亞臨床甲狀腺功能減退與糖尿病視網(wǎng)膜病變相關(guān)性分析

[摘要]目的探討亞臨床甲狀腺功能減退（subclinicalhypothyroidism，SCH）與糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）的相關(guān)性。方法選取2019年1月至2022年3月筆者醫(yī)院內(nèi)分泌科收治的2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）患者481例，根據(jù)患有DR的情況分為無(wú)DR組（n=327）、非嚴(yán)重DR組（n=92）和嚴(yán)重DR組（n=62）。比較各組臨床資料，Spearman相關(guān)分析DR嚴(yán)重程度與其他指標(biāo)的相關(guān)性。Logistic回歸分析DR以及嚴(yán)重DR的影響因素。結(jié)果非嚴(yán)重DR組促甲狀腺激素（Thyroidstimulatinghormone，TSH）高于無(wú)DR組（P<0.05），游離甲狀腺素（freethyroxine，F(xiàn)T4）低于無(wú)DR組（P<0.05）。嚴(yán)重DR組收縮壓、舒張壓、血肌酐（serumcreatinine，Scr）均高于無(wú)DR組（P<0.05），游離三碘甲狀腺原氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）、FT4均低于無(wú)DR組（P<0.05）。Spearman相關(guān)分析顯示，DR嚴(yán)重程度與收縮壓、舒張壓、糖尿病病程、低密度脂蛋白膽固醇、Scr、TSH呈正相關(guān)（r=0.213、0.142、0.251、0.100、0.159、0.110，P<0.05），與FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)（r=–0.103、–0.133，P<0.05）。Logistic回歸分析顯示，收縮壓、糖尿病病程≥10年、低密度脂蛋白膽固醇、Scr、TSH>4.2mIU/L、FT4是DR的影響因素。收縮壓、Scr、TSH>4.2mIU/L是嚴(yán)重DR的影響因素。結(jié)論SCH是DR和嚴(yán)重DR的危險(xiǎn)因素。

[關(guān)鍵詞]2型糖尿??；糖尿病視網(wǎng)膜病變；亞臨床甲減；促甲狀腺激素

[中圖分類號(hào)]R587.2[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.20.022

Associationbetweensubclinicalhypothyroidismanddiabeticretinopathy

CHENLin1，2

1.DepartmentofEndocrinology，F(xiàn)ujianProvincialHospitalSouthBranch，F(xiàn)uzhou350028，F(xiàn)ujian，China;2.ShengliClinicalMedicalCollege，F(xiàn)ujianMedicalUniversity，F(xiàn)uzhou350001，F(xiàn)ujian，China

[Abstract]ObjectiveToinvestigatetheassociationbetweensubclinicalhypothyroidism（SCH）anddiabeticretinopathy（DR）.MethodsAtotalof481patientswithtype2diabetesmellitus（T2DM）wereenrolledinthisstudyfromourhospitalduringJanuary2019toMarch2022.Patientsweredividedintono-DRgroup（n=327），non-severeDRgroup（n=92）andsevereDRgroup（n=62）accordingtowhethertheyhadDRandtheseverityofDR.Thegeneraldataandbiochemicalindexeswerecomparedamongthegroups.SpearmancorrelationanalysiswasusedtoevaluatethecorrelationbetweenDRseverityandrelatedclinicalindicators.LogisticregressionanalysiswasperformedtoidentifyriskfactorsforoddsofDRandsevere&nbsp;DR.ResultsThyroidstimulatinghormone（TSH）washigher（P<0.05），whilefreethyroxine（FT4）waslowerinnon-severeDRgroupthaninno-DRgroup（P<0.05）.Systolicbloodpressure（SBP），diastolicbloodpressure（DBP）andserumcreatinine（Scr）werehigher（P<0.05），whilefreetriiodothyronine（FT3）andFT4werelowerinsevereDRthaninno-DRgroup（P<0.05）.SpearmancorrelationanalysisshowedthatDRseveritywaspositivelycorrelatedwithSBP，DBP，durationofdiabetes，low-densitylipoproteincholesterol（LDL-C），ScrandTSH（r=0.213，0.142，0.251，0.100，0.159，0.110，P<0.05）andnegativelycorrelatedwithFT3andFT4（r=-0.103，-0.133，P<0.05）.LogisticregressionanalysisshowedthatSBP，durationofdiabetes≥10years，LDL-C，Scr，TSH>4.20mIU/L，F(xiàn)T4weretheinfluencingfactorsforDR，andSBP，ScrandTSH>4.20mIU/LweretheinfluencingfactorsforsevereDR.ConclusionSCHisnotonlyariskfactorforDR，butalsoariskfactorforsevereDR.

