白內(nèi)障合并角膜散光治療的研究進展

[摘要]白內(nèi)障是眼科中的常見病和重要病，發(fā)病率高且呈增長趨勢，手術(shù)是其最佳的治療手段。大部分白內(nèi)障患者合并不同程度的角膜散光，>0.75Ｄ的散光便會使患者出現(xiàn)不適癥狀，影響視覺質(zhì)量。白內(nèi)障術(shù)中同時矯正角膜散光是當前的研究熱點之一，針對個體科學選擇合適方案對提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量意義重大。本文對白內(nèi)障合并角膜散光的治療方式進行綜述，旨在為白內(nèi)障合并角膜散光治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

[關鍵詞]白內(nèi)障；角膜散光；屈光性白內(nèi)障手術(shù)

[中圖分類號]R77[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.031

白內(nèi)障是眼科中的常見病和重要病，發(fā)病率高且呈增長趨勢[1]。其中，大部分白內(nèi)障患者會合并不同程度的角膜散光。散光是屈光不正的一種表現(xiàn)，>0.75Ｄ的散光便會導致患者出現(xiàn)視物模糊、眩光等不適癥狀，干擾視覺，降低視覺質(zhì)量[2]。足量矯正角膜散光對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高意義重大。目前，白內(nèi)障合并角膜散光的治療方式主要有2大類，一類為晶狀體手術(shù)，即散光矯正型（toric）人工晶狀體（intraocularlens，IOL）植入術(shù)，其不會額外增加角膜切口；另一類為屈光手術(shù)，即角膜緣松解切開術(shù)和透明角膜切口。以上方案各有優(yōu)缺點，本文就白內(nèi)障合并角膜散光的治療方式進行綜述，旨在為白內(nèi)障合并角膜散光治療方案的選擇提供理論依據(jù)。

1toricIOL

IOL自問世以來在功能上日益完善[3]。目前，較常用的IOL包括單焦點IOL、多焦點IOL、可調(diào)節(jié)型IOL和散光型IOL，其中散光型IOL又分為單焦型IOL和多焦型IOL。

1.1toricIOL的優(yōu)點

toricIOL具有散光矯正功能，適用于術(shù)前規(guī)則性角膜散光≥0.75D的白內(nèi)障患者。第一款散光型IOL誕生于1992年，為三片式不可折疊IOL，可矯正2.0D/3.0D的散光度，手術(shù)切口較大（5.7mm）術(shù)后存在IOL偏心傾斜、軸位旋轉(zhuǎn)等風險。隨后，IOL在材料和功能上不斷完善。其對手術(shù)切口的要求逐漸降低，且提高在改善遠中近視力及囊袋穩(wěn)定性方面都得到極大改善[4]；可矯正的散光范圍也得到擴大[5]。該治療方法安全、可控、可預測，不會額外增加角膜切口，具有可逆性，是治療該疾病的重要手段，應用廣泛。精確選擇IOL的型號、術(shù)中調(diào)整IOL位置、術(shù)后不移位對患者術(shù)后視覺質(zhì)量的提高尤為重要。既往對toricIOL度數(shù)及軸位等進行規(guī)劃主要通過老版AcrySof、新版AcrySof、Holladaytoric、Barretttoric和Olsentoric等在線計算器。老版Acrysof在線計算器未將角膜散光完全納入考慮范圍，存在過矯或欠矯的可能，后有學者提出通過前房深度、球鏡度數(shù)估計IOL有效角膜平面的柱鏡屈光度，從而提高計算準確性。而近期研究結(jié)果表明，角膜后表面散光對IOL的準確規(guī)劃有重要作用[6]。散光受多因素影響，因此術(shù)前參考要素越多則術(shù)后矯正效果越佳，計算公式仍有改進空間。

1.2toricIOL術(shù)前散光軸位標記

標記軸位是否精準對術(shù)后視覺質(zhì)量的提高同樣重要，柱鏡度數(shù)越高越明顯。標記散光軸位一般采取坐位，而手術(shù)多采取平臥位，標注點在體位變動中出現(xiàn)偏差，進一步影響toricIOL植入位置，導致術(shù)后散光矯正出現(xiàn)誤差，視覺質(zhì)量下降。因此，減少手工標記時的誤差，準確導航尤為重要。隨著Verion導航系統(tǒng)等新技術(shù)的應用，手工標記軸位逐步被取代，IOL軸向偏差越來越小，精確度得以提高[7]。

