兩種腎輸尿管切除術(shù)中輸尿管末端處理方式對比分析

[摘要]目的通過回顧性研究評估經(jīng)過后腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)治療的腎盂癌及上段輸尿管癌患者，比較術(shù)中兩種不同輸尿管末端處理方式（下腹部小切口與經(jīng)尿道電切）的臨床療效、安全性及預后。方法選取2012年1月至2022年12月期間于新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院術(shù)后病理診斷為腎盂癌或上段輸尿管癌并行腎輸尿管切除術(shù)治療的108例患者資料，根據(jù)術(shù)中輸尿管末端處理方式的不同，將患者分為下腹部小切口組（開放組n=58）與經(jīng)尿道電切組（電切組n=50），其中開放組患者行后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部小切口輸尿管末端切除術(shù)，電切組患者行后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合經(jīng)尿道電切輸尿管末端切除術(shù)。比較兩組手術(shù)出血量、術(shù)后住院持續(xù)時間、復發(fā)情況、并發(fā)癥狀況。結(jié)果開放組手術(shù)時間（171±54）min，尿道組手術(shù)時間（141±37）min、兩組手術(shù)持續(xù)時間差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。術(shù)中出血量、術(shù)后的住院持續(xù)時間、復發(fā)率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。結(jié)論無論是治療腎盂癌還是上段輸尿管癌，使用兩種輸尿管末端治療技術(shù)都是安全有效的，經(jīng)尿道電切術(shù)手術(shù)時間更短，兩種方式均可選擇。

[關(guān)鍵詞]上尿路尿路上皮癌；后腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)；輸尿管末端處理方式

[中圖分類號]R737[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.020

Comparisonofureteralterminaltreatmentinnephroureterectomy

HANFeng1，DONGGuofan1，WANGYihan2，WANGWenguang1

1.DepartmentofUrology，TheFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity，Urumqi830054，Xinjiang，China;2.TheSecondAffiliatedHospitalofXi’anJiaotongUniversity，Xi’an710004，Shanxi，China

[Abstract]ObjectiveToevaluatetheclinicalefficacy，safetyandprognosisofpatientswithrenalpelviscarcinomaandupperureteralcarcinomatreatedbyretroperitoneallaparoscopicradicalnephroureterectomy.Whetherthereisasignificantdifferenceintheclinicalefficacy，safetyandprognosisoftwodifferentmethodsofureteralterminaltreatment（lowerabdominalsmallincisionandtransurethralresection）.MethodsAnalysisofthedatafrom108patientswithrenalpelviscarcinomaorupperureteralcarcinoma，treatedbynephroureterectomyatthefirstaffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversityfromJanuary&GQIPj3XK63VfcLAp9wJyJQ==nbsp;2012toDecember2022wasconducted.accordingtothedifferenttreatmentoftheendoftheureter，thepatientsweredividedintotwogroups：lowerabdominalsmallincisiongroup（opengroup，n=58）andtransurethralresectiongroup（transurethralresectiongroup，n=50）.Patientsintheopengroupunderwentaretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomy，alongwithalowerabdominalsmallincisionureterectomy，andthoseintheurethragroupunderwentaretroperitoneallaparoscopicnephroureterectomyandtransurethralresectionoftheureter.Togainabetterunderstandingoftheclinicaldataofthetwogroups，includingbasicdata，operationtime，intraoperativebloodloss，postoperativehospitalstay，andpostoperativeoutcomes，acollectionofdatawasmade.recurrence，recurrencelocationandcomplications，aconclusionwasdrawnbystatisticalanalysis.ResultsTheopengroup’saverageoperationtimewas（171±54）min，whiletheurethragroup’swas（141±37）min.However，nosignificantdifferenceinintraoperativebloodloss，postoperativehospitalstay，recurrencerate，orpostoperativecomplicationswasobservedbetweenthetwogroups.ConclusionConsequently，itisconcludedthatbothmethodsofureteralterminaltreatmentforrenalpelvisandupperureteralcarcinomaaresafeanddependable，withthetransurethralresectionoperationtimebeingshorter.atthesametime，itdidnotincreasetheriskofpostoperativerecurrenceandcomplications，intraoperativebloodlossandpostoperativehospitalstay.

