公立醫院采購管理對策研究

【摘 要】 采購管理是內部控制的重要業務，是委托代理關系較為復雜的經濟業務，是當前公立醫院運營管理中較為薄弱的一環，也是醫療行業反腐倡廉的關鍵領域。文章依據委托代理理論以及內部控制理論，分析了單位內外部因采購業務而存在的代理關系以及內部控制建設不完善可能造成的經濟風險和廉政風險，并結合公立醫院采購管理在內外部審計中經常出現的問題，探討了公立醫院采購管理中的難點及成因，最后從主體責任、制度體系、關鍵環節、信息化建設、內部監督、教育培訓六個方面提出對策和建議，以期為公立醫院采購管理提升水平、防范風險提供借鑒和參考。

【關鍵詞】 公立醫院； 采購管理； 內部控制； 委托代理； 風險防范

【中圖分類號】 F234；R197 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1004-5937（2024）22-0048-08

2018年11月14日中央全面深化改革委員會第五次會議指出要加快形成具有明確的采購主體職責、科學高效的交易規則、健全的監管機制、完備的政策功能、完善的法律體系和先進的技術支撐的現代政府采購制度，2020年7月國家衛生健康委啟動了衛生健康領域規范和加強政府采購管理三年專項行動，2021年6月國務院辦公廳發布《關于推動公立醫院高質量發展的意見》（國辦發〔2021〕18號）提出要完善政府采購控制[ 1 ]。這些政策文件為公立醫院加強采購管理提供了根本遵循。

當前和今后一個時期，我國財政將處于緊平衡狀態，收支矛盾較為突出[ 2 ]。政府采購是國家財政制度的重要組成部分和宏觀調控的重要手段，是政府部門支出管理的重要內容。

一、相關理論分析

（一）委托代理理論

委托代理關系因“專業化”的存在，建立在非對稱信息博弈論基礎上，代理人由于具有相對優勢而代表委托人行動。采購活動涉及的相關方包括采購人（單位）、代理機構、評審專家等，而采購人（單位）內部也有多個部門涉及采購業務各環節或流程，因此內外部都存在委托代理關系。

采購管理委員會—采購部門。從采購人內部來說，一般情況下，采購管理委員會是單位采購管理的領導決策機構，采購部門在采購管理委員會的統一領導下，具體落實采購制度、執行采購程序等工作，即形成采購管理委員會—采購部門的委托代理關系。在信息獲取方面，采購部門較采購管理委員會了解更多的采購政策信息、采購市場信息和采購項目需求信息，二者存在一定程度的信息不對稱。在利益目標方面，采購管理委員會的目標是完善采購管理機制、提高采購資金使用效益、維護單位利益、促進廉政建設、推動單位高質量發展；采購中心的目標是合規高效地完成各項采購工作，當二者目標出現沖突時，可能會產生委托代理問題。

需求部門—采購部門。在采購人內部，另一層委托代理關系存在于需求部門和采購部門之間。需求部門是提出采購需求的部門，采購部門是接受需求部門申請、具體執行采購程序的部門。針對一些專業性較強的采購項目，需求部門比采購部門更了解采購項目的市場行情、具體指標參數等信息，同時需求部門又有推動項目立項、傾向高品質高價格的主觀意愿，兩部門的目標不完全一致，可能會產生委托代理問題。

采購人—代理機構。代理機構是受采購人委托、在協議規定的權利義務范圍內，協助采購人辦理采購事宜的機構。其委托代理關系表現在兩方面：一是由于采購人對代理機構的專業水平、業績情況等了解不足，代理機構可能會隱藏或美化自身信息以獲取采購項目，這導致采購人委托了專業水平較低的代理機構，后續采購過程的規范性和高效性無法獲得保證。二是代理機構相較于采購人，擁有更豐富的采購活動經驗，他們對市場行情和供應商情況有更深入的了解，他們可能會利用這些信息優勢，在評審專家選擇以及供應商資格審查等環節中，為了自身利益而做出損害采購人利益的行為[ 3 ]。