1.3toricIOL的缺點

toricIOL價格高昂，未能覆蓋低度數(shù)，同時存在囊袋內(nèi)發(fā)生偏位導致散光矯正效果欠佳的風險，故其應用受到一定限制[8-9]。IOL囊袋的穩(wěn)定性受到諸多因素影響，包括眼軸的長短，IOL的材料、大小、形狀，撕囊口大小和居中性、連續(xù)性，術(shù)中是否有粘彈劑殘留等。就眼軸而言，正視眼較近視眼術(shù)后的穩(wěn)定性更好；就材料而言，疏水性丙烯酸IOL較親水性IOL、硅膠IOL更為穩(wěn)定；就尺寸而言，直徑較大的IOL較直徑較小的IOL更為穩(wěn)定；就形狀而言，Z形、平板式、L形及改良L形較其他形狀的IOL更為穩(wěn)定；就功能而言，多焦點IOL較單焦點IOL更為穩(wěn)定[10-12]。

2角膜緣松解切開術(shù)

角膜緣松解切開術(shù)是指在角膜陡峭軸上手工制作單個或成對的角膜緣松解切口，改變角膜形態(tài)，切割深度約為角膜厚度的90%，從而矯正術(shù)前角膜散光，其操作簡單方便，應用最為廣泛[13-15]。角膜緣松解切開術(shù)的切口位于角膜緣血管拱環(huán)內(nèi)，此處富含角膜緣干細胞，角膜厚度較大，發(fā)生穿透的風險較低，安全系數(shù)相對較高，術(shù)后愈合快，感染率低，適應范圍更廣，對手術(shù)器械及設備等要求更低，不受地區(qū)經(jīng)濟和醫(yī)療條件限制，更適合臨床推廣。現(xiàn)代測量儀器可精準測量角膜厚度，結(jié)合可確定深度的角膜刀及可精準定位的導航設備，其精確性、可預測性和安全性也在不斷提高[16]。角膜緣松解切開術(shù)的缺點在于設計復雜，增加白內(nèi)障手術(shù)的步驟和難度，可重復性低，加之角膜松解切口的愈合能力因人而異，可能導致散光矯正出現(xiàn)偏差，且切口的長度一般不超過90°，散光矯正量有限。

角膜緣松解切開術(shù)中的散光矯正量與切口位置、長度和深度密切相關。鑒于目前沒有針對我國人群的散光矯正列線圖，我國切口參數(shù)的計算多參考國外。應用較為廣泛的有Donnenfeld列線圖和Nichamin列線圖等。對列線圖的選擇目前眼科學界尚無統(tǒng)一共識。列線圖是一個復雜的回歸方程，將多因素進行回歸分析，根據(jù)多個影響因素及其對結(jié)局變量的影響程度進行模擬計算，達到預測結(jié)局變量的目的，從而推算出矯正散光切口的各項參數(shù)。Donnenfeld列線圖推薦使用范圍為0.5～3.0D，切口深度一般固定于600μm，僅需考慮切口的數(shù)量、長度，而不用考慮年齡因素，且不主張白內(nèi)障主切口與角膜緣松解切開術(shù)切口重疊。Nichamin列線圖推薦使用范圍為0.75～3.0D，該列線圖在考慮切口長度和數(shù)量的基礎上，同時將年齡、散光類型和切口深度因素納入考慮范圍，認為白內(nèi)障主切口可與角膜緣松解切開術(shù)切口重疊。主切口穿透角膜全層，改變深度的同時，其長度也應同步修改，因而在計算時作進一步修正以取得更好的效果。在實際應用中，針對同一例患者，選擇不同的列線圖往往得出不同的參數(shù)設計，難以判斷孰優(yōu)孰劣。而目前國內(nèi)外鮮有不同列線圖對比的研究報道，從而造成選擇困難，臨床醫(yī)師往往只能根據(jù)臨床經(jīng)驗做出決定。

