末端可彎輸尿管軟鏡鞘治療腎結石療效分析

[摘要]目的探討末端可彎輸尿管吸引鞘與傳統輸尿管軟鏡鞘聯合一次性軟鏡治療直徑2～4cm的大負荷腎結石的臨床療效。方法回顧性收集瑞金市人民醫院泌尿外科從2019年1月至2023年10月期間成功置鞘并實施了經尿道輸尿管軟鏡手術的238例患者的臨床資料。觀察組125例患者使用了末端可彎輸尿管吸引鞘，對照組113例患者使用了普通輸尿管軟鏡鞘。比較兩組患者在一期手術清石率、并發癥發生率、手術時間、平均住院時間、術后炎癥指標等方面的差異。結果238例患者的手術均順利完成，觀察組和對照組的一期清石率分別為90.40%和75.22%，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組的總并發癥發生率分別為1.6%和14.16%，差異有統計學意義（P<0.001）。兩組的碎石清石手術時間分別為（101.17±25.64）min和（86.23±20.35）min，差異有統計學意義（P<0.05）。結論與傳統輸尿管軟鏡鞘相比，末端可彎輸尿管軟鏡吸引鞘聯合一次性電子輸尿管軟鏡治療直徑2～4cm的腎結石盡管需要花費更多的碎石清石時間，但有更高的一期清石率及更好的安全性。

[關鍵詞]輸尿管軟鏡；末端可彎吸引鞘；腎結石

[中圖分類號]R615[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.009

Clinicalefficacyofflexibleterminalsuctionureteralaccesssheathfortreatingkidneystones

YANGHeming1，CHENHua2，HUANGXin2

1.DepartmentofUrology，RuijinPeople’sHospital，Ruijin342500，Jiangxi，China;2.DepartmentofUrology，GanzhouPeople’sHospital，Ganzhou341000，Jiangxi，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheclinicalefficacyofflexibleterminalsuctionureteralaccesssheath（FTS-UAS）andureteralaccesssheath（UAS）withdisposableflexibleureteroscope（DFU）inthetreatmentoflargeloadKidneystonessized2-4cm.MethodsWeretrospectivelyanalyzedclinicaldatafrom238patientswhoreceivedFTS-UASwithDFUandUASwithDFUatRuijinHospitalfromJanuary2019toOctober2023.Theobservationgroupconsistedof125patientswhousedtheFTS-UASwithDFU，andthecontrolgroupconsistedof113patientswhousedtheUASwithDFU.Wecomparedthegroupsbasedonstonefreerate（SFR），theoverallcomplicationrates，operatingtimes，hospitalstays，andpostoperativeinflammation.ResultsSurgeriesonall238patientsweresuccessfullycompleted，withthestoneclearanceratesfortheobservationgroupandthecontrolgroupbeing90.40%and75.22%respectively，adifferencethatwasstatisticallysignificant（P<0.05）.All238surgerieswerecompletedsuccessfully.Theobservationgrouphada90.40%SFR，whilethecontrolgrouphad75.22%，withthedifferencebeingstatisticallysignificant（P<0.05）.Theoverallcomplicationrateswere1.6%intheobservationgroupand14.16%inthecontrolgroup，astatisticallysignificantdifference（P<0.001）.Thestonefragmentationandclearancetook（101.17±25.64）minutesintheobservationgroupand（86.23±20.35）minutesinthecontrolgroup，alsoasignificantdifference（P<0.05）.ConclusionTheFTS-UAScombinedwithDFUcanimproveSFRandhasbettersafetyinthetreatmentof2-4cmKidneystones，despitelongerfragmentationandclearancetimescomparedtoUAS.

[Keywords]Flexibleureteroscope;Flexibleterminalsuctionureteralaccesssheath;Kidneystones

腎結石的治療已經從傳統的腎盂切開取石發展到微創治療階段[1]。對于≤2cm的腎結石，多個指南推薦經尿道輸尿管軟鏡碎石術（retrogradeintrarenalsurgery，RIRS）作為首選治療方案[2]。而對于>2cm的結石，不同的中心有不同的選擇，主要包括RIRS和經皮腎鏡碎石術[3]。然而，經皮腎鏡手術需要建立通過腎實質的通道，特別是對于一些無明顯腎積水的腎結石患者來說，由于腎實質厚，腎盂中充滿了結石，因此對穿刺者的手術經驗和擴張技巧有很高的要求。對這類患者來說，手術期間和術后仍然可能發生腎動脈出血、嚴重感染等并發癥，術后的恢復時間也較長[4]。近年來，隨著腔內泌尿外科的發展，一些研究已經探索RIRS在治療超過2cm的腎結石中的應用[5]。因RIRS在處理大負荷腎結石時清石率有限，可能需要多次手術，并且易引起腎內壓增大導致腎破裂、嚴重感染等潛在并發癥，因此臨床應用仍然有所限制[6]。但是隨著新的末端可彎輸尿管軟鏡吸引鞘（flexibleterminalsuctionureteralaccesssheath，FTS-UAS）問世并在臨床上應用，該鞘前端可跟隨輸尿管鏡被動彎曲，直達各腎盞，能夠在碎石過程中配合低負壓直接吸出灌注液體和碎石顆粒，取得比傳統輸尿管軟鏡鞘（ureteralaccesssheath，UAS）更好的碎石清石效果，明顯擴寬了軟鏡手術的適應范圍[7]。瑞金市人民醫院從2017年開始開展RIRS技術，并于2019年開始使用末端可彎輸尿管吸取鞘聯合電子輸尿管軟鏡進行碎石清石手術，并將此技術用于治療2～4cm的腎結石，取得了良好的治療效果。

