兩種進(jìn)鏡方法置入對(duì)可視喉鏡下行氣管插管的影響

[摘要]目的探討兩種方法置入可視喉鏡對(duì)氣管插管成功率及術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響。方法選取美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，術(shù)前評(píng)估無(wú)困難氣道，經(jīng)口氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的患者80例，年齡18～65歲，身高、體質(zhì)量不限。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為經(jīng)口正中置入喉鏡組（M組）和經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡組（C組），每組40例。觀察兩組患者喉鏡暴露分級(jí)、口咽部黏膜出血情況、一次插管成功率及術(shù)后48h內(nèi)咽部疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生情況；記錄患者入室（T0）、麻醉給藥結(jié)束（T1）、插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）的收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、心率（heartrate，HR）。結(jié)果T3時(shí)點(diǎn)M組的SBP低于C組（P<0.05）；兩組喉鏡暴露分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。M組插管時(shí)間、口咽部黏膜出血發(fā)生例數(shù)以及48h內(nèi)咽痛發(fā)生率少于C組（P<0.05），M組一次插管成功率高于C組（P<0.05）。結(jié)論經(jīng)口正中置入可視喉鏡可以減少口咽部黏膜出血，提高插管成功率，且術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率低。

[關(guān)鍵詞]可視喉鏡；氣管插管；術(shù)后咽痛；術(shù)后聲音嘶啞

[中圖分類號(hào)]R614.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.012

Effectsoftwomethodsontrachealintubationundervideolaryngoscope

CHENYongzhong1，LIDangting2，PENGGuocai1，ZHANGLili1，MAMinggang1，QUQicai2

1.DepartmentofAnesthesiology，SecondPeople’sHospitalofZhaotongCity，Zhaotong657000，Yunnan，China;2.DepartmentofAnesthesiology，SecondAffiliatedHospitalofKunmingMedicalUniversity，Kunming650101，Yunnan，China

[Abstract]ObjectiveToexploretheeffectsoftwomethodsofvideolaryngoscopeinsertiononthesuccessrateoftrachealintubationandpostoperativepharyngealcomplications.MethodsWeselected80electivesurgerypatientswithAmericanSocietyofAnesthesiologists（ASA）classificationⅠ&nbsp;toⅡwhohadnodifficultairwayinpreoperativeassessmentundergeneralanesthesiawithorotrachealintubation.Theywereaged18to65yearsoldandtherewerenorestrictionsonheightandweight.Thepatientswererandomlydividedintoagroupwithlaryngoscopeinsertedthroughthemiddleofthemouth（groupM）andagroupwithlaryngoscopeinsertedthroughtherightcornerofthemouth（groupC），with40casesineachgroup.Observethelaryngoscopeexposuregrading，oropharyngealmucosalbleeding，first-timeintubationsuccessrate，andoccurrenceofpharyngealpainandhoarsenesswithin48hoursaftersurgeryinbothgroups;recordthepatients’systolicbloodpressure（SBP），diastolicbloodpressure（DBP），andheartrate（HR）amongadmissiontotheroom（T0），aftergivinganesthesiadrugs（T1），immediatelyafterintubation（T2），1minafterintubation（T3），and3minafterintubation（T4）.ResultsTheSBPofgroupMwaslowerthanthatofgroupCatT3（P<0.05）;Therewasnostatisticallysignificantdifferenceinlaryngoscopeexposuregradingbetweenthetwogroups（P>0.05）.Theintubationtime，oropharynxmucosalbleedingandthecasesofsorethroatwithin48hoursofgroupMwerelessthanthoseingroupC（P<0.05）.ThesuccessrateofprimaryintubationingroupMwashigherthanthatingroupC（P<0.05）.ConclusionInsertingavideolaryngoscopethroughthemiddleofthemouthcanreduceoropharyngealmucosalbleeding，improvethesuccessrateofintubation，andreducetheincidenceofpostoperativepharyngealcomplications.