（二）內部控制理論

內部控制的關鍵思想就是為防止錯誤或者舞弊采取程序或方法以達到制衡、相互牽制、留痕的作用，讓可能造成損失的風險盡量減小。整理與公立醫院相關的內部控制文件包括《行政事業單位內部控制規范（試行）》（財會〔2012〕21號）、《財政部關于加強政府采購活動內部控制管理的指導意見》（財庫〔2016〕99號）、《公立醫院內部控制管理辦法》（國衛財務發〔2020〕31號）、《關于進一步加強公立醫院內部控制建設的指導意見》（財會〔2023〕31號）。四個文件中關于采購管理都集中在制度建立、崗位管理、歸口管理、內部審核、關鍵環節管控五大方面。比如全過程、全環節的采購制度，內容應該完整且能夠根據單位內部和國家政策的變化及時更新；明確采購歸口管理部門及其職責，建立與其他相關部門的協調、監督制約機制；合理設置采購崗位，根據單位內部情況明確崗位職責，并考慮不相容崗位分離、重要事項多人參與、執行定期輪崗；明確采購各項業務、各項環節的決策、審批機制，對于重點環節、關鍵環節增加控制以及時限要求，做到留痕管理等。

二、公立醫院采購管理層面發現的問題

（一）政府采購三年專項行動通報典型問題

國家衛生健康委在2020年下半年開始了為期三年的政府采購管理專項行動，通過全國、全行業、全覆蓋的現場檢查督導發現并梳理出一些典型問題，并進行了三批典型問題的通報。總體來看，三批典型問題共24個具體問題和事例，每批8個；分類來看，主要涉及采購預算、采購方式、采購程序、招標文件、合同管理，分別為3、6、6、6、3個，具體如表1所示。

（二）醫院內部審計采購監管發現問題

采購管理是內部控制管理的重要業務領域之一，也是當前公立醫院運營管理中較為薄弱的一環[ 4 ]。招標采購是醫療行業反腐倡廉的關鍵領域，采購管理部門作為關鍵崗位，備受社會關注。為進一步規范采購管理行為，醫院內部審計部門加大了采購管理的監督檢查力度，采取“專項審計+監督檢查”相結合的方式抽查各類采購項目，或通過內部控制評價的方式多措并舉開展采購監管工作。經檢查發現，在實際采購工作中，仍然存在一些風險隱患，亟需引起采購管理人員的高度關注和優化管理。

1.制度建設方面

在采購監管過程中發現，盡管采購管理制度在形式上相對較為完整，但仍存在采購制度體系不健全、制度內容不規范、制度不能及時更新、制度缺乏可操作性，導致制度執行力度不到位、制度形同虛設等問題。

2.采購程序方面

（1）需求管理

一是缺乏充分有效的市場調研，對高精尖設備以及科技更新快速的設備缺乏足夠了解，采購風險較大。二是通過自行采購方式采購醫療耗材，項目需求文件參數要求范圍較窄，導致采購公示兩次卻只有1家報名。三是通過公開招標采購辦用家具、工作臺、安保標識及設備，采購前對需求調研不充足、不細化，合同簽訂后，需求科室（主要是臨床部門）又對型號、尺寸、數量提出新要求。

（2）采購方式

采購方式存在采購方式選擇不規范的問題。在抽查過程中，發現部分單一來源采購的依據不充分，尤其體現在信息類、大型設備或動力設備維保類采購項目上。這一類項目由于其專業性壁壘以及管理部門偏好一致性的因素，在采購方式的選擇上熱衷于單一來源的方式。

如臨床科室開展特色檢驗項目，構建相應科室系統與醫院LIS及HIS系統對接實現數據互聯互通。科室系統后續升級時，雖競爭市場充分但每次升級直接申請原廠家服務。醫院診療、檢驗及科研等設備維保項目中，對每年保費100萬元～200萬元及200萬元以上的項目，因為需要上報衛健委備案和財政部經公示后審批，程序相對嚴格，但對每年100萬元以下或總價100萬元以下的維保項目，由于存在諸如設備廠家授權經銷商維修專屬代理、科室希望設備維保期滿后能延續服務，以方便對接；采購部門希望減少自行組織采購工作量且加快采購速度滿足科室需要等因素，基本上也會選擇直接由原設備廠家進行維保。

（3）采購代理

采購代理存在委托代理采購項目管理不到位的問題。在抽查過程中，發現采購部門過分依賴代理機構，對委托給代理機構采購的項目缺乏有效的監督管理。主要表現在未能對代理的采購項目中標單位進行實質性響應的檢查復核，導致后續合同履約產生糾紛事項；未能在項目結束立即進行代理公司的日常評價，導致代理公司項目團隊人員業務水平能力良莠不齊，可能影響采購程序的規范性，進而影響醫院的采購質量。

如某工程類采購項目中，中標方在其投標文件中對醫院招標文件的關鍵指標未響應或響應錯誤，但現場評委、招標代理均未發現；采購部門人員在合同起草和轉簽過程中，未根據招標文件對中標方投標文件及合同進行檢查，導致在工程結算時雙方扯皮甚至進行訴訟解決，醫院經濟利益受損。

