手術傷口感染管理的研究現狀

[摘要]手術傷口感染又稱為手術切口感染，是外科最常見的醫院內感染。傷口評估能夠及時發現傷口愈合的狀態，并對愈合不良的傷口及時給予干預，以減少傷口感染的發生。本文從手術部位感染的分類及手術傷口感染的發生機制、發病率、影響因素、危險因素、評估工具、處理方法和預防措施等方面，對手術傷口感染管理的研究現狀進行闡述，旨在為臨床手術傷口的評估和管理提供參考。

[關鍵詞]手術傷口感染；評估；管理；預防；護理

[中圖分類號]R63[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.032

手術切口感染是指患者在術后30d內（接受植入物治療患者在術后1年內）發生并影響手術部位或深部組織的感染[1]。手術切口感染通常在患者術后1個月內出現膿性分泌物，或有紅熱、腫脹、疼痛或壓痛等，可在傷口處分離出致病菌等[2]。手術切口感染是醫院內常見感染之一，無論是從患者住院時間延長、疼痛增加角度講，還是從患者住院費用增加、醫護人員工作量增加角度看，其都會給患者、醫院和社會帶來沉重負擔[3]。醫護人員及時發現手術切口感染，并從專業角度評估、預防和處理手術切口感染尤為重要。大多數醫護人員傷口相關知識的建立基于工作后經驗，因此了解手術傷口感染的發生機制、預防措施及發生感染時的處理方法對于臨床醫護人員較好地管理傷口具有一定的指導意義。

1手術傷口感染概述

1.1手術部位感染的分類

根據感染所涉及的深度，將手術部位感染分為3類[1，4]。①淺表手術切口感染，即感染發生在術后30d內，且感染的部位僅涉及切口的皮膚和皮下組織。其表現滿足以下一種情況即可：切口處有膿性分泌物，或標本培養出微生物，或出現紅、腫、熱、痛，或臨床醫師確診為手術切口感染。②深部手術切口感染，即感染發生在術后30d內或90d內，且感染達到切口深部軟組織（如筋膜層和肌肉層），表現為有膿性分泌物或傷口由臨床醫師故意打開、標本培養出微生物、發熱＞38℃或局部疼痛、經其他檢查發現感染證據。③器官或間隙感染，即感染發生在術后30d或90d內，且涉及比手術過程中打開或操作的筋膜層/肌肉層更深的身體部位，通常分為深部切口原發性感染和深部切口繼發性感染。

1.2手術傷口感染的發生機制

傷口感染的發生與多種因素有關。通常情況下，傷口處存在正常菌群，其處于動態平衡狀態，當細菌數量超過105個菌落/cm3，便會影響傷口的正常愈合。當組織受到創傷時，傷口的炎癥反應會加速傷口的愈合[5]；細菌和細菌產物會使炎癥反應處于失調狀態，進一步干擾上皮的形成、收縮及膠原的沉積[6]。發生手術切口感染最常見的致病菌為金黃色葡萄球菌和大腸桿菌。細菌存在正負雙向調節，低水平細菌會加速纖維增生，而高水平細菌會抑制這一過程[7]。傷口感染發生時，傷口在細菌內毒素的作用下調節巨噬細胞的表達，從而調控成纖維細胞的增殖等。

1.3手術傷口感染的發病率

手術切口感染是住院患者常見的并發癥，其全球匯總感染率為2.5%。手術部位感染已成為醫院第3大最常見的醫療保健相關感染，占醫院感染的15.7%。與未感染患者相比，手術切口感染是患者病死率的主要來源。在歐洲，手術切口感染的發病率高達20%[8]。研究報道，手術切口感染是僅次于下呼吸道感染的最常見的醫院內獲得性感染，其占比達20.1%[9]。