[Keywords]Videolaryngoscope;Trachealintubation;Postoperativesorethroat;Postoperativehoarseness

氣管插管是將氣管導(dǎo)管經(jīng)口或經(jīng)鼻插入到氣管內(nèi)的方法，是患者全身麻醉時(shí)最常用到的一項(xiàng)操作。氣管插管常需借助喉鏡顯露聲門，然后才能順利將導(dǎo)管插入氣管。可視喉鏡是一種新型的氣管插管輔助工具，目前已廣泛用于臨床。可視喉鏡設(shè)計(jì)的鏡片角度超過了60°，由此提高了聲門的暴露程度，增加了氣管插管的成功率，尤其適用于合并有困難氣道的患者[1-3]。在臨床工作中發(fā)現(xiàn)初學(xué)者使用可視喉鏡插管時(shí)，雖然聲門暴露很充分卻插不進(jìn)管，這可能與采用傳統(tǒng)的經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡推擋舌頭的方法有關(guān)系。本研究擬觀察初學(xué)者使用經(jīng)口正中入路，不推擋舌頭置入可視喉鏡，與傳統(tǒng)的方法比較，觀察對(duì)氣管插管成功率及術(shù)后咽部并發(fā)癥的影響，為臨床應(yīng)用提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料

選取在2022年1月至10月期間擇期全身麻醉插管下行普通外科手術(shù)的患者80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～64歲。性別不限；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）18～24kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有耳鼻喉科手術(shù)史；②有典型困難氣道的病史；③小口畸形者；④Mallampati氣道分級(jí)>Ⅱ級(jí)者；⑤甲頦距離<6cm者；⑥頭頸活動(dòng)度<80°者；⑦嚴(yán)重的心腦肝腎疾病者。根據(jù)置入喉鏡方法不同，將患者采用隨機(jī)數(shù)字表法分為M組（經(jīng)口正中置入喉鏡組，置入過程中不擋舌）和C組（經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡組，置入過程將舌推向左側(cè)），每組40例。本研究經(jīng)昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院科研與臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過（倫理審批號(hào)：審-PJ-2020-155），所有患者簽署麻醉知情同意書。

1.2治療方法

所有患者在手術(shù)前禁清淡液體2h，禁煎炸脂類食物或肉類8h。患者當(dāng)天進(jìn)入到手術(shù)間后，采用面罩吸氧，氧流量為8L/min，監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、收縮壓（systolic?;bloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP）、心率（heartrate，HR）、氧飽和度（pulseoxygensaturation，SpO2）。開放外周靜脈后輸注乳酸林格液8ml/kg。麻醉誘導(dǎo)：舒芬太尼0.4μg/kg、丙泊酚2mg/kg、羅庫(kù)溴銨0.6mg/kg，2min后采用可視喉鏡行經(jīng)口氣管插管。確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后改為麻醉機(jī)控制通氣：潮氣量8ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1.0∶1.5。術(shù)中以丙泊酚、瑞芬太尼、七氟醚靜吸復(fù)合維持麻醉深度。患者拔管前30min，靜脈注射氟比洛芬酯50mg和多拉司瓊12.5mg預(yù)防性鎮(zhèn)痛、止吐。

所有氣管插管操作均由同一初學(xué)者實(shí)施。初學(xué)者定義為醫(yī)學(xué)院的實(shí)習(xí)醫(yī)生，在學(xué)校時(shí)系統(tǒng)學(xué)習(xí)了氣管插管的基礎(chǔ)理論，并在模擬人身上進(jìn)行過氣管插管培訓(xùn)并考核合格，進(jìn)入到臨床后在帶教老師的指導(dǎo)下使用普通喉鏡成功完成至少20例手術(shù)患者氣管插管。所有導(dǎo)管選擇錐型氣管導(dǎo)管，男、女型號(hào)分別為ID7.5mm、ID7.0mm，所有氣管導(dǎo)管用鋁制管芯統(tǒng)一塑形成”J”形，導(dǎo)管前端使用達(dá)克羅寧膠漿充分潤(rùn)滑。M組左手持可視喉鏡，經(jīng)口正中入路，不推擋舌頭，從舌面正中部位置入；C組左手持可視喉鏡，經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡，之后喉鏡片將舌推向患者左側(cè)。經(jīng)喉鏡屏幕確認(rèn)鏡片到達(dá)會(huì)厭根部，向前向上提起會(huì)厭暴露聲門，右手以握筆姿勢(shì)持氣管導(dǎo)管進(jìn)入口咽部，待導(dǎo)管前端過聲門后退出管芯，操作者繼續(xù)推進(jìn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管，男、女插管深度分別為24cm和22cm。聽診雙肺呼吸音清且對(duì)稱、監(jiān)測(cè)儀上顯示正常呼氣末二氧化碳分壓（end-tidalPCO2，PETCO2）波形及數(shù)值，確定導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，置入牙墊固定導(dǎo)管。如果第一次氣管插管失敗，初學(xué)者可采用同樣的方法再一次插管。如果第二次仍然不能順利插管，則認(rèn)為是插管失敗，改為有困難氣道處理經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生協(xié)助插管。

