子宮內膜容受性不良相關不孕的研究進展

[摘要]子宮內膜容受性良好是胚胎植入著床的必要條件之一，子宮內膜容受性對于預測妊娠具有重要意義。但目前子宮內膜容受性缺乏明確、統一的評估和治療方法。本文對子宮內膜容受性不良的評估和治療進展予以綜述，旨在提高臨床醫師識別子宮內膜容受性不良的能力。

[關鍵詞]不孕；著床；子宮內膜容受性；評估；治療

[中圖分類號]R271.1[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.029

不孕癥是一種低生育狀態，其發病率高達15%，已成為僅次于心腦血管疾病和腫瘤的第三大疾病[1-2]。子宮內膜容受性缺陷是導致女性不孕的主要因素之一[3]。子宮內膜容受性過程復雜，其初始步驟發生于黃體中期，間隔4～6d，其可為胚胎的黏附、侵入和發育提供機會，是影響胚胎著床的關鍵[4]。子宮內膜容受性不佳是胚胎植入失敗的主要原因之一，臨床上70%的妊娠失敗由此引發，其也是導致體外受精方案中胚胎移植效果不佳的主要原因[5]。為提高不孕患者的妊娠率，子宮內膜容受性值得探究。本文就子宮內膜容受性不良的評估和治療研究進展予以綜述。

1評估方法

子宮內膜容受性的評估方法包括組織形態學標記、分子生物標記、基因標記和超聲檢查等[6]。其中，子宮內膜組織活檢是子宮內膜容受性評估的金標準，成熟胞飲突的出現預示種植窗的開放，代表子宮內膜容受性良好[7]。臨床胚胎反復植入失敗患者多存在胞飲突數目減少、成熟度較低的問題。但子宮內膜組織活檢屬于侵入性操作，臨床不易接受。分子水平標志物包括白血病抑制因子、整合素、選擇素、白細胞介素-1、胰島素樣生長因子、前列腺素、降鈣素和基質金屬蛋白酶等[8]。基因水平標志物有同源框基因A10、微RNA、半乳凝素-3、鈣結合蛋白S100P、層黏連蛋白和基因芯片等[9]。分子和基因水平生物標志物不僅可評估子宮內膜容受性，其還對尋找藥物治療靶點有重要意義[10]。

超聲檢查因具有無創、安全、快速、簡便等優勢而廣泛應用于臨床。利用三維超聲技術檢查子宮內膜的形態、厚度、容積、子宮動脈的血流情況及子宮內膜的血流情況，以此評估子宮內膜容受性[11]。研究認為，黃體中期子宮內膜厚度≤7mm的薄型子宮內膜患者的妊娠率更低[12]；子宮內膜容積＜2ml時，胚胎植入的成功率更低[13]；相比于B型和C型子宮內膜，A型（三線型）子宮內膜患者的妊娠率更高[14]；子宮動脈的阻力指數（resistiveindex，RI）和搏動指數（pulsatilityindex，PI）更低患者的妊娠率更高[15]；子宮內膜血流和內膜下血流良好患者的子宮內膜容受性更好[16]；子宮內膜的蠕動可輔助評估子宮內膜容受性[17]。也有研究認為，超聲預測妊娠無效[18]。

2西醫治療

2.1激素調節

臨床常用雌激素和生長激素等提高子宮內膜容受性。外源性給予雌激素可引起子宮內膜增殖，誘導提高子宮內膜容受性。利用戊酸雌二醇改善多囊卵巢綜合征大鼠氯米芬誘導的子宮內膜容受性，氯米芬用于促排卵時常出現排卵率高、妊娠率低的現象，主要是因為氯米芬會損害子宮內膜發育，導致子宮內膜變薄，降低子宮內膜容受性[19-20]。戊酸雌二醇可與子宮內膜相應受體結合，從而改善子宮內膜容受性。研究表明，在卵巢刺激期間給予生長激素對體外受精結局有有益影響[21]。雌激素與生長激素聯合應用可改善不孕女性患者的子宮內膜容受性，推測其通過增加子宮內膜血流灌注并促進與子宮內膜容受性相關基因和蛋白的表達而實現。

2.2抗凝抗栓

臨床常用低分子肝素和阿司匹林等抗凝抗栓藥物改善局部血供，提高子宮內膜容受性。劉曄等[22]應用低分子肝素鈣聯合氯米芬治療多囊卵巢綜合征不孕，結果發現與單獨應用氯米芬相比，應用氯米芬聯合低分子肝素鈣治療患者的子宮內膜螺旋動脈RI和PI顯著降低，子宮內膜容受性更高，從而可獲得更好的妊娠率。阿司匹林是一種非甾體類抗炎藥物，具有抗血小板聚集和抑制前列腺素合酶的作用。研究表明，低劑量的阿司匹林可有效降低子宮動脈血流PI和RI等，改善子宮內膜血供，提高子宮內膜容受性[23]。