2020年衛健委要求“委屬委管單位”對政府采購項目要開展“招標文件外部專家論證”工作。醫院與招標代理公司簽訂的框架協議中明確要求委托代理公司開展此項工作，但在項目抽查中發現個別項目“未進行外部專家論證”“論證專家人數不足”“論證專家人員組成不合規”的情況，表明醫院采購部門未對此類情況進行核查及評價。

（4）信息公開

信息公開存在信息公開不透明的問題。在抽查過程中發現部分采購項目未按要求執行信息公開，如未公開招標公告、未公示中標結果等，信息不透明的情況下容易尋租或者產生廉政風險。

（5）串標圍標

在項目抽查過程中，發現一些項目供應商標書印刷、表述、承諾書等雷同的情況。如通過公開招標方式采購某通用護理設備，參與投標的3家參投標文件章節架構安排和承諾書內容均照搬招標文件且關于響應技術及服務要求方式非常相似。另外，經對比3家投標文件封裝方式與一般投標文件封裝方式不同，但3家投標文件封裝樣式、頁首布局、公司logo位置幾乎一致。

三、公立醫院采購管理的難點及成因分析

基于委托代理理論和現存的采購管理問題，政府采購存在以下管理難點[ 5 ]：

（一）采購人主體責任落實不到位

“誰采購、誰負責”，各單位對本單位政府采購管理承擔主體責任，但公立醫院主要負責人一般來說都是醫療專家出身，履行主體責任的意識比較淡薄，容易導致采購重形式輕結果。

由于“采購人—代理機構”這一委托代理關系中，部分采購人未有效落實主體責任，而是完全放權于代理機構，錯誤地認為委托項目應由代理機構全權負責，采購前期未科學合理地確定采購需求，未對采購物品相關市場進行深度研究；采購過程中未跟進采購流程，評標環節未委派采購人代表，評標后未復核采購結果；采購完成后未落實好履約驗收，項目完成后未做好代理機構評價監督。在監督缺位的情況下，代理機構更注重程序代理，導致采購人、代理機構和評審專家都按程序履職，采購主體責任缺失，采購結果無人想負責、無人在負責[ 6 ]。

（二）采購人內部職責分工不清晰

前文已提到，在采購人內部存在“需求部門—采購部門”這一委托代理關系。對醫院來說，一些高精端、技術更新快的設備，比如B超、CT等學科特色、特殊性比較多的設備，采購部門往往沒有需求部門對設備的市場價格情況、企業技術發展情況、質量排名情況了解得更為透徹，存在一定的信息不對稱。需求部門為了推動項目立項、獲得更高的預算額度，可能會夸大項目的必要性，提高需求標準，導致盲目采購、重復采購甚至高價采購。

一般來說，公立醫院由分管院長對口管理采購部門，通過層層壓力傳遞，采購人主體責任淡化為采購部門責任。政府采購活動是一個環節長、涉及部門較多的管理活動，如果內部沒有建立部門分工負責、職責明晰的管理體制，采購人主體責任在醫院內部很難實現。

（三）采購監督執行不到位

政府采購活動中，根據委托代理理論，代理機構有動機為了自身利益，做出有損于采購人的行為。根據演化博弈理論，采購人、代理機構、評審專家、供應商存在利益沖突，監管機構也要考慮監管成本，因此，在監管不嚴格的情況下，上述利益相關者的合謀行為存在一定的可能性。比如設置不合理的資格條件阻礙潛在供應商參與采購活動、采購需求中設置傾向性指標、私下向個別供應商泄露采購信息等。如果采購監督執行不到位，這些違規行為可能不會被發現，政府采購的公開公平公正無法實現，財政資金將遭受損失。

（四）內部控制建設進度緩慢

2015年，財政部印發《關于全面推進行政事業單位內部控制建設的指導意見》（財會〔2015〕24號），公立醫院開始普遍推進內部控制建設。但在完成內部控制基礎性評價、初步建立內部控制體系后，部分醫院內部控制建設進度緩慢，并未按照要求每年開展風險評估等工作，也未根據采購業務變化及時更新內部控制流程和關鍵環節，甚至一套內部控制體系沿用多年而未進行任何修訂。總體而言，公立醫院對內部控制的認識還不夠深刻，僅僅將其當做一項任務而不是管理工具，對風險評估、控制流程設計的方式方法掌握不足，內部控制建設與具體采購業務聯系也不夠緊密，多有“紙上談兵”的意味。而在采購業務歸口管理問題上，公立醫院采購品目多且專業性強、采購方式渠道豐富，不同類別的采購項目差異較大，在人員數量和專業知識面有限的情況下，部分醫院較難實現真正意義上的由單一部門執行采購的歸口管理，在機構設置上影響內部控制的有效性。