1.3觀察指標(biāo)

記錄喉鏡顯露（Cormack-Lehane，C-L）分級(jí)：Ⅰ級(jí)可見全部聲門；Ⅱ級(jí)可見部分聲門；Ⅲ級(jí)僅可見會(huì)厭；Ⅳ級(jí)看不見會(huì)厭和聲門。記錄兩組患者插管一次成功率（插管一次成功率定義為插管時(shí)間<60s且氣管插入成功的比率）、氣管插管時(shí)間（從喉鏡片通過門齒到首次監(jiān)護(hù)儀上出現(xiàn)PETCO2波形的時(shí)間）。記錄患者入室（T0）、麻醉給藥結(jié)束后（T1）、插管即刻（T2）、插管后1min（T3）、插管后3min（T4）的HR、SBP、DBP。統(tǒng)計(jì)麻醉時(shí)間和手術(shù)時(shí)間。觀察患者口咽部黏膜出血及術(shù)后48h內(nèi)咽部疼痛、聲音嘶啞的發(fā)生情況。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，不同時(shí)點(diǎn)組內(nèi)比較采用單因素方差分析。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料比較

兩組患者的一般情況、麻醉時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、Mallampati氣道分級(jí)等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2C-L分級(jí)、口咽部黏膜出血情況、一次插管成功率比較

M組插管時(shí)間、口咽部黏膜出血少于C組，一次插管成功率高于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。兩組C-L分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.3術(shù)后咽部并發(fā)癥的比較

術(shù)后48h內(nèi)M組有3例患者發(fā)生了咽痛，C組有12例，M組少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.4不同時(shí)間點(diǎn)SBP、DBP、HR的比較

T1時(shí)點(diǎn)與T0時(shí)點(diǎn)比較，SBP、DBP、HR差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；與T0時(shí)點(diǎn)比較，C組T2時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。T3時(shí)點(diǎn)M組的SBP低于C組，差異比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3討論

全身麻醉手術(shù)過程中，患者需要進(jìn)行氣管插管和機(jī)械通氣。麻醉醫(yī)生常使用Macintosh或Miller兩種直接喉鏡實(shí)施氣管插管。經(jīng)典的教科書上介紹使用直接喉鏡插管時(shí)，操作者左手緊握喉鏡手柄，右手分開患者口唇，將鏡片從患者右側(cè)口角送入。之后鏡片向左側(cè)推開舌體，以便為操作者提供聲門入口的視野[4]。有研究報(bào)道，初學(xué)者采用以上方法進(jìn)行插管，由于主觀性強(qiáng)e5bfe637952208472f253ac6f26ffe582600aa195c7178ded6ad1c79b444c03e，失敗率高達(dá)20%以上[5-6]。此外，采取這樣的方法插管相對(duì)復(fù)雜，初學(xué)者不容易掌握，容易喪失插管信心，更增加了插管并發(fā)癥的發(fā)生，給患者造成危險(xiǎn)。