1.4手術傷口感染的影響因素

手術切口感染會加重國家醫療保健費用負擔。手術部位感染患者發生的費用是非手術部位感染患者的2倍，這主要由患者術后住院時間延長、服務增加所致[3]；另外，患者還需接受額外的檢查、診斷和抗生素治療等，住院費用增加，患者不適增加，從而延誤工作時間[10-11]。患者還可能因此再次入院而在重癥監護室的時間更長，部分預后較差患者面臨再次手術的風險[12]。長期住院和發病率的增加會影響患者的健康生活，降低患者的生活質量。此外，手術部位感染的發生會占用醫院其他資源，給醫院帶來額外成本，加重醫護人員工作負擔，加重政府醫健保障負擔[13]。

1.5手術傷口感染的危險因素

手術類型與手術切口感染密切相關，其中以結直腸手術的感染率最高[14]。微生物是手術切口感染發生的基礎因素，手術切口感染的發生還與患者自身因素、手術方式、手術持續時間等因素有關[15]。患者自身因素通常包括患者的年齡、營養狀況、患有的其他慢性疾病、一些潛在因素和生活習慣[16]。充足的營養可優化免疫反應，營養不足會導致機體抵抗力下降，蛋白質的缺乏則會影響傷口組織細胞的生長，從而使肉芽組織形成不良。圍手術期患者血糖過高也會增加感染的風險，高血糖可抑制白細胞的吞噬功能，且產生的傷口糖基化產物會加重傷口的不良愈合[17-18]。吸煙影響傷口愈合的病理機制是多方面的。吸煙產生的一氧化碳會影響氧氣與血紅蛋白的結合，使氧解離曲線左移，從而使傷口的愈合時間延長，增加感染的發生[19-20]。肥胖患者皮膚縫合線的剪切力、牽張力較高，皮膚褶皺內存在菌群定植空間，使其感染風險增加[21]。手術切口感染的發生不僅與患者因素相關，還與護理質量的高低有關。研究顯示，高護理質量醫院中患者的手術切口感染率較低[22]。

2傷口評估工具

2.1Bates-Jensen傷口評估工具

Bates-Jensen傷口評估工具（Bates-Jensenwoundassessmenttool，BWAT）是適用于除皮膚壓瘡以外的傷口評估，其信度和可靠性均達96%。BWAT包含13個評估項目，即傷口的大小、深度、邊緣、皮下組織、壞死組織類型、壞死組織數量、肉芽組織數量、上皮化組織數量、滲出物類型、滲出物數量、周圍皮膚顏色、水腫和壓痕。9個評估項目以1到5的等級進行主觀評級，等級1表示最健康的屬性，等級5表示最不健康的屬性，其分數評定為各個評估項目相加之和，總分為13～65，得分越低傷口狀態越好[23-24]。BWAT獲得國內外學者的一致認可；近年來，該評估工具被廣泛用于國內慢性傷口的評估[25-26]。

2.2改良TIME-H評分

傷口管理原則TIME是為傷口床準備以優化清創所提出的，TIME無法評估傷口的愈合時間，且無法為患者提高后期治療選擇。改良版TIME-H評分在TIME基礎上增加傷口愈合的預期時間，可評估患者的全身狀況。在TIME中，T（tissuenecrosis）為清除壞死組織面積，I（infection）為控制感染，M（moisture）為保持創面適度，E（epidermalreconstruction）為邊緣或上皮化覆蓋，以上4項每項0～2分，分數越高代表傷口愈合狀況越差[27]。H為愈合評分，包括年齡、精神狀態、自理能力、營養、易患疾病5項，分為A和B類，從而預測結局的分類。改良后的TIME-H評分適用于慢性傷口的日常評估。Lim等[28]認為TIME-H是一個實用、系統且簡單的評分工具，能預測慢性傷口的預后，并為后期傷口的治療提供適當的臨床指導。

2.3壓瘡愈合量表

壓瘡愈合量表（pressureulcerscaleforhealing，PUSH）適用于慢性傷口如糖尿病足、靜脈腿和壓瘡的評估。PUSH評估工具有3個傷口特征組成，包括傷口的大小、滲出量（無、輕度、中度、重度）和組織類型（壞死組織、腐肉、肉芽組織、上皮組織和閉合），評估所需時長不超過1min總分為0～17，計分權重不同，所得分數越高代表傷口的情況越嚴重[29-31]。