[Keywords]Upperurinarytracturothelialcarcinoma;Retroperitoneallaparoscopicradicalnephroureterectomy;Ureteralterminalmanagement

上尿路尿路上皮癌（uppertracturothelialcarcinoma，UTUC）被定義為一種發(fā)生在從腎盞和集合系統(tǒng)到遠端輸尿管這部分解剖范圍內(nèi)的尿路上皮癌，盡管UTUC與膀胱癌有一定聯(lián)系，但UTUC仍具有其獨特的流行病學、病因?qū)W及自然病史特征。UTUC發(fā)病率僅占尿路上皮癌的5%～10%，其中5%發(fā)生在腎內(nèi)，2%發(fā)生在輸尿管[1]。

治療UTUC的金標準仍然是根治性腎輸尿管切除術(shù)，從以往開放性根治術(shù)到現(xiàn)在腹腔鏡下根治術(shù)，后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部斜行小切口或聯(lián)合經(jīng)尿道電切輸尿管末端切除術(shù)的微創(chuàng)性、有效性，已得到充分驗證[2-3]。有文獻將幾種輸尿管末端處理方式進行總結(jié)，包括經(jīng)下腹部小切口輸尿管末端切除術(shù)、經(jīng)輸尿管隧道結(jié)扎術(shù)、膀胱鏡下輸尿管剝脫術(shù)、經(jīng)尿道輸尿管末端電切術(shù)、單純腹腔鏡根治性腎輸尿管切除術(shù)、單純機器人腎輸尿管切除術(shù)，這幾種手術(shù)方式各有優(yōu)劣[1]。為了進一步探討后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部小切口輸尿管末端切除術(shù)和聯(lián)合經(jīng)尿道輸尿管末端電切術(shù)的臨床療效及安全性，本研究收集了經(jīng)這兩種手術(shù)治療的患者資料并進行比較，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

選取2012年1月1日到2022年12月31日，新疆醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科收治的184例UTUC患者資料。術(shù)前資料包括患者基本資料、有無吸煙史、有無上尿路腫瘤史、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）評分、有無多灶性、有無腎積水，術(shù)中資料包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量，術(shù)后資料包括患者術(shù)后住院天數(shù)、腫瘤病理直徑、分期及分級、是否復發(fā)及復發(fā)位置。納入標準：①手術(shù)方式為后腹腔鏡腎輸尿管切除，聯(lián)合下腹部小切口或聯(lián)合經(jīng)尿道電切輸尿管末端切除術(shù)；②術(shù)后病理均為尿路上皮癌。排除標準：①重要資料不全的患者；②失訪患者。③輸尿管下段腫瘤患者。經(jīng)過嚴格的篩選程序，最終有108例患者納入研究。患者年齡42～88歲，其中腎盂腫瘤64例，上段輸尿管腫瘤29例，腎盂合并上段輸尿管腫瘤15例。通過查閱病例及回訪，將108例患者根據(jù)輸尿管末端處理方式的不同分為經(jīng)下腹部小切口組（開放組）和經(jīng)尿道電切組（電切組）。開放組58例，均采取后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合下腹部小切口輸尿管末端切除術(shù)。電切組50例，均采取后腹腔鏡腎輸尿管切除聯(lián)合經(jīng)尿道電切輸尿管末端切除術(shù)。兩組患者基本資料見表1。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理審批號：220722-02）。所有患者均簽署知情同意書。

