相位角在評估腹膜透析患者營養狀況中的應用

[摘要]目的分析生物電阻抗測量的相位角（phaseangle，PA）在評估腹膜透析（peritonealdialysis，PD）患者營養狀態中的應用價值。方法納入于2020年4月至2021年12月在同濟大學附屬第十人民醫院腎臟內科接受腹膜透析的患者271例。使用InBodyS10（韓國Biospace公司）檢測50kHz頻率下的PA，分為正常PA組和低PA組。比較兩組患者一般資料及實驗室指標，并用Pearson相關分析及多元線性回歸分析PA與各指標的關系。結果271例PD患者中正常PA組108例（39.9%），低PA組163例（60.1%）。低PA組糖尿病腎病患者比例高于正常PA組。Pearson相關性分析結果顯示，PA與年齡、糖化血紅蛋白、中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）、體脂肪率、浮腫指數和內臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）呈負相關，與肌酐、前白蛋白、白蛋白、預后營養指數、25-羥維生素D[25-hydroxyvitaminD3，25（OH）D3]、血清鐵、去脂體質量、骨骼肌質量、上臂肌圍（armmusclecircumference，AMC）、骨礦物質含量、VFA、基礎代謝率和骨骼肌質量指數（skeletalmusclemassindex，SMI）呈正相關（P<0.05）。多元線性回歸分析結果顯示肌酐、NLR、AMC、SMI與PA獨立相關。結論應用生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）技術測量PA值來評估患者的營養狀態，具有無創、快速等優點。早期識別患者營養狀態并實施個體化營養干預是提高腎衰竭患者生活質量和生存率的重要途徑。

[關鍵詞]相位角；營養狀況；腹膜透析

[中圖分類號]R15[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.013

Applicationofphaseangleinevaluatingnutritionalstatusofperitonealdialysispatients

ZHUOJialu，YANGNing，QUZhihua，ZHANGYuehua，HANTing

DepartmentofClinicalNutrition，ShanghaiTenthPeople’sHospital，TongjiUniversitySchoolofMedicine，Shanghai200072，China

[Abstract]ObjectiveToanalyzethevalueofphaseangle（PA）measuredbybioelectricalimpedanceanalysisinevaluatingnutritionalstatusofperitonealdialysis（PD）patients.MethodsTotally271patientsadmittedtotheDepartmentofNephrology，TenthPeople'sHospitalAffiliatedtoTongjiUniversityfromApril2020toDecember2021wereselected.InBodyS10（KoreanBiospace）wasusedtodetectPAat50kHz，whichwasdividedintonormalPAgroupandlowPAgroup.Thedifferencesofgeneraldataandlaboratoryindexesbetweenthetwogroupswerecompared，andtherelationshipbetweenPAandeachindexwasanalyzedbyPearsoncorrelationanalysisandmultiplelinearregressionanalysis.ResultsAmong271PDpatients，108（39.9%）wereinthenormalPAgroupand163（60.1%）wereinthelowPAgroup.TheproportionofdiabeticnephropathypatientsinlowPAgroupwassignificantlyhigherthanthatinnormalPAgroup.PearsoncorrelationanalysisshowedthatPAwasnegativelycorrelatedwithage，glycatedhemoglobin，neutrophiltolymphocyteratio（NLR），percentbodyfat（PBF），edemaindexandvisceralfatarea（VFA）.Itwaspositivelycorrelatedwithcreatinine，prealbumin，albumin，predictivenutritionalindex（PNI），25-hydroxyvitaminD3[25（OH）D3]，serumiron，fatfreemass，skeletalmusclemass，armmusclecircumference（AMC），bonemineralcontent，VFA，basalmetabolicrateandskeletalmusclemassindex（SMI）（P<0.05）.Multiplelinearregressionanalysisshowedthatcreatinine，NLR，AMC，SMIwereindependentlycorrelatedwithPA.ConclusionsBioelectricalimpedanceanalysis（BIA）isnon-invasiveandrapidtoevaluatethenutritionalstatusofpatients.Earlyidentificationofpatients’nutritionalstatusandimplementationofindividualisednutritionalinterventionsareimportantwaystoimprovethequalityoflifeandsurvivalofpatientswithrenalfailure.