2.3宮腔灌注

子宮灌注不足可引起子宮內膜容受性不良。人絨毛膜促性腺激素（humanchorionicgonadotrophin，hCG）、人粒細胞集落刺激因子（granulocytecolony-stimulatingfactor，G-CSF）、富血小板血漿及自體外周血單個核細胞等行宮腔灌注可提高子宮內膜容受性[24]。Santiba?ez等[25]研究210例不孕患者在胚胎移植前接受或未接受500IUhCG宮腔灌注的妊娠率，結果顯示接受hCG宮腔灌注組患者的臨床妊娠率更高。高明霞等[26]采用人G-CSF宮腔灌注子宮內膜狀況欠佳患者，發現人G-CSF宮腔灌注可增加子宮內膜厚度，改善子宮內膜容受性。

2.4機械療法

機械療法即子宮內膜微刺激，是指通過子宮內膜搔刮術或子宮內膜組織活檢等方式對子宮內膜造成局部機械性損傷，誘導子宮內膜進行自身修復[27]。趙少華等[28]采用子宮內膜搔刮術治療不明原因不孕患者，手術后發現患者子宮內膜厚度增加，子宮局部供血得以改善，子宮內膜容受性得以提高。Goel等[29]研究子宮內膜搔刮術對不孕女性患者妊娠的影響，結果顯示干預組的臨床妊娠率更高，表明子宮內膜搔刮術可提高臨床妊娠率。

3中醫治療

3.1中藥治療

根據病癥，中醫將“子宮內膜容受性”歸于“不孕”范疇。中醫認為，“腎藏精，主生殖。”腎虛是不孕的主要病機，臨床治療以補腎為基本大法。在一項中藥治療子宮內膜異位癥術后不孕的多中心隨機對照研究中，相比于安慰劑組，中藥組治療后子宮內膜以A型和B型為主，子宮內膜容受性更好，臨床妊娠率和活產率更高[30]。中藥可改善子宮內膜厚度，降低子宮動脈RI和PI，改善不孕患者子宮內膜容受性[31]。畢富璽等[32]采用哈氏促排方序貫治療多囊卵巢綜合征患者，結果顯示中藥組多囊卵巢綜合征患者的子宮內膜容受性和妊娠率提高，生產率提高，藥物不良反應的發生率降低。補腎中藥可促進不孕女性患者種植期子宮內膜DNA甲基轉移酶1的表達，提高子宮內膜容受性，這可能是中藥輔助治療提高不孕女性患者體外授精臨床妊娠率的機制[33]。

3.2針灸治療

研究表示，針灸治療可增加A型子宮內膜厚度，降低RI和PI等，進而改善子宮內膜容受性[34-35]。針灸改善子宮內膜容受性選穴多集中在任脈，“任主胞胎”，常選用關元、中極、氣海等任脈經穴，改善子宮內膜容受性[36]。汪秀梅等[37]采用溫針灸治療薄型子宮內膜不孕患者，治療后患者的子宮內膜厚度增加，子宮內膜形態、血流PI及RI均有明顯改善，子宮內膜容受性提高。薛紅梅等[38]研究發現，加用“通元針法”可增加患者的子宮內膜厚度，提高子宮內膜容受性，改善妊娠結局，減少藥物不良反應。李麗斐等[39]研究也表明，針刺可改善反復種植失敗患者子宮內膜容受性，子宮內膜容受性相關分子整合素αvβ3和血管內皮生長因子的表達水平升高。

3.3中醫綜合療法

除中藥、針灸治療外，中醫治療還包括中醫定向透藥療法、穴位注射和穴位貼敷等療法，臨床也常采用中醫綜合療法提高子宮內膜容受性。劉繼紅等[40]對行體外受精－胚胎移植的多囊卵巢綜合征患者采用撳針聯合附蛭化痰湯治療，研究顯示針藥組患者的子宮內膜血流得到顯著改善，子宮內膜容受性和妊娠率得以提高，患者的焦慮、抑郁等情緒得以改善。鄧芳等[41]對反復胚胎移植失敗患者再次移植前予以胎盤組織液穴位注射聯合中藥周期療法治療3個月經周期，治療后A型子宮內膜增加，種植率和妊娠率均顯著高于口服維生素E的對照組。于琴等[42]對準備行凍融胚胎移植的患者采用蒼山貼臍片穴位貼敷治療，研究顯示蒼山貼臍溫宮法可增加A型子宮內膜，提高Ⅲ型血流比例，降低子宮動脈PI和RI。

4小結

提高子宮內膜容受性是治療不孕、提高妊娠率的重要途徑。當前，子宮內膜容受性的流行病學研究尚不完善，子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征、輸卵管積水及卵巢過度刺激等都可能引起子宮內膜容受性不良，導致胚胎著床失敗，造成不孕。因此，子宮內膜容受性對于預測妊娠具有重要意義。臨床可從組織形態學標記、分子生物標記、基因標記及超聲檢查這幾個方面對子宮內膜容受性進行評估。其中，超聲檢查以無創、安全、快速、簡便等優勢而在臨床得到廣泛應用。分子生物標記、基因標記對尋找藥物治療靶點具有重要意義，值得進一步研究。針對子宮內膜容受性不良，西醫可采用激素調節、抗凝抗栓、宮腔灌注和機械療法予以治療，中醫可采用中藥、針灸和中醫綜合療法進行治療。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–10）

（修回日期：2024–05–31）