科主要負責審核醫用耗材的收費屬性和收費編碼，醫務科負責點評醫用耗材的合理性。在醫用耗材管理這一涵蓋醫院全局、全范圍的項目面前，單一科室發揮的能力與作用較為有限，且科室之間難以聯動。對于F醫院全局而言，缺乏統一的工作機制調動相關科室，形成了各科室“單兵作戰”的局面。

2.耗材管理抓大放小，低值耗材管控較弱

在F醫院制定《醫用耗材管理制度》時，主要思路為“抓大放小”，即管住高值、兼管低值。其原因在于，高值耗材價值較大，均為收費耗材，為防止向患者少收費、多收費等不合理現象的發生，必須嚴格管理。為此，F醫院上線了VMI虛擬庫，通過一物一個唯一碼，實現高值耗材的精細化管理。而低值耗材價值較低，一物一碼維護成本過高，不符合成本效益原則，F醫院故以領取時即計入科室成本的費用化方法進行管理。

對高值耗材，每月末F醫院財務科都有專人根據供應商送達的發票信息核對收費情況。由于是依據患者使用后的耗材醫療發票對賬，所以高值耗材的收費較為規范。但是，該對賬方法對應到的范圍僅限于發票上注明的特定耗材，工作人員發現的往往都是漏收患者費用的情況，此時會對該筆費用進行追收。而對多收患者費用的情況，由于無法通過發票對應到具體范圍，因此難以發現。對低值耗材，F醫院已進行費用化管理，在此模式下事后無法有效監管核查，無論是多收費還是漏收費都不能及時發現。然而，在醫保飛行檢查時，不論高值耗材還是低值耗材，檢查規則都是將醫院的耗材收費情況與購銷存情況進行對比，查找出多收費和漏收費問題，并對多收費情況進行扣罰。

除此之外，部分低值醫用耗材還具有雙重屬性，也被稱為“包含收費耗材”。該耗材在單獨使用時，不可向患者收取費用，但當該耗材與其他耗材構成一個耗材包時，整個耗材包可向患者收取費用，且該耗材的費用包含在耗材包費用中。此時該低值醫用耗材即成為可收費耗材。由于F醫院采用費用化方法管理低值耗材，在低值耗材進行出入庫登記時，通常不會對耗材的品牌、規格、型號等全部詳細信息進行逐一記錄。因此，在向患者收費時，確認費用的醫護人員無法在電腦中識別所使用耗材的詳細信息，只能目視該耗材后在選項中進行大致選擇，或直接根據以往經驗隨意選擇。由此造成F醫院收費耗材與實際使用耗材不相符的情況，即按A耗材進行了收費，但實際使用的是品牌、價格或某一細微特征不同的B耗材。

醫用耗材使用過程中的缺漏計費問題，會在無形之中增加科室開支的成本[ 1 ]，再加上原有HRP系統未實現對醫用耗材的醫療器械唯一標識碼（UDI）、國家醫保編碼、院內物料碼、院內收費碼的四碼合一管理，名稱不規范、編碼不統一現象時有發生，導致后續醫保飛行檢查中出現耗材收費數據與其進銷存數據不匹配的現象，醫院被通報并扣罰醫保基金。

3.注重事后分析處置，事前預防措施不足

F醫院現有醫用耗材管理模式下，主要注重事后的分析及處置，例如月末對賬后少收費用的處置流程、醫用耗材不良反應的處置及上報機制等，而對事前進行的風險防控及避免，醫院的預防機制及措施較少。同時，事前預防與事后分析的融合，在F醫院也體現不足。所以，F醫院需要一套“事前—事中—事后”的完整醫用耗材管理流程，且須實現事前、事中、事后三個環節環環聯動，各環節彼此反饋。

三、F醫院醫用耗材管理過程中的內部控制策略

（一）落實委員會工作制，確保多科室協作

公立醫院要遵循公益性和社會效益原則，全力保障患者的生命安全，為患者提供安全有效的治療，堅守患者保護底線，避免損害患者的利益[ 2 ]。在明晰以保障患者利益為第一要務的前提下，F醫院利用相關資源，對現有內部控制進行了整合與分工，將內部控制機制分為決策層、控制層、執行層。

首先，F醫院明確了決策層的核心為內部控制領導小組，其成員由F醫院黨政領導、總會計師組成，負責在制定、監督議事規則的基礎上，梳理F醫院內各相關科室的工作職責，將不相容職務分離。同時，內部控制領導小組還擔負著在重大事項上調度和指揮各科室的責任，確保各科室通力協作、相互配合，以更好地保證各科室專業職能和作用的充分發揮。內部控制領導小組是F醫院內部控制建設和實施的責任主體，小組組長也即F醫院一把手對整個醫院的內部控制有效性負責。