[Keywords]Phaseangle;Nutritionalstatus;Peritonealdialysis

腹膜透析（peritonealdialysis，PD）是一種用于終末期腎病患者腎臟替代的治療方式[1]。營養不良是PD患者最常見的并發癥之一，且與生活質量、腹膜炎的發生率和病死率密切相關[2-3]。不同研究表明，PD患者營養不良的發生率為11.7%～47.8%[1，4]。早期識別患者營養狀態，并實施個體化營養干預是提高腎衰竭患者生活質量和生存率的重要途徑。目前，對于接受PD治療患者的營養狀況綜合評估，主要通過人體測量學指標、營養篩評工具、實驗室檢查等方式。生物電阻抗分析（bioelectricalimpedanceanalysis，BIA）是一種基于人體導電特性的人體成分檢測技術，且不受腹水或透析液的影響，能夠反映人體細胞水分、脂肪質量、肌肉質量、及骨礦物質含量等[5-6]。相位角（phaseangle，PA）作為BIA中衍生出的關鍵指標，已有大量研究證明其與營養狀況、炎癥指標、及疾病預后等相關[7-9]。本研究主要探索相位角與腹膜透析患者營養狀態及身體組分的相關性，旨在早期識別具有營養風險的患者，以利于改善其臨床結局和生活質量。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2020年4月至2021年12月在同濟大學附屬第十人民醫院腎臟內科接受腹膜透析的患者基本資料，最終納入研究對象271例，其中男150例，女121例，中位年齡63歲。271例中，糖尿病腎病128例、IgA腎病17例、系膜增生性腎小球腎炎1例。根據相位角進行分組，正常PA組108例（39.9%），低PA組163例（60.1%）。兩組患者的性別和體質量指數（bodymassindex，BMI）差異無統計學意義（P>0.05）。納入標準：①行規律腹膜透析者；②年齡≥18歲；③透析齡≥3個月。排除標準：①體內安裝心臟起搏器的患者（對BIA有干擾）；②合并惡性腫瘤、細菌感染、創傷性疾病的患者；③血液透析；④四肢不健全的患者。

1.2研究方法

1.2.1臨床觀察指標收集入組患者的性別、年齡、身高、體質量和BMI和共病情況等。于PD前采集所有患者空腹靜脈血。用全自動血細胞分析儀（BC6800-Plus）進行血常規測定白細胞、紅細胞、血紅蛋白、中性粒細胞數、淋巴細胞計數、紅細胞分布寬度（redbloodcelldistributionwidth，RDW）、和中性粒細胞/淋巴細胞比值（neutrophiltolymphocyteratio，NLR）。糖化血紅蛋白、血清白蛋白（albumin，Alb）、總蛋白（totalprotein，TP）、前白蛋白（prealbumin，PAlb）、肌酐（creatinine，Cr）、尿素氮、尿酸、血清鐵、轉鐵蛋白和總鐵結合力等指標應用全自動生化分析儀檢測獲得。

1.2.2預后營養指數（predictivenutritionalindex，PNI）的計算及界值收集患者血常規檢測記錄，計算PNI。目前認為PNI值用于提示患者營養不良的范圍為<45[10]。

1.2.3人體成分分析在50kHz頻率下使用InBodyS10（韓國Biospace公司）進行人體成分檢測。所有阻抗測量均在患者入院后進行，測試前保持空腹狀態，于仰臥時將電機夾置于四肢，記錄患者BIA測量結果，包括PA、去脂體質量（fatfreemass，FFM）、骨骼肌質量（skeletalmusclemass，SMM）、骨骼肌質量指數（skeletalmusclemassindex，SMI）、體脂肪率（percentbodyfat，PBF）、細胞外水分與身體總水分比率（extracellularwater/totalbodywater，ECW/TBW）、細胞內水分（intracellularwater，ICW）、上臂肌圍（armmusclecircumference，AMC）、內臟脂肪面積（visceralfatarea，VFA）、腰圍、骨礦物質含量和基礎代謝率（basalmetabolicrate，BMR）。根據Kyle等[11]的標準定義低PA的截點為男性PA<5°和女性<4.6°。

1.3統計學方法

采用SPSS26.0統計學軟件對數據進行分析和處理，計量資料以均數±標準差（）表示，行t檢驗。計數資料用例數（百分率）[n（%）]表示，采用卡方檢驗。Pearson雙變量相關分析，二分類Logistic回歸分析PD患者營養狀態的影響因素。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1一般情況比較

低PA組年齡（63.18±11.00）歲較正常PA組年齡（57.63±12.54）歲上升，差異有統計學意義（P<0.05）。低PA組糖尿病腎病患者比例高于正常PA組。運用PNI診斷的營養不良患者比率高達92%，見表1。

2.2營養及臨床生化指標比較

低PA組糖化血紅蛋白、RDW、NLR、PBF、VFA和浮腫指數均高于正常PA組（P<0.05），低PA組PNI、ICW、TBW、FFM、SMM、AMC、BMR、SMI、PAlb、Alb和血清鐵均低于正常PA組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表2。

2.3PA與各變量的相關性Pearson相關性分析

PA與年齡、糖化血紅蛋白、RDW、中性粒細胞數、NLR、PBF、浮腫指數和VFA呈負相關，與肌酐、淋巴細胞數、PAlb、Alb、PNI、25-羥維生素D[25-hydroxyvitaminD3，25（OH）D3]、血清鐵、ICW、TBW、FFM、SMM、AMC、骨礦物質含量、VFA、BMR和SMI呈正相關（P<0.05），見表3。