1.2手術(shù)方法

在麻醉有效之后，將患者取健側(cè)臥位，將腰部抬起，經(jīng)過消毒和鋪巾。在健側(cè)的第12肋下緣處，做一2cm的切口，分離皮膚、肌肉和腰背筋膜，并插入到腹膜上方。用手指在腹膜上方向上推動，插入自備氣管，注射700ml的氣體，維持5min。在腋部12肋間和髂骨之間，每隔2.0cm處分別插入0.5cm和1.0cm的Trocar。于腋后線置入1.0cmTrocar，縫合皮膚，防止漏氣。看清膈頂肌及腰大肌。將腎周筋膜沿腰大肌表面上下推開。靠腰大肌上方打開腎周筋膜。將腎向內(nèi)側(cè)推離，沿著腰大肌表面找到輸尿管，在輸尿管腫瘤下方使用Hemolok將輸尿管結(jié)扎一道，找到腎動脈，腎靜脈。將腎動靜脈分離出。用Hemolok結(jié)扎腎動脈遠端一道、近心端二道，剪斷腎動脈。同法處理并剪斷腎靜脈。將腎內(nèi)側(cè)與腹膜界限分開。將腎上極與腎上腺之間的界限分開。從患者的腰椎開始，把腎臟從腰椎的頂端移植，一直移植到腰椎的底端。在移植過程中，使用手工操作的方法，如用3-0的可吸收線，對每一層皮膚和皮下組織進行縫合和固定。檢查膀胱是否存在滲液，安裝導流管，確保所用的醫(yī)療工具準確無缺之后，將切口一一縫合，手術(shù)結(jié)束。

電切組麻醉成功后，患者采用膀胱截石位，消毒、鋪巾，置入電切鏡進入膀胱內(nèi)，檢查膀胱各壁是否可見明顯占位及新生物，找到患側(cè)輸尿管口，圍繞患側(cè)輸尿管口電切至膀胱外，留置導尿，取健側(cè)臥位，腰部墊高，消毒，鋪巾。于患側(cè)腋后線第12肋緣下切一2cm小口，分開皮下，肌層、腰背筋膜，進入腹膜后間隙，同法處理腎臟至腎臟完全游離，適當延長背側(cè)切口8cm左右，切開各層組織，取出腎臟，暴露術(shù)區(qū)，創(chuàng)面徹底止血，檢查動靜脈殘端，結(jié)扎確切，放置止血紗布，留置術(shù)區(qū)引流管，縫線固定。清點紗布及器械無誤。依層次關(guān)閉各層組織，手術(shù)結(jié)束。

1.3觀察指標

評估兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及腫瘤復發(fā)情況。

1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS26.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位間距）[M（Q1，Q3）]表示，采用非參數(shù)Wilcoxon秩和檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用卡χ2驗，F(xiàn)isher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

108例患者手術(shù)均順利完成，無患者術(shù)中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。兩組患者復發(fā)影響因素比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表2。

開放組平均手術(shù)時間為（171±54）min較電切組（141±37）min長，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。開放組術(shù)后有19例患者出現(xiàn)了膀胱和其他器官的轉(zhuǎn)移，而電切組有22例患者出現(xiàn)復發(fā)轉(zhuǎn)移，兩組術(shù)后的復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。在開放組19例復發(fā)病例中，膀胱復發(fā)7例，而在電切組22例患者中，膀胱復發(fā)10例，兩組患者的復發(fā)情況與術(shù)中出血量方面比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表3。

開放組術(shù)后住院天數(shù)與電切組術(shù)后住院天數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。術(shù)后并發(fā)癥比較：開放組患者5例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中切口感染3例、尿道炎1例、腸黏連1例。在電切組2例患者術(shù)后產(chǎn)生了并發(fā)癥，包括切口傳染1例，血尿1例，兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05）。

3討論

UTUC發(fā)病率僅占尿路上皮癌的5%～10%，其中5%發(fā)生在腎內(nèi)，2%發(fā)生在輸尿管[1]。UTUC根據(jù)其不同的病理分期分級，但都具有較高的復發(fā)傾向以及較快發(fā)展為轉(zhuǎn)移腫瘤的特點。