1資料與方法

1.1一般資料

本次研究納入了238例符合標準的患者，其中男性141例，女性97例。年齡27～82歲，平均年齡（45.5±12.3）歲。所有患者在手術前進行了完善的泌尿系CT等影像學檢查以明確診斷。對238例患者在住院期間圍手術期的臨床數據和手術過程進行了回顧性收集。納入標準：①經影像學確診為腎結石；②通過CT檢查評估患者結石直徑為2～4cm；③無手術禁忌證。排除標準：①合并未控制的泌尿道感染；②患側輸尿管有明確的狹窄情況；③存在嚴重出血性疾病或身體條件差以至于不能耐受手術的患者。

觀察組使用FTS-UAS，共計125例患者；對照組使用UAS，共計113例患者。兩組患者在平均年齡、性別、體質量指數、結石位置和結石直徑方面比較差異無統計學意義（P>0.05，表1），表明兩組有可比性。本研究經筆者醫院倫理學委員會審查通過（倫理審批號：LLSC-2024-01）。

1.2手術方法

觀察組所有患者均使用插管全身麻醉，取截石位。先輸尿管硬鏡（6/7.5F）鏡檢，明確輸尿管無狹窄、扭曲等手術禁忌，抵達腎盂后留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。沿斑馬導絲置入FTS-UAS（12-14F），男性使用長鞘（45cm），女性使用短鞘（38cm）。鞘口吸引接口與負壓吸引瓶連接后再外接手術室中心吸引。更換使用一次性的軟性輸尿管鏡經過FTS-UAS進入輸尿管的上段，在軟鏡直視下FTS-UAS進入腎盂，在軟鏡協助下找到結石，將FTS-UAS靠近結石，插入科醫人200μm光纖，能量設定為1.0J×30Hz，連續粉末化碎石。較小結石自鞘與鏡體間間隙吸出，稍大結石退鏡吸引出，將腎盂及腎盞結石予以清除后。檢查腎盂腎盞內未見明顯較大結石、腎盂內黏膜無破損，無明顯出血。留置導絲，退鏡，沿導絲置入一根F5號雙J管，確認位置無誤，并在鏡下留置F5-F6號雙J管，留置導尿管，并收集結吸引瓶中的結石。

對照組患者也采用插管全身麻醉，擺截石位。先輸尿管硬鏡（6/7.5F）鏡檢，明確輸尿管無狹窄、扭曲等手術禁忌，抵達腎盂后留置斑馬導絲，退出輸尿管鏡。沿斑馬導絲置入UAS（12-14F），男性使用長鞘（45cm），女性使用短鞘（38cm）。更換使用一次性的軟性輸尿管鏡經過UAS進入輸尿管的上段，在軟鏡直視下UAS進入腎盂，在軟鏡協助下找到結石，插入200μm光纖，能量設定為1.0J×30Hz，連續粉末化碎石，部分流入到鞘內碎石也通過退鏡方式將結石沖出，視野內大顆粒使用“套石藍”套至鞘內沖出。檢查腎盂腎盞內未見明顯較大結石、腎盂內黏膜無破損，無明顯出血。留置導絲，退鏡，沿導絲置入一根F5號雙J管，確認位置無誤，并在鏡下留置F5號雙J管，留置導尿管。

1.3術后處理

術后常規抗感染、補液等治療，同時進行血常規、C-反應蛋白（C-reactiveprotei，CRP）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、腎功能等生化檢查。術后第1天患者均拔出導尿管并進行腹部正位平片（kidney-ureter-bladder，KUB）或泌尿系CT檢查，以評估雙J管的位置和結石清除情況。殘石直徑<2mm定義為臨床無意義結石，視為結石清除[8]。術后1個月再次進行KUB和（或）CT復查，統計結石清除率（stone-freerate，SFR），結石清除干凈的患者拔除雙J管，殘石較多的患者則進行二期清石手術。

1.4統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用ｔ檢驗。計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，采用χ2檢驗或者Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1圍手術期及術中數據比較

觀察組的平均碎石取石時間為（101.17±25.64）min，長于對照組的（86.23±20.35）min，差異有統計學意義（P<0.05）；出院后1個月返院復查KUB觀察組的一期清石率達90.4%，明顯高于對照組的75.2%，差異有統計學意義（χ2=9.779，P<0.05）。而術后住院時間觀察組為（1.53±0.52）d，觀察組為（1.62±0.63）d，兩組比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