2.4多元線性回歸分析

相關性分析提示有統計學意義的，以PA為因變量，進一步行多元線性回歸分析，結果顯示肌酐、NLR、AMC、SMI對PD患者的PA影響差異有統計學意義（P<0.05），見表4。

3討論

本研究結果顯示，接受腹膜透析的腎臟病患者營養不良發生率高達92%。50%以上的慢性腎臟病患者在進行腎臟替代療法之前已經出現蛋白質-能量消耗，嚴重影響生活質量，增加不良結局的風險[12]。BIA作為評估患者人體成分組成的測量方法，其優點在于無創和易于操作，且能夠通過電阻抗客觀地評估人體肌肉、脂肪和液體的分布[6]。通過BIA所獲得的PA是細胞膜完整性和活力的指標，作為最具臨床相關性的阻抗參數，可用來評估慢性腎臟病患者營養狀態和肌肉功能[7，13]。隨著慢性腎臟病患者病程的進展，通常會出現包括飲食攝入量的減少、尿毒癥毒素堆積、氧化應激、代謝和激素失衡、胰島素抵抗增加、全身炎癥和共病等，這些與之相關的因素會導致能量的消耗和骨骼肌質量的減少[14]。本研究Pearson相關分析結果顯示，相位角與AMC、FFM、SMM、SMI等呈正相關，提示相位角可能與肌肉狀態指標存在緊密相關性。這與以往的研究結果一致，PA水平與上臂肌圍之間存在顯著的相關性，對肌少癥有一定的預測價值[15-17]。然而，在目前的研究中，BIA只能對肌肉質量進行評估，并沒有關于肌肉力量的評估數據，需要更多的臨床數據證明其對PD患者肌少癥的預測價值。

在許多疾病中可見ECW的變化，但對ICW的研究較少。在晚期腎臟病患者中，無法濃縮或稀釋的尿液，以及需要消除溶質負荷和游離水是導致液體平衡失調或水合作用過度的主要原因[18]。這使得BIA更具有測定價值。與非糖尿病患者比較，糖尿病患者具有較高的ECW/ICW比率，但TBW正常，這可能與滲透作用，水從細胞內轉移到細胞外有關。ICW與營養變量之間存在相關性，提示ICW可以作為PD患者營養狀況的潛在指標。由于疾病引起的營養不良可導致細胞內水向細胞外轉移，導致細胞質量的減少，這些變化導致PA水平的下降。ECW/TBW比值用于評估液體狀態，通常被稱為“浮腫指數”，在本研究中，PA與浮腫指數呈負相關，表現為身體細胞質量的減少和全身水分的增加，因此，PA可能是監測PD患者營養狀態和液體過載的替代標志物[19-20]。

慢性腎臟病患者機體易處于炎癥環境，導致蛋白質的分解代謝加劇、出現厭食或食欲下降等表現[1]。NLR和RDW被認為是炎癥相關生物標志物，并被用于評估各種疾病的發生和發展，例如腫瘤和自身免疫性疾病等[21]。RDW是外周血細胞的常規檢測，RDW的增加反映了紅細胞體積異質性的增加。近年來，高RDW水平在透析患者中常見。Soohoo等[22]研究提示RDW與PD患者的住院率和全因死亡率密切相關。本研究中RDW與BIA測得的相位角呈負相關，對機體營養狀況造成影響，PA是否能預測患者住院率和全因死亡率還需進一步研究證實。

隨著臨床營養科在醫療機構臨床診療流程中參與度的增加，以及基于國家臨床營養質量控制中心的指標化管理體系，對于住院患者需要遵循規范化營養診療流程，強調患者在入院后24h內完成營養篩查、對于存在有風險的患者進行營養評估并診斷。前期研究發現PD患者營養不良發生率高，而漏篩漏診的患者較多，因此，筆者醫院已常規使用BIA作為慢性腎臟病患者營養管理全流程中的重要檢測項目，患者入院時即進行測量，臨床醫師及營養師可參考PA值協助診治營養不良，根據截點值初步預測患者營養狀態，同時通過細胞水分指標指導體液平衡的管理，進一步提高營養支持治療的個體化、精準化和規范化。

綜上所述，應用BIA技術測量PA值來評估患者的營養狀態，具有無創、快速、靈敏等優點，早期識別患者營養狀態，并實施個體化營養干預是提高PD患者生活質量和生存率的重要途徑。樣本量少是本研究的不足，且未評估患者殘腎功能情況，有研究者發現，殘腎功能在PD患者水合狀態評估中具有重要意義，今后還需更多樣本量，包括門診患者，并對患者進行長期隨訪，進一步研究相位角和殘腎功能之間的關系及對肌肉減少癥的預測價值。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–03–11）

（修回日期：2024–04–18）