可視喉鏡（間接喉鏡）是一種電子喉鏡，目前已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉及初學(xué)者的臨床教學(xué)[7-8]。可視喉鏡的喉鏡片前端呈翹曲狀，操作者無(wú)需采用口、咽、喉三軸一線的嗅物位，即可很好的暴露聲門。可視喉鏡特別適合于以下情況：肥胖、頸部活動(dòng)受限、短頸、頸粗、高喉結(jié)、牙齒有問題（大齙牙、缺齒、松動(dòng)）、頭部外傷等患者[9]。它的另一優(yōu)點(diǎn)是聲門入口的視野可以通過鏡片下方的攝像頭投影到喉鏡的屏幕上，不需要擋舌，也可改善聲帶的視野，增加首次插管的成功率，縮短插管時(shí)間[10-11]。但也有研究報(bào)道，使用可視喉鏡增加了氣管導(dǎo)管置入的難度[12-13]。最大可能原因是初學(xué)者在使用可視喉鏡進(jìn)鏡時(shí)仍沿用直接喉鏡的方法將舌體推向左側(cè)。由于可視喉鏡本身的鏡片過大，實(shí)際導(dǎo)致了右側(cè)口咽部的空間變得更為狹小，從而出現(xiàn)看得見聲門卻插不進(jìn)管的窘境。本研究改進(jìn)了進(jìn)鏡的方法，使得氣管導(dǎo)管進(jìn)入聲門的路徑空間增大，雖然最終所有患者的喉暴露分級(jí)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但一次插管成功率及插管時(shí)間均優(yōu)于傳統(tǒng)從右側(cè)擋舌的方法。通過可視喉鏡的顯示屏還觀察到經(jīng)右側(cè)嘴角進(jìn)鏡，發(fā)生口咽部黏膜出血的患者例數(shù)多于正中入路組，主要原因在于經(jīng)右側(cè)嘴角進(jìn)鏡使口咽部空間變得狹小，操作者為了更好地暴露聲門，暴力操作損傷了腭舌弓、腭咽弓、咽后壁甚至腭扁桃體等組織結(jié)構(gòu)。

氣管插管過程可能會(huì)產(chǎn)生一些并發(fā)癥，比如缺氧、高二氧化碳血癥、牙齒、氣道損傷以及插管本身操作引起的高血壓、心率增快等[14-15]。研究表明使用可視喉鏡插管可以減少氣管插管的反應(yīng)，是因?yàn)榭梢暫礴R不需要像普通喉鏡那樣需要向前、向上抬起會(huì)厭，減少了與此相關(guān)的神經(jīng)反射[16-17]。本研究中經(jīng)口正中置入喉鏡在插管后1min的收縮壓低于經(jīng)右側(cè)嘴角置入喉鏡組，主要原因?yàn)橛覀?cè)嘴角置入喉鏡時(shí)，氣管導(dǎo)管的路徑變得狹窄，導(dǎo)管不能正常通過口咽部，也就不易達(dá)到聲門，導(dǎo)致操作者反復(fù)去調(diào)整導(dǎo)管方向，人為地增加了導(dǎo)管及喉鏡對(duì)口咽部及會(huì)厭的機(jī)械性刺激，引發(fā)了較強(qiáng)的應(yīng)激反應(yīng)。術(shù)后經(jīng)口正中置入喉鏡咽痛的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，是因?yàn)閷?duì)照組發(fā)生了更多的口咽部黏膜損傷。兩組發(fā)生聲音嘶啞的患者相對(duì)較少，主要原因?yàn)閮山M插管患者均使用了達(dá)克羅寧膠漿潤(rùn)滑氣管導(dǎo)管，導(dǎo)管可以相對(duì)容易通過聲門進(jìn)入氣管，沒有造成對(duì)聲帶的損傷。

綜上所述，經(jīng)口正中置入可視喉鏡可以提高初學(xué)者氣管插管的成功率，縮短了插管的時(shí)間，且口咽部黏膜出血少，術(shù)后咽部并發(fā)癥發(fā)生率低。初學(xué)者使用可視喉鏡插管時(shí)，建議改變傳統(tǒng)的進(jìn)鏡方法，使用正中入路法，以此提高患者的插管安全。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–16）

（修回日期：2024–04–18）