[Keywords]Type2diabetesmellitus;Diabeticretinopathy;Subclinicalhypothyroidism;Thyroidstimulatinghormone

2型糖尿?。╰ype2diabetesmellitus，T2DM）的患病率呈逐年上升的趨勢(shì)，目前已成為全球重大的公共健康問(wèn)題之一。糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabeticretinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetesmellitus，DM）常見(jiàn)的并發(fā)癥，DR的患病率約占糖尿病人群的30%，是成人視力喪失的主要原因[1]。

T2DM與亞臨床甲狀腺功能減退（subclinicalhypothyroidism，SCH）（以下簡(jiǎn)稱甲減）發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)[2]。SCH是代謝綜合征、動(dòng)脈粥樣硬化和心血管事件的危險(xiǎn)因素[3-5]。有研究表明T2DM合并SCH發(fā)生DR的風(fēng)險(xiǎn)是不合并SCH的1.144倍，但也有研究認(rèn)為合并SCH不會(huì)增加DR風(fēng)險(xiǎn)，有研究表明高促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）水平不是DR發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6-8]。因此，目前SCH與DR關(guān)系的研究結(jié)論存在矛盾，且較少研究去探討SCH和DR的關(guān)系。本研究根據(jù)T2DM患者患有DR情況進(jìn)行分組，探討TSH與DR的相關(guān)性，為將來(lái)制定預(yù)防DR的臨床策略提供更多依據(jù)。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析2019年1月至2022年3月在福建省立醫(yī)院南院內(nèi)分泌科住院的T2DM患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合1999年世界衛(wèi)生組織（WorldHealthOrganization，WHO）糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤、急性感染、DM急性并發(fā)癥、急性心力衰竭、垂體疾病、非糖尿病腎病的腎臟疾病；②既往有甲狀腺疾病史；③正在使用胺碘酮、糖皮質(zhì)激素等藥物。將最終納入的481例T2DM患者分為無(wú)DR組（n=327）、非嚴(yán)重DR組（n=92）和嚴(yán)重DR組（n=62）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：①DR：符合2020中國(guó)T2DM防治指南診斷標(biāo)準(zhǔn)。②非嚴(yán)重DR：輕度或中度非增殖期DR；嚴(yán)重DR：重度非增殖期DR或增殖期DR或糖尿病黃斑水腫（diabeticmacularedema，DME）[9]。③SCH：血清TSH>4.2mIU/L，伴FT4水平正常。④冠狀動(dòng)脈粥樣硬化（coronaryheartdisease，CHD）：既往有心肌梗死病史或典型癥狀，經(jīng)心電圖、冠狀動(dòng)脈CT成像或造影確診。本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：K2023-12-014）。