3透明角膜切口

近年來，越來越多的研究證實，改變透明角膜切口的位置、數(shù)量、長度和深度等可改善角膜散光[17]。目前較為常用的有直接改變主切口的位置和長度，或另外制作單個或成對透明角膜切口，手法包括手工切開和飛秒激光切開。

3.1透明角膜主切口

白內(nèi)障手術(shù)切口多為透明角膜切口。機械切開及手術(shù)操作過程中器械對切口周圍組織細胞造成的損傷會破壞角膜的完整性，導致術(shù)源性散光（surgicallyinducedastigmatism，SIA）的發(fā)生。SIA可影響術(shù)后視覺質(zhì)量，而切口的位置、大小、構(gòu)造，有無縫線及縫線的松緊度、材料、深淺、針距等都可影響白內(nèi)障術(shù)后角膜散光和SIA程度[18]。理論上，切口越大，SIA越大，散光矯正量便越大。但具體切口大小對應的散光矯正量，目前尚無統(tǒng)一定論，原因之一可能在于每位術(shù)者的操作手法不盡相同。

利用主切口的SIA中和白內(nèi)障術(shù)前合并的角膜散光，計算及操作簡便，也不會額外增加白內(nèi)障手術(shù)的步驟和難度，價格低廉，更適合中低度數(shù)白內(nèi)障患者。但其對散光矯正的量有限，缺少相應的計算方式，過矯或欠矯可能性大，且可能導致慧差，影響術(shù)后視覺質(zhì)量。同時，與傳統(tǒng)11：00位角膜切口相比，位置偏離有可能使切口暴露在眼瞼遮蔽范圍外，失去其保護作用，不利于切口愈合，增加感染風險。

3.2對側(cè)透明角膜切口

單側(cè)角膜切口能矯正散光的量有限，因而有學者嘗試在角膜陡峭軸上設置成對透明角膜切口進行矯正[19]。其方法為先在陡峭軸上常規(guī)制作主切口，吸出晶狀體核及皮質(zhì)，將IOL植入囊袋內(nèi)后，在主切口對側(cè)制作同樣大小的透明角膜切口。目前對側(cè)切口常用的切開方法有2種：一種切口穿透角膜全層；另一種切口不穿透角膜，深度為角膜厚度的80%。該術(shù)式簡單易行，但矯正范圍同樣有限，可預測性不強，手工操作易受術(shù)者及患者影響，導致誤差較大，存在切口滲漏、感染、角膜擴張等風險。

3.3透明角膜松解切口

透明角膜松解切口即在角膜緣血管拱環(huán)內(nèi)、中央光學區(qū)外的角膜陡峭軸上做板層切口，單個或?qū)ΨQ成雙，改變角膜屈光狀態(tài)，從而降低角膜散光。一般而言，切口的長度、深度及距離角膜中央的程度與散光矯正效果呈正相關。透明角膜松解切口的制作有2種方法，其一為手工切開，目前多用角膜深度控制刀及散光杯輔助，出現(xiàn)誤差的可能性大，術(shù)后并發(fā)癥如切口穿透或愈合不良等發(fā)生率高；其二為飛秒激光輔助切開，準確度比手工操作高，一般與飛秒輔助白內(nèi)障手術(shù)同時進行。飛秒激光輔助切口包括基質(zhì)內(nèi)切口和前穿透切口，兩種切口都可安全有效地矯正輕中度散光，雖然前穿透切口矯正的度數(shù)相對更高，但基質(zhì)內(nèi)切口的計算預測性更強[20]。推測其可能由于前穿透切口累及前彈力層，而該層彈性最大，對角膜愈合導致散光影響最多所致。鑒于此，切口的計算不應簡單地考慮長度和深度的轉(zhuǎn)換，應作進一步的修正。基質(zhì)內(nèi)切口由于不穿透前后角膜，可達到松解角膜的目的而保持上皮層完整，有效減少術(shù)后異物感、疼痛等不適癥狀的發(fā)生，降低角膜上皮植入等并發(fā)癥發(fā)生的風險[21]。然而，由于手術(shù)費用高昂，設備要求高，該術(shù)式的應用目前受到一定程度的限制。