2.4pvL8szQsgXgwQcgpgzYgTNSwsOTZZtrw8luv+TGQL2I=傷口評估三角

傷口評估三角是關于傷口區域的整體評估框架，多用于慢性傷口的評估，包括傷口床、傷口邊緣、傷口周圍皮膚3類評估項目[32]。傷口床的評估包括組織的類型、滲出的程度、是否存在局部或全身感染；傷口邊緣的評估包括浸漬、破壞、卷邊；傷口周圍評估包括浸漬、剝脫、皮膚干燥、角化過度、胼胝和濕疹，保護皮膚免受其傷害從而進行滲液管理、用保護皮膚屏障的產品和無創傷敷料保護皮膚、用潤膚劑補充皮膚水分、用清創術祛除無活性的組織[33]。傷口評估三角可幫助醫護人員識別傷口愈合中的問題，從而制定相應的護理計劃以解決這些問題。

2.5國際傷口評估表

國際傷口評估表（nationalwoundassessmentform，NWAF）由Fletcher[34]在2010年提出。NWAF由5頁表格構成，表格前2頁由人口統計學數據和身體圖組成，后3頁包含標準化傷口評估項目（評估的日期、傷口的數量、是否已追蹤傷口、傷口的類型、傷口持續的時間、組織的類型、感染的臨床特征、拭子發送日期、拭子結果、傷口濕度等級、傷口疼痛頻率、傷口氣味、傷口當前狀態、治療目的）。該評估表可使傷口的評估數字化、標準化，為患者提供高質量護理。NWAF的易操作性、可靠性、適用性等特點使其從眾多傷口評估量表中脫穎而出，但其仍缺乏實踐性[35]。

3手術傷口感染的處理和預防措施

3.1手術傷口感染的處理

手術切口感染的處理方法由切口感染的深淺所決定。當患者出現淺表手術切口感染時HXqSX40zPBvI//Lrlbr3RCrKol5xdk0/JD2hkO/ZG8c=，需部分或全部剪除縫線。為防止傷口過早閉合，可在傷口中放置傷口引流管或防腐引流條；在包扎傷口時，給予消毒液清洗，減少傷口細菌數量；壞死組織的存在會阻礙傷口愈合，因此可應用清創術以清除壞死和無活力的組織。當患者出現筋膜、肌肉等深層感染時，不僅需要對缺血壞死的組織進行清創，還需要有針對性地選擇全身抗生素、局部抗菌濕性療法，有條件可應用局部氧療、負壓傷口治療[36-37]。

3.2手術傷口感染的預防

預防手術切口感染的措施包括術前、術中和術后一系列措施。美國疾病控制與預防中心手術切口感染相關指南建議：①執行臨床實踐指南要求并定時使用術前抗菌藥物；②不要在手術切口上涂抗菌劑；③糖尿病或非糖尿病患者均在圍手術期將血糖水平控制在200mg/L以下；④保持圍手術期患者體溫正常；⑤對接受氣管插管全身麻醉且肺功能正常的患者，在圍手術期和術后拔管后立即增加吸入氧氣濃度；⑥不拒絕為手術患者輸注必要的血液制品；⑦在清潔污染的手術中，即使在存在引流管的情況下，也不需要在關閉手術切口后給予額外的抗菌預防劑量。自濕性愈合理念的應用伴隨著預防手術切口感染的技術和產品不斷被研究，從近紅外線光療法、局部氧療法、負壓傷口療法到納米銀離子敷料[38-39]。越來越多的學者開始重視傷口感染的重要性，而手術切口感染的預防應貫穿從患者入院到出院的整個過程。

4小結及展望

手術切口的愈合是一個連續且復雜的過程，傷口的愈合也受到各種因素的影響。愈合的任一環節障礙均會引起傷口的愈合不良，而傷口并發癥的發生會延長傷口愈合的時間。手術部位感染的影響使越來越多的醫護人員意識到其重要性，但臨床醫護人員對傷口方面的知識是從工作中逐漸積累的，尚未形成完整的知識體系。醫護人員需要系統學習傷口領域的相關知識，才能為患者提供更為優質的治療與護理服務。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2023–09–23）

（修回日期：2024–06–21）