其次，F醫院通過落實委員會工作機制，構建了以委員會為控制層的中堅力量。以醫用耗材管理為例，內部控制領導小組選派各相關職能科室、臨床科室負責人組成醫用耗材管理委員會，醫用耗材管理委員會由內部控制領導小組直接管轄，所有提交內部控制領導小組審議的關于醫用耗材的事項，都需要經過醫用耗材管理委員會評審論證。除此之外，醫用耗材管理委員會還負責統籌管理監督醫療設備科、財務科、醫療保險與收費管理科等相關職能科室開展醫用耗材管理業務，并對臨床科室醫用耗材二級庫的執行情況進行考核。

最后，由醫療設備科、財務科、醫療保險與收費管理科等相關職能科室在醫用耗材管理委員會的指導下，輔助各臨床科室開展醫用耗材管理的相關業務，相關職能科室與各臨床科室一起構成了醫用耗材管理內部控制的執行層。在該策略下，各臨床科室為主要執行者，相關職能科室為輔助執行者，執行層以主為先、主輔結合，共同完成各項日常事項。執行層若遇到無法解決的問題，將反饋到控制層，控制層再根據決策層的意見指導執行層處理具體問題。

F醫院醫用耗材管理內部控制框架如圖1所示。

（二）利用信息技術手段，加強全過程管理

醫用耗材管理的目標是實現管理成本和管理效益的平衡[ 3 ]。為此，F醫院在全面梳理院內醫用耗材種類及使用情況的基礎上，根據不同耗材呈現出的收費屬性及特點，采用分類與定性相結合的方法，確定了具體環節的管理策略。

1.對醫用耗材根據收費屬性進行重分類

F醫院根據醫用耗材的收費特性，將醫用耗材重新進行了分類，分為單獨收費、包含收費、不可收費三種類型。顧名思義，“單獨收費耗材”即使用后正常向患者收取費用的耗材，“包含收費耗材”即單獨使用時不可向患者收取費用，但作為套餐使用時可包含于耗材包或手術包內向患者收取費用的耗材，“不可收費耗材”即不可向患者收取費用的醫用耗材。其中，對單獨收費耗材繼續實行一物一碼掃碼管理，對不可收費耗材實行費用化進入科室成本管理。重新分類之后的醫用耗材如圖2所示。

2.進行HRP二級庫升級改造

現代醫院管理趨向信息化，其系統整體框架并非是一成不變的，而是隨著醫療行業數字化發展和新形勢的要求不斷迭代更新的[ 4 ]。F醫院經過對醫保指南和相關政策的深度分析與研判，確認現有的HRP管理系統已經不再適合于當前醫用耗材行業體系與醫保政策，HRP二級庫升級改造成為管理好包含收費耗材的不二之選。具體措施如下：

一是實現“一帶三”編碼管理。醫用耗材在流通環節中存在多種管理編碼。醫療器械唯一標識碼（UDI）是醫用耗材的“身份證號”，用于對醫用耗材的唯一性識別，可追溯到醫用耗材的生產批次、規格型號等源頭信息；國家醫保碼是醫用耗材在國家醫保信息系統中的業務編碼，涉及醫保支付、價格監測等方面；院內物料碼是F醫院HRP系統賦予在用所有耗材的編碼，每個耗材均有一個唯一碼；院內收費碼是F醫院HIS系統采用的收費識別碼，用以識別并收取相應耗材的費用。為改變不同編碼交替使用、不同名稱并存的亂象，F醫院建立了以UDI碼為核心的全新編碼索引方式，即通過UDI碼能索引出院內物料碼、院內收費碼，并對應到國家醫保碼，如圖3所示。

對HRP二級庫進行升級的關鍵是實現醫用耗材以UDI碼為核心，對院內物料碼、院內收費碼的相互勾稽管理，以及對國家醫保碼的對應，即實現“一碼帶三碼”。為此，F醫院多措并舉，與軟件開發商溝通，對原HRP系統管理醫用耗材編碼的方式進行優化，確立UDI碼的核心地位，并將其與院內物料碼、院內收費碼實現直接關聯，防止誤選。同時，將UDI碼與國家醫保系統進行匹配，實現相互對應。F醫院經核查發現，全院現有在用耗材種類大約有一萬多種，而院內編碼庫中卻有四萬余條數據，大量錯誤、重復數據包含其中。F醫院通過梳理現有、在用的醫用耗材目錄，刪除了原系統中的冗余數據。最后，F醫院選擇試點科室進行內測，對內測中出現的問題要求軟件開發商及時修正，以保證系統運行流暢穩定。