四、加強公立醫院采購管理的對策及建議

（一）加強單位采購主體責任落實

1.加強采購主體意識層面建設

加強單位主要負責人主體責任意識，將采購管理列入黨政領導班子年度履職清單，明確相關責任人的職責和義務。在經濟責任審計中對單位的采購狀況進行全面、客觀、公正、深入的審查。

2.落實單位采購部門與外部職責

為了避免政府采購“走形式、走過場”，一方面要進一步明確采購人與代理機構的關系，通過細化委托代理協議條款，明確劃分采購人和代理機構的責任分工，保證代理機構在提供專業服務的同時，避免出現代理越位的情況；另一方面單位應加強對采購人的管理和考核，細化采購人在委托項目中的職責內容，在采購需求確定、采購人代表委派、履約驗收等環節加強管理，保證采購人對委托項目的全過程參與，并合理設置績效考核指標，建立采購人對采購結果負責的機制。

3.落實單位采購部門內部關系職責

完善單位內部控制體系，明確各部門職責分工，建立各部門相互協調和監督制約的機制。結合醫院采購管理的實際情況，分析需要加強采購內部控制的關鍵環節，比如采購預算、需求管理環節。

單位應當合理設置采購部門及其他采購相關部門崗位，明確崗位職責、權限和責任主體，嚴格執行不相容崗位分離要求，重要業務環節應當多人參與，建立輪崗交流制度。

（二）完善優化采購管理制度體系

單位應當關注最新的法律法規、政策文件，及時組織開展醫院和部門層面的學習培訓。編制采購業務制度匯編，結合最新要求制定修訂院內管理制度，細化管理，落實管理責任，做好與監管要求的銜接，降低合規性風險。采購業務管理制度體系如表2所示。

（三）加強對采購關鍵環節的控制措施

單位應當建立采購計劃、需求管理、代理機構管理、驗收管理、合同管理、檔案管理等關鍵環節的具體管控措施。

一是加強對采購計劃的管理，預見同一預算項目下的同一品目或者類別的貨物、服務，進行統籌合并采購[ 7 ]，以及按照項目輕重緩急做到x4VOrevPejt0NtehyjP4wg==有序采購。

二是加強對需求的管理。采購部門作為采購歸口管理部門，應對需求調查—需求提出—需求論證等環節、流程進行規范。一方面完善立項決策機制，針對預算金額較高、采購需求較復雜的項目，組織需求部門、項目主管部門、法務部門開展需求論證，必要時引入行業專家和供應商論證機制；另一方面注重對需求標準的專業化研究，對可標準化的采購需求進行標準制定，發揮規模效應，提升采購效率。

三是加強對代理機構的管理。一方面要進一步明確采購人與代理機構的關系，通過細化委托代理協議條款，明確劃分采購人和代理機構的責任分工，保證代理機構提供專業服務的同時，避免出現代理越位的情況；另一方面單位應加強對采購人的管理和考核，細化采購人在委托項目中的職責內容，在采購需求確定、采購人代表委派、履約驗收等環節加強管理，保證采購人對委托項目的全過程參與，并合理設置績效考核指標，建立采購人對采購結果負責的機制。尤其需要關注中標公司是否實質性響應、是否有不平衡報價等關鍵事項。

四是建立并維護自行采購評審專家庫，制定專家組成、選取條件、定期培訓等具體條款，制定回避和現場評審工作紀律、準則規定等。

五是結合單位采購業務類型、采購范圍以及供應商自身特點，聚焦供應商分類、供應商選擇、供應商評估、供應商績效[ 8 ]等方面，加強對供應商日常和重點管理。公立醫院日常零星維修工程頻次高，全年金額大；應急工程發生的可能性大，且必須保障；另外醫院通用的設備、物資每年采購金額大，采購頻次多。因此對工程管理方面以及通用的物資采購方面需要建立供應商庫和黑名單制度，加強對其日常工作的考核評價、動態調整和維護。一方面要保證應急事項有所保障，保證物資質量和經濟效益；另一方面要保證服務的可持續性。

六是按照時限要求進行合同簽訂以及投訴答疑等。

（四）持續推進信息系統建設工作

一是在采購關鍵環節應用信息系統，以信息系統控制代替人工控制，減少采購活動對人員操作的依賴，降低人為因素帶來的舞弊和錯誤等不合規風險。二是在信息系統中設置強制性審核和提示性審核條件。強制性審核用于發現邏輯性問題，如采購合同簽訂時間晚于合同執行開始時間，系統自動不予通過；提示性審核用于提示合理性情況，若執行單一來源采購，相關人員在檢查理由是否充分、合理后，手動判斷是否通過。三是推進信息系統互聯互通，強化數據收集、清理功能，降低數據收集難度，結合業務與財務數據、歷史與當期數據、醫院與行業數據等，支持對內采購數據的統計、分析與綜合使用，實現采購需求調查和采購全過程評價。