2.2并發癥發生情況比較

觀察組有1例患者出現發熱，1例患者置鞘時損傷腎盂黏膜。而對照組術后有6例患者出現發熱，5例患者在碎石中出現腎盂或者腎盞黏膜損傷，1例患者在術中出血并導致手術終止，4例患者術后出現輸尿管“石街”，經二次手術治療后清除結石。兩組患者中都沒有出現周圍臟器損傷、感染性休克、輸尿管斷裂等嚴重并發癥。兩組總并發癥發生率比較，差異有統計學意義（P<0.001），見表3。

3討論

中國的腎結石患病率約為6%，南方地區腎結石發病率高于北方地區[8-9]。近年來，隨著軟鏡生產技術和軟鏡手術技術的提高以及碎石工具鈥激光等設備的更新，RIRS已經成為處理小負荷腎結石的首選手術方式。陳華等[10]的研究顯示，對于<2cm的腎結石或者輸尿管上段結石，輸尿管軟鏡碎石術一期清石率高達98.6%。但是，傳統的輸尿管軟鏡在處理大負荷（>2cm）的腎結石時，一期手術往往難以取凈，或者術后形成輸尿管“石街”，往往需要進行多次手術[11-13]。Fayad等[14]研究顯示，輸尿管軟鏡碎石術一期結石清除率隨結石直徑的增加而下降，最低低至62%；此外使用傳統的UAS進行長時間的碎石，因為不具備負壓吸引或者控壓功能，也容易出現出血、感染等并發癥[15-16]。一些中心為了降低手術并發癥，使用改良帶吸引的軟鏡鞘，但是鞘的遠端仍只能抵達腎盂輸尿管連接部位，無法進入腎盂和腎盞，從而導致吸引取石效率低下。再加上UAS的開口容易被堵塞，導致腎盂壓力升高并引發反流，反而增加出血和感染的風險[17-18]。

有研究顯示，FTS-UAS相比較與傳統的UAS，它有靈活進入患者結石盞的優勢，讓鞘前端固定于目標盞內，實現精準的碎石清石，盡量避免結石的殘留與復發[19]。同步的吸引功能除了吸取碎石的作用，更重要的是能在手術中及時的吸出手術灌注液體，保持腎盂內處于一個低壓狀態，預防術中和術后嚴重感染的發生[19-20]。

本研究將FTS-UAS應用于治療直徑2～4cm的大負荷的腎結石，也取得了比較好的治療效果。本研究使用了FTS-UAS的觀察組清石率達到90.40%，遠超對照組的75.22%，觀察組并發癥發生情況為1例患者在術后出現發熱，1例患者置鞘時損傷腎盂黏膜，總并發癥發生率也僅為1.6%，低于對照組14.15%。在術中靈活控制吸引則是取得高清石率、低并發癥發生率的關鍵。在術中盡量保持一個低負壓吸引狀態，讓灌注液體能吸入吸引瓶內，但是腎盂或腎盞仍能保持一個適度充盈的狀態，讓軟鏡仍然能在腎盂或者腎盞內靈活轉動，這樣不僅可以通過有效的灌注液體循環帶走碎石過程中產生的結石粉末，保持視野的清晰，還可以有效避免腎盂腎盞黏膜在碎石過程中被激光的能量損傷，軟鏡的渦流沖洗配合負壓吸引，對于碎石的吸取有很好的效果。碎石及粉末和一些小血凝塊吸取后也可以找到一些位于盞底部或者偏僻位置的殘石，達到完全清石效果。

對于一些感染性結石患者，腎盂黏膜因持續的感染和結石刺激，黏膜脆性增加，出血風險增大，此類患者則采用先碎再取、碎石時不吸引的方式，吸取結石也是使用較小的吸力，防止過大的吸引力損傷黏膜，預防腎盂黏膜出血的發生而影響手術。對于一些腎下盞與腎盂夾角很小下盞結石，結石的清除仍是一個難點，在處理此類結石時，彎曲鞘有時難以進入腎下盞內，則盡量將鞘口置于盞頸開口處，讓軟鏡鏡體進入盞內，再讓助手適當推壓患側腎區，盡量減少角度，找到結石。適度調大灌注流量，高壓灌注液沖洗，盡量將擊碎的結石沖出。因為觀察組在術中需要頻繁的退鏡清石，會耗費一些手術時間，觀察組的平均手術時間為101.17±25.64min，長于對照組的86.23±20.35min，但因具備有負壓吸引控壓功能，手術并發癥少于對照組。

FTS-UAS聯合電子輸尿管軟鏡治療直徑為2～4cm的腎結石有較高的結石清除率和較好的安全性。本研究存在一定的局限性，首先是數據采用了回顧性研究方法并且樣本量較小，可能影響了結論的準確性；其次在軟鏡開展的早期使用的是普通軟鏡鞘進行碎石清石，后期更多的使用了末端可彎吸引鞘碎石清石，時間的先后也可能也會對研究結果有影響，因此需要更大規模的前瞻性比較研究來對結果進行驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–07）

（修回日期：2024–04–18）