既往設計透明角膜松解切口參數(shù)的計算多參考手工制作角膜緣松解切開術(shù)的參考表，或參照諾模圖設置，其準確性尚存在爭議。計算機引導下的飛秒激光輔助白內(nèi)障超聲乳化吸出術(shù)投入使用后，白內(nèi)障手術(shù)過渡為精準屈光手術(shù)，各種散光矯正量的計算方法應運而生；目前適用于飛秒激光平臺的主要有Verion數(shù)字導航系統(tǒng)中提供的散光偏好系統(tǒng)計算工具及在線列線圖計算器JulianStevensv3（網(wǎng)址：http：//www.femtoemulsification.com）[22]。前者無需術(shù)前提前標記，患者固視目標后，Verion數(shù)字導航系統(tǒng)于術(shù)中可直接自動生成軸向線，經(jīng)顯微鏡顯示，術(shù)者可實時觀察患眼切口的軸位、切口大小等情況，大大減少手工操作及眼球旋轉(zhuǎn)所致誤差，精準性高；而后者需在術(shù)前提前標記水平位。最近有學者在此基礎上將角膜后表面散光作為參考要素納入考慮范圍，對列線圖進行修改，取得更好的矯正效果，約84%的患眼預測誤差≤0.50D[23]。

4其他治療手段

白內(nèi)障合并角膜散光如術(shù)中未同時矯正，或術(shù)后出現(xiàn)過矯、欠矯，可于白內(nèi)障術(shù)后佩戴眼鏡，或進一aebd941d6b395e0cfc05c8543560d39d216940bf5bc0053e6b89c14787ec2f88步行角膜屈光手術(shù)。目前常用的角膜屈光手術(shù)有準分子激光手術(shù)和傳導性角膜成形術(shù)。準分子激光手術(shù)包括準分子激光原位角膜磨鑲術(shù)、準分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)等，其安全性、有效性得到Brar等[24]的驗證。然而，受角膜厚度限制，且手術(shù)范圍大部分在角膜光學區(qū)內(nèi)，術(shù)后有散光回退、角膜瓣移位、感染等風險，增加手術(shù)次數(shù)及費用，目前臨床上應用較少。傳導性角膜成形術(shù)作用于角膜周邊部，通過局部加熱后產(chǎn)生膠原纖維收縮，引起角膜曲率發(fā)生變化，從而矯正散光。其最早于2002年用于低中度遠視的治療，后來也用于角膜屈光手術(shù)后和白內(nèi)障術(shù)后殘余遠視、散光的矯正[25]。傳導性角膜成形術(shù)存在散光回退，角膜上皮愈合延遲，角膜渾濁、瘢痕、感染、穿孔，角膜新生血管等并發(fā)癥可能，近年來相關研究報道較少。

以上術(shù)式各有優(yōu)劣，聯(lián)合手術(shù)可互補不足。目前，臨床上使用的有白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合角膜屈光手術(shù)、透明角膜松解切口或角膜緣松解切口聯(lián)合toricIOL植入術(shù)、透明角膜松解切口聯(lián)合對側(cè)角膜緣松解切口等。

5小結(jié)與展望

白內(nèi)障手術(shù)已趨于成熟，而解決角膜散光問題目前仍處于百家爭鳴狀態(tài)。角膜緣松解切開術(shù)及手工制作的透明角膜切口操作簡單方便，在解決白內(nèi)障合并角膜散光的治療中仍然起不可或缺的作用。若計算公式能進一步完善，提高預測性，在基層醫(yī)院將會有較大的發(fā)展空間。toricIOL價格逐漸降低，手術(shù)成功率也不斷提高，該術(shù)式在臨床中也占據(jù)重要地位。飛秒激光輔助透明角膜松解切口的精準度及可預測性高，更適合合并中低度數(shù)角膜散光白內(nèi)障患者。對于不規(guī)則角膜散光，傳導性角膜成形術(shù)可能更合適。以上治療方案可根據(jù)患者要求及散光情況和經(jīng)濟情況進行選擇。隨著檢查設備的更新、列線圖的不斷完善，結(jié)合數(shù)字導航技術(shù)的精準定位，屈光性白內(nèi)障手術(shù)水平日益提高。不斷修正列線圖，針對個體提供科學方案，足量矯正散光，滿足患者對視覺質(zhì)量的需求，是未來努力的方向。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–10–10）

（修回日期：2024–06–20）