1.2.研究方法

收集三組患者的性別、年齡、吸煙史、身高、體質(zhì)量、DM病程、是否合并CHD、收縮壓（systolicbloodpressure，SBP）、舒張壓（diastolicbloodpressure，DBP），并計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）。禁食8h以上，于入院次日晨抽取靜脈血3ml，羅氏Cobas701生化分析儀檢測(cè)空腹血糖（fastingplasmaglucose，F(xiàn)PG）、低密度脂蛋白膽固醇（low-densitylipoproteincholesterol，LDL-C）、總膽固醇（totalcholesterol，TC）、甘油三酯（triglyceride，TG）、血肌酐（serumcreatinine，Scr），BIO-RADVariantⅡ儀器檢測(cè)糖化血紅蛋白（hemoglobinA1c，HbA1c），電化學(xué)發(fā)光方法（瑞士羅氏公司Cobas6000分析儀）測(cè)定血清空腹C肽（fastingC-peptide，F(xiàn)C-P）、游離三碘甲狀腺原氨酸（freetriiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（freetriiodothyronine，F(xiàn)T4）、促甲狀腺激素（thyroidstimulatinghormone，TSH）水平。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD檢驗(yàn)，非正態(tài)分布資料以中位數(shù)及四分位間距[M（Q1，Q3）]表示，Kruskal-WallisH檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，采用c2檢驗(yàn)。Spearman相關(guān)分析DR嚴(yán)重程度與其他指標(biāo)的相關(guān)性。多因素Logistic回歸分析DR和嚴(yán)重DR的影響因素。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1一般資料及生化指標(biāo)比較

非嚴(yán)重DR組TSH水平較無(wú)DR組高，F(xiàn)T4較無(wú)DR組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。非嚴(yán)重DR組FT3水平較無(wú)DR組低，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。嚴(yán)重DR組SBP、DBP、Scr較無(wú)DR組高，F(xiàn)T3、FT4、FPG較無(wú)DR組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。嚴(yán)重DR組TSH水平較無(wú)DR組高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。非嚴(yán)重DR組與嚴(yán)重DR組FT3、FT4、TSH水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組的DM病程分布差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2DR嚴(yán)重程度與其他指標(biāo)的相關(guān)分析

Spearman相關(guān)分析顯示，DR的嚴(yán)重程度與SBP、DBP、DM病程、LDL-C、Scr、TSH呈正相關(guān)（P<0.05），與FT3、FT4呈負(fù)相關(guān)（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3Logistic回歸分析DR和嚴(yán)重DR的影響因素

以DR為因變量，SBP、DM病程、LDL-C、Scr、TSH、FT3、FT4為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示，SBP、DM病程≥10年、LDL-C、Scr、TSH>4.20mIU/L是DR的危險(xiǎn)因素，高FT4水平是DR的保護(hù)因素（P<0.05），見(jiàn)表3。以嚴(yán)重DR為因變量，SBP、DM病程、LDL-C、Scr、TSH、FT4為自變量，Logistic回歸分析結(jié)果顯示SBP、Scr、TSH>4.20mIU/L是嚴(yán)重DR的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表4。

3討論

DR是DM最常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥之一。在我國(guó)成人中，DR是失明的一個(gè)重要原因，造成了巨大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。研究已表明，DM持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、高血壓、血脂異常、腎病等增加DR風(fēng)險(xiǎn)[10-13]。本研究嚴(yán)重DR組的SPB、DBP、Scr水平均高于無(wú)DR組，Logistic回歸分析結(jié)果顯示高血壓、DM病程10年以上、高LDL-C、Scr均是DR的危險(xiǎn)因素。血糖控制水平和DR密切相關(guān)[14]，但本研究未得出該結(jié)果，可能是由于本研究納入的人群為住院患者，其特點(diǎn)是納入的大多數(shù)患者入院時(shí)血糖控制不佳，組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，故未能得出血糖和DR的相關(guān)性。