另外，通過信息留痕進行采購全過程管理，包括采購計劃與預算管理、采購流程審批管理、信息公開與公告發布管理、投標單位與保證金繳納的邏輯管理、醫院采購部門線上詢價的痕跡管理、檔案管理等，爭取做到全程在線、過程留痕、信息公開、永久可追溯。

針對關鍵環節，可以借助信息手段建立供應商數據庫、內部專家管理庫，以及進行相關利益者重點維護、管理與評價。

（五）構建單位內部監督體系

深入貫徹全面從嚴治黨戰略布局，把采購管理與黨風廉政建設和反腐敗工作緊密結合，推進黨建與業務深度融合，一體推進“不敢腐、不能腐、不想腐”，確保采購安全、資金安全、干部安全，為單位高質量發展提供重要政治保障[ 9 ]。

單位應當構建內部的三線監督體系。第一線是采購部門。采購業務經辦人員仔細檢查核對相關材料的真實性、準確性，在采購過程中及時發現不合規情況；采購部門復核人員和負責人重點對采購活動內容進行實質性審查復核，糾正發現的問題，重大問題還應當集體討論決定。第二線是財務部門和法務部門。財務部門審核采購合同價款支付進度和支付條件，重點檢查支撐材料的真實性、完整性，作為預算管理部門，還應當對采購預算編制、執行、調整、決算等進行審查；法務部門關注采購合同條款的合法合規性，檢查是否存在矛盾沖突、是否符合醫院利益，并提供法律意見。第三線是審計部門和紀檢監察部門。審計部門將日常監督與重點監督相結合，檢查各類采購事項的流程合規性，針8dJJ8PO9N4F84bx0JT/D4RIDF8Wpwd6sY4mS3bSf5gw=對金額較大、性質特殊的采購事項開展重點檢查，延伸至履約驗收、后期效益等方面；紀檢監察部門開展采購相關人員廉政風險監督，督促重點崗位定期輪崗，及時處理舉報投訴事項，形成由多部門、多層次構成的內部監督體系，有效預防采購風險，糾正采購活動中發現的問題。

（六）持續做好教育培訓工作

采購工作具有高度的政策性，需要遵循采購政策、法規和標準，保證采購過程的公正公平，防止可能產生的腐敗風險，因此采購人員必須要有專業知識以及對政策變動、政策要求的正確認知與理解。采購涉及的上下游包括預算、合同管理、資產驗收等，還需要了解和掌握醫院內部管理制度。第一，醫院需要組織召開內部制度宣貫會和業務培訓會，詳細解讀采購上下游相關的關鍵要點；第二，根據采購政策更新以及變動的情況，及時進行培訓學習，必要時聘請外部采購政策專家專題講授采購法律法規，提示各類風險點；第三，組織采購干部廉潔教育警示培訓，通過社會上發生的典型案例分析，強化堅守道德底線和保持敬畏之心的重要性，加強對采購隊伍的廉潔教育，減少發生腐敗和廉潔風險的可能性。

采購管理是公立醫院經濟管理中較為重要的領域和模塊，它貫穿并承載著經濟業務上下游的重要組成部分。公立醫院采購金額巨大、采購范圍廣闊、應用場景復雜，加強對公立醫院采購管理，有助于提高采購行為的合規性和采購效率，提升采購資金的使用效益，還有助于防范風險、預防腐敗、保護組織干部，促進公立醫院高質量發展。●

【參考文獻】

［1］ 姜末，黃治庚，耿慶山.第三方內控評價賦能公立醫院高質量發展［J］.現代醫院，2023，23（2）：262-264.

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［3］ 羅欽璇.深化政府采購制度改革背景下加強人民銀行政府采購管理的思考：基于委托代理關系的政府采購管理研究［J］.金融會計，2023（2）：53-59.

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［5］ 肖雪.H省“放管服”背景下政府采購相關問題研究［D］.武漢：華中科技大學碩士學位論文，2021.

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［7］ 劉濤.從“以化整為零方式規避公開招標”說開去［J］.中國政府采購，2017（9）：46-49.

［8］ 張哲.J公司供應商管理改進研究［D］.山東：山東大學碩士學位論文，2019.

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