二是實現HIS-HRP系統全流程對接管理。為全面適配現有耗材收費屬性和現階段醫療保險醫用耗材相關規定，F醫院不僅將HRP管理系統進行了改造升級，而且將其與HIS信息系統進行了端口對接，在前期對耗材屬性重分類、編碼規范化的基礎上，重新定義了醫用耗材管理流程。新流程強調全方位、全流程管理，分事前、事中、事后三個階段，從醫用耗材入庫、使用、結賬三重維度全方位對醫用耗材的流轉過程進行管理與監督，具體細節如表1所示。

在事前階段，為保障醫用耗材儲備處于合理水平，防止積壓浪費，二級庫庫管須根據科室需求量向醫療設備科提交本科室的醫用耗材采購計劃，并在核定的本月領料限額內領用醫用耗材；若當月出現超限額的用料，須申請臨時額度。臨床科室當月領料限額根據醫用耗材總量預算分解而來。通過此舉，全面預算體系在源頭上體現到醫用耗材管理過程中，做到事前監督。

在事中階段，HIS-HRP系統根據前述分類的耗材收費特征，對使用的耗材進行相應處理：單獨收費耗材，一物一碼，臨床醫生在HIS系統掃碼，HRP系統即同步完成耗材核銷；包含收費耗材，臨床醫生在HIS系統登記耗材包確認費用，HRP系統先同步記錄耗材使用量后再扣減庫存；不可收費耗材，HIS系統不參與確認，月末臨床科室根據“月初存量+當月領用量-當月包含收費使用量-月末庫存量”倒擠計算當月不可收費耗材消耗量，將不可收費消耗量納入預算總額控制管理。HIS-HRP系統的具體識別流程如圖4所示。

在事后階段，臨床科室根據期末庫存報表，計算當月耗材使用量，核驗自身醫用耗材庫存是否賬實相符，并對出現的異常情況進行相應處理。相關職能科室根據本月異常統計報表、領用分析報表分析臨床科室耗材領用、使用情況，對當月領用醫用耗材價值占科室當月業務收入比例等指標進行計算、分析，了解領料是否異常，并反饋至醫用耗材管理委員會。決策層、控制層根據反饋情況，依據相關措施進行調整。

（三）健全風險防范體系，力求發生前介入

在內部控制五要素中，風險評估始終貫穿整個內部控制的過程。對于醫院來說，建立風險導向的內部控制體系，不僅有利于提升醫院的管理水平，而且能有效防范醫院的各種風險[ 5 ]。在構建內部控制環境、完善控制活動之后，F醫院繼續從風險管理的角度，對涉及醫用耗材管理決策過程、醫用耗材使用過程中的潛在風險及重點環節進行分析與梳理，并將醫用耗材決策與使用的過程有機結合，形成風險分析評價機制。

在醫用耗材管理決策過程中，F醫院首先拓寬了醫用耗材信息登記的審批流程，由以往的只通過醫療設備科審批，更改為須通過醫療設備科及醫保收費科雙重審批。在原模式下，醫保收費科想知曉醫用耗材的信息變更需要通過醫療設備科的通知，存在文件流轉時間長、通知容易遺漏耗材等問題，使得當醫保收費科知曉并根據變更信息修改該耗材的收費信息時，變更后的新耗材已被按老耗材的收費信息進行了收費，錯收費現象已經發生。從源頭上拓寬審批流修復該問題后，F醫院針對醫療設備科、醫保收費科、財務科等相關職能科室建立了監督機制，由醫用耗材管理委員會不定期抽調人員對相關職能科室的履職情況進行抽查，確保各輔助環節有序運行。

在醫用耗材使用過程中，承接表1的順流使用過程，為力求在風險出現前進行預防和在風險產生后進行控制，F醫院逆流設計了風險反饋機制。事后臨床科室進行報表核查，發現某耗材存在進銷存數據異常時，該機制會被自動觸發。此時，HRP系統先將自身的進銷存數據與HIS系統的收費數據進行比對，核查錯誤量；當錯誤量達到一定閾值時，系統會將應選擇的耗材與誤選擇的耗材標記為“易錯選耗材”，并同時推送至醫療設備科、領料界面及費用確認界面。當醫療設備科再次對該耗材入庫時，系統會自動提示“該物料為易錯選耗材，請核對實收貨物與系統信息是否一致”；當臨床科室領料時，系統會提示“該物料為易錯選耗材，請核對領取耗材與系統信息是否一致”；當醫護人員確認收費時，系統再次提示“該物料為易錯選耗材，請核對使用耗材與系統信息是否一致”。HIS-HRP系統的三重提示，從耗材入庫—耗材領用—確認費用三個環節，“三位一體”，將潛在風險反饋至各個環節，全面加強防范力度，減少錯收現象發生。逆流反饋流程如圖5所示。