52%重度非增殖期DR在1年內(nèi)可進(jìn)展為增殖期DR，71%重度非增殖期DR在3年內(nèi)可進(jìn)展為增殖期DR[15]。增殖期DR和DM黃斑水腫都嚴(yán)重威脅視力，使治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。結(jié)合文獻(xiàn)資料，本研究將重度非增殖期DR、增殖期DR和DM黃斑水腫定義為嚴(yán)重DR[9]。目前，SCH與DR之間的關(guān)系存在爭(zhēng)論，尤其SCH與嚴(yán)重DR關(guān)系的研究較少。許宣波等[6]研究通過(guò)納入588例T2DM患者，發(fā)現(xiàn)合并SCH組DR的發(fā)生率高于無(wú)SCH組，且提示SCH是T2DM發(fā)生DR的危險(xiǎn)因素，但Qi等[7]研究卻得出不一樣的結(jié)果，認(rèn)為TSH水平和DR并不相關(guān)。本研究結(jié)果顯示在非嚴(yán)重DR組中TSH水平更高，F(xiàn)T4水平更低，DR嚴(yán)重程度與TSH水平呈正相關(guān)，與FT4水平呈負(fù)相關(guān)。Logistic回歸分析顯示SCH不僅是DR的危險(xiǎn)因素，也是嚴(yán)重DR的危險(xiǎn)因素。該結(jié)果與Qi等[7]和童慧昕等[8]的研究結(jié)果不一致，分析原因：一方面是研究設(shè)計(jì)不同。本研究納入存在重度非增殖期、增殖期、DME等威脅視力DR占40.3%，但Qi等[7]研究中未顯示具體DR類型。另一方面，本研究納入人群的糖化血紅蛋白水平更高，血糖控制更差。此外，樣本量也存在著差別。本研究相較樣本量更大。

SCH與DR相關(guān)的機(jī)制可能涉及：①SCH患者在治療后，血清TC和LDL-C水平明顯降低，表明SCH與脂代謝紊亂有關(guān)，故脂代謝異?？赡苁荢CH促進(jìn)DR發(fā)生的一個(gè)重要原因，本研究結(jié)果也證實(shí)高水平LDL-C是DR的危險(xiǎn)因素。②另外SCH可加重IR，IR進(jìn)一步造成血管舒張功能下降和纖維化，引起視網(wǎng)膜血管網(wǎng)破壞和繼發(fā)性血管重建，進(jìn)而加重DR[16]。③氧化應(yīng)激被認(rèn)為是導(dǎo)致DR的主要原因[17]。研究表明，SCH狀態(tài)下氧化應(yīng)激水平明顯升高，從而可能促進(jìn)DR進(jìn)展[18]。④血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascularendothelialgrowthfactor，VEGF）的升高與視網(wǎng)膜中的新生血管形成和血管通透性增加有關(guān)[19]。有文獻(xiàn)報(bào)道SCH合并DR患者血清VEGF水平更高，且VEGF是SCH發(fā)生的危險(xiǎn)因素，故推測(cè)SCH和重度DR之間的關(guān)系，可能與VEGF有關(guān)[20]。

本研究存在一定的局限性：①甲狀腺功能可能存在動(dòng)態(tài)變化，部分患者隨訪2個(gè)月后，TSH水平可能降至正常，但本研究?jī)H納入單次TSH；②本研究大部分患者入組時(shí)血糖控制差，伴高糖毒性，且已起始胰島素治療，為避免藥物影響，未進(jìn)一步評(píng)估胰島素抵抗情況。③2型糖尿病與非甲狀腺疾病綜合征有關(guān)，特別在急性高糖下，而非甲狀腺病態(tài)綜合征多表現(xiàn)為TSH正?；虻拖耓21-22]。由于研究資料限制，本研究?jī)H納入單次TSH值，可能低估了亞臨床甲減與糖尿病視網(wǎng)膜病變之間的關(guān)系。

本研究結(jié)果表明SCH與DR密切相關(guān)，而且是威脅視力DR的危險(xiǎn)因素。本研究為橫斷面研究，SCH與DR之間的關(guān)系以及對(duì)T2DM合并SCH進(jìn)行積極的左甲狀腺素替代治療是否對(duì)預(yù)防DR有益，需要未來(lái)大型前瞻性研究進(jìn)一步證實(shí)。

利益沖突：作者聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–05）

（修回日期：2024–05–12）