根治性腎輸尿管切除術(shù)中輸尿管末端處理方式一直缺乏共識[4-5]。手術(shù)的切除范圍應該包括整個腎的切除、整段輸尿管及輸尿管內(nèi)口周圍的部分膀胱組織，從而降低局部復發(fā)率[6]。隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改善，研究表明，腹腔鏡手術(shù)治療的患者預后比傳統(tǒng)手術(shù)更加樂觀[7]。而由于先進的醫(yī)療設(shè)施、精準的手術(shù)操作，可以實施的病例也變得更加廣泛，而患者的病癥、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等也不再受到嚴格的控制。對于腎臟切除的手術(shù)方法已經(jīng)相對成熟，而輸尿管末端切除方式相對較多，一開始是熟知的傳統(tǒng)開放性膀胱袖套狀切除，之后出現(xiàn)經(jīng)尿道內(nèi)鏡下“Pluck”膀胱袖套狀切除技術(shù)。其臨床療效和安全性逐漸被證實。最近也有完全腹腔鏡這種術(shù)式的報道[8-12]。有研究發(fā)現(xiàn)經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除相對傳統(tǒng)手術(shù)方式術(shù)后復發(fā)率更高[13]。

Luo等[9]則發(fā)現(xiàn)腫瘤的位置與術(shù)后復發(fā)率有明顯關(guān)聯(lián)。一項納入2681例患者的大樣本回顧性分析表明經(jīng)尿道內(nèi)鏡下切除術(shù)后復發(fā)率更高[13]。但同樣也有研究表明經(jīng)尿道內(nèi)鏡下與下腹部切口膀胱袖套狀切除術(shù)后復發(fā)率及臨床療效差異無統(tǒng)計學意義[10-14]。劉世博等[15]發(fā)現(xiàn)開放手術(shù)中下腹部切口與經(jīng)尿道電切手術(shù)時間、術(shù)中出血量有差別，術(shù)后復發(fā)率兩組間無差異。Li等[16]對比了開放手術(shù)中下腹部切口膀胱外、膀胱內(nèi)輸尿管末端切除術(shù)與經(jīng)尿道電切術(shù)后復發(fā)率，差異無統(tǒng)計學意義。所以目前為止經(jīng)尿道電切和下腹部小切口者兩種術(shù)式之所以沒有明確的臨床推薦，是因為臨床療效和預后一直沒有明確的差異。

為了保證兩組患者數(shù)據(jù)的可比性，本研究將與上尿路尿路上皮癌預后有關(guān)的已知因素進行了統(tǒng)計與分析，確保兩組患者預后風險因素比較差異無統(tǒng)計學意義。術(shù)前腎積水以泌尿系B超檢查報告結(jié)果為標準，基于已有研究結(jié)果，本研究將pT2期作為預后因素預測分界線[17-19]。

在本研究幾項臨床療效和預后指標中，只有兩組手術(shù)平均時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。后腹腔鏡腎輸尿管切除和膀胱袖套狀切除術(shù)均需要在手術(shù)過程中更換體位，而電切手術(shù)的流程相對簡單，因此，兩組手術(shù)的時間差異存在。兩組患者的復發(fā)風險因素可能受到腫瘤位于輸尿管的不同部位影響，但是本研究未深入探討這一問題。復發(fā)率隨訪時間為5年，收集復發(fā)情況的過程中，有12例患者復發(fā)情況無法評估，其中有5例患者已死亡，死亡時間分別為1、24、36、57、96個月。另外7例患者目前仍存活且沒有癥狀，術(shù)后從未復查，無法評估復發(fā)情況。何種輸尿管末端處理方式對患者臨床療效更佳，尚需要大樣本量的臨床研究和高級別循證醫(yī)學證據(jù)。為了實現(xiàn)個體化治療，還應考慮當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)的條件、醫(yī)生在此方面的自身經(jīng)驗以及患者自身條件進行綜合考量。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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