四、F醫院醫用耗材管理應用實效

（一）科室協作常態化、制度化

F醫院在成立內部控制領導小組、設立醫用耗材管理委員會后，通過決策的出臺、制度的實施，從規范層面為醫用耗材管理這一原本繁瑣且復雜的過程明晰了責任、劃定了范圍。現在，各科室不僅能在制度、規定中了解自己的權限與責任，而且在工作難以推進時還可以通過控制層的溝通協調機制，與其他科室共同開展工作，發揮協同效應，縮短流程的流轉時間，減輕工作人員的負擔。

控制環境作為整個內部控制體系的奠基石，隨著組織、制度、規定的三重優化，環境的改善，使得后續控制活動、風險評估等實質性操作和分析環節能在健全、高效的氛圍中開展，有利于提升整個內部控制質量和體系的有效性。

（二）過程管理信息化、智能化

F醫院大力完善配套資金投入，通過直接與軟件開發商對接，提出針對性需求，進行了HRP系統的定制化升級。目前，F醫院已成為區域首家實現對包含收費耗材進行出庫管控核銷的醫療機構。除此之外，新HRP系統還實現了HIS系統與HRP系統的端口無縫對接，其最直接的特點是實現了對醫用耗材編碼的“一碼帶三碼”管理，在統一、規范的編碼管理下，金額才能收得對，庫存方能算得準。

如圖6所示，隨著醫用耗材管理內部控制體系的建設，F醫院醫用耗材庫存誤差率大幅下降，新系統上線后的當年第四季度，醫用耗材庫存誤差率已降至0.98%，醫用耗材內部控制管理體系的作用得到了顯著體現。

F醫院對比HIS-HRP改造前后的醫護滿意度、患者滿意度發現，完成改造升級后，滿意度實現了雙上升，醫護人員普遍認為新系統更智能、耗材管理更流暢，患者群體普遍認為新系統更先進、費用清單更清晰。通過醫護人員、患者群體的反饋可以發現，控制活動的目的得到了成功體現。

（三）風險防范全面化、動態化

對于內部控制體系而言，風險評估與分析的過程體現了評價與反饋的重要功能。內部控制主體發現潛在風險的時間越早，才能有更多時間采取措施將風險控制在可接受的范圍內；在風險發生后，內部控制主體給予反應的時間越快，才能將風險帶來的不良作用降至最低。

F醫院基于風險評估要素，作出改革創新：一是擴大了醫用耗材風險識別的范圍，除單獨收費耗材外，還將包含收費耗材納入了風險管控體系中，此舉屬于區域首家；二是突出了內部控制體系的管理內核，通過對包含收費耗材進行庫存管理、對不可收費耗材進行預算總額控制管理，加強了對醫保收費組合的成本控制，體現了醫務工作者的勞動價值，避免了醫用耗材濫用；三是完善了醫用耗材管理流程，設置雙重審批、建立逆流反饋機制，通過動態化的流程管控，將風險最大限度關在制度的籠子里，防止外溢。

五、結語

構建各使用環節、全生命周期覆蓋的醫用耗材精益管理模式，有助于提升醫院醫用耗材的管理效益[ 6 ]。基于完善內部控制體系的目的，F醫院通過對HIS-HRP系統進行改造升級，借助信息化手段，在區域內首創對包含收費耗材進行庫存管理、對不可收費耗材進行預算總額控制，使醫用耗材管理與內部控制體系實現了相互融合，提高了醫用耗材的管理水平，也間接提升了運營效率和患者滿意度。HRP系統作為醫院運營管理的核心，醫用耗材管理系統只是其一部分，可將財務管理系統、預算管理控制系統、資產設備管理系統、人力資源管理系統等都整合其中。作為非營利單位的公立醫院，在借助HRP系統這一數據共享平臺實現高質量發展的過程中，需要根據自己的運營特點，結合所在地區的環境與政策，對HRP系統進行不斷修正、改造及更新，以促進公立醫院戰略、業務、財務的統一。

【參考文獻】

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［3］ 何燕，李芳.利益相關者視角下醫療耗材內部控制探討［J］.會計之友，2022（10）：113-118.

［4］ 楊正云.基于風險管理的公立醫院內部控制探討［J］.會計之友，2019（6）：137-140.

［5］ 汪薇.數字時代公立醫院財務智能化系統建設研究［J］.會計之友，2022（4）：2-7.

［6］ 范慧，胡鵬.基于HRP管理模式下醫用耗材物流管理新思路的探索［J］.中國醫療設備，2020，35（3）：125-127.