護士主導下的舒適化淺鎮靜策略在老年機械通氣患者中的應用研究

摘要：目的 探討護士主導下的舒適化淺鎮靜護理在老年機械通氣患者中的應用效果。方法 選取醫院收治的40例老年機械通氣患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各20例。對照組給予常規護理，觀察組給予護士主導下的舒適化淺鎮靜護理，比較兩組譫妄發生率、呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率、機械通氣時間、ICU住院時間、一次性成功拔管率及患者舒適度。結果 觀察組譫妄發生率、VAP發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組機械通氣時間和ICU住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組一次性成功拔管率高于對照組，患者舒適度優于對照組（P＜0.05）。結論 護士主導下的舒適化淺鎮靜策略可有效降低老年機械通氣患者譫妄及VAP發生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，提高一次性成功拔管率及患者舒適度。

關鍵詞：機械通氣；護士主導；舒適化淺鎮靜；譫妄；呼吸機相關性肺炎

機械通氣是在呼吸機幫助維持氣道通暢，改善通氣和氧合，防止機體缺氧和二氧化碳蓄積，為重癥患者常用治療方法[1]。但這一技術在使用過程會引發譫妄、呼吸機相關性肺炎、呼吸肌功能降低等問題。以患者為中心的舒適化淺鎮靜理念（eCASH），即早期舒適化、鎮痛為先、最小化鎮靜策略、實現最大化的人文關懷，著重于護士在其中的主導作用，以及將如何提高患者舒適感置于首位[2～3]。本研究選取醫院收治的40例老年機械通氣患者為研究對象，探討護士主導下的舒適化淺鎮靜護理在老年機械通氣患者中的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取醫院2023年1～12月收治的40例老年機械通氣患者為研究對象，隨機分為對照組和觀察組，各20例。對照組：男10例，女10例；平均年齡（65.29±6.87）歲；觀察組：男11例，女9例，平均年齡（66.58±7.94）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫學倫理委員會批準。

納入標準：符合機械通氣和鎮靜鎮痛指征；年齡≥60歲；人工氣道類型為氣管切開或經口氣管插管；機械通氣時間24 h；患者家屬對本研究均知情同意。

排除標準：既往有精神障礙或認知異常；既往患者語言、聽覺及視覺障礙；有藥物濫用史、酗酒及吸毒史；患者及家屬不同意參與研究；存在不穩定性骨折及心功能不全等限制活+mRJv00DDJp1QVIxnBzJHkRa+Ee84uPaXXdtoa8C33k=動的疾病。

1.2 方法

1.2.1 對照組進行常規護理

遵醫囑給予鎮靜鎮痛藥、行保護性約束，密切觀察患者病情，做好管道護理、基礎護理、營養護理等。

1.2.2 觀察組在對照組基礎上實施舒適化淺鎮靜策略

（1）“無鎮痛、不鎮靜”策略。在患者入住ICU后，早期進行CPOT評分，優先使用非藥物止痛方式，妥善固定各管路，避免牽拉，查找導致疼痛的原因并進行處置。如非藥物止痛方式不能緩解患者不適，可給予鎮痛藥物瑞芬太尼（0.02～

0.15 μg/kg·min）微泵泵入，如無效，方可給予鎮靜藥物[4]；從起始劑量開始，滴定調節藥物劑量，逐步過渡至維持劑量；依據患者個體化差異可采取多模式鎮痛方式，確保患者處于安靜、舒適狀態。（2）動態評估鎮靜鎮痛效果。護士基于RASS躁動-鎮靜評分及CPOT重癥監護疼痛觀察量表評分，遵醫囑給予合理的鎮靜鎮痛，鎮靜評估1次/2 h，鎮痛評估1次/4 h，以鎮靜鎮痛藥物劑量舒適化及最小化為目標，滴定調節鎮靜鎮痛藥物劑量，確保日間RASS評分為-2～+1分，夜間-3分，CPOT評分＜3分[5]。（3）間斷鎮靜、每日喚醒。于每日08：00～09：00停止給藥，讓患者有機會恢復自主意識和自主呼吸。如果患者意識狀態良好，能夠配合評估，可與其進行適當的認知情感交流。（4）合理約束。明確約束指征，減少不必要的約束，遵醫囑執行；約束前向家屬做好告知并簽署知情同意書；約束中至少每隔2 h解除約束帶約5～10 min，觀察約束部位皮膚；保持約束肢體的功能位及一定的活動度，約束用具松緊度以能容納1～2橫指為宜，保護約束部位皮膚[6]；盡早解除約束。（5）睡眠干預。保持病區干凈整潔，物品定位放置，溫度維持在（24±1.5）℃，相對濕度應維持在30%～60%[7]。降低各種儀器報警音及電話音量，減少燈光及噪聲刺激，白天噪聲在40～45 dB，夜間不超過35 dB，各種治療護理集中進行，晚間22：00左右盡量熄燈，保證患者有舒適的睡眠質量。（6）早期康復鍛煉。全面評估患者病情及活動能力，根據康復師要求循序漸進地進行早期康復活動[8]。機械通氣6 h后，患者RASS評分-2～0分，CPOT評分＜3分，無特殊禁忌證，常規指導或協助患者進行四肢肌肉等長及等張收縮運動、雙足踝泵運動及雙下肢直腿抬高運動，15 min/次，1次/2 h，整個機械通氣過程中配合翻身叩背，1次/2 h。（7）人文關懷護理。制作護患溝通圖冊，內含各種生活常用語，對于無法書寫的患者，通過圖冊了解患者需求，并盡量滿足患者合理需求。于每日晨間及晚間治療空隙，利用公共廣播設施播放輕柔舒緩的音樂，緩解其焦躁情緒。（8）彈性探視。特殊患者（如譫妄、消極情緒患者等）可以在患者病情允許、家屬最大化落實院感防控措施的情況下，由家屬進入監護區對患者進行床旁陪護，或可采取視頻探視的方式平復患者焦躁情緒。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組譫妄發生率：采用譫妄評估診斷表（CAM-ICU）評估。（2）比較兩組呼吸機相關性肺炎（VAP）發生率。（3）比較兩組機械通氣時間和ICU住院時間。（4）比較兩組一次性成功拔管率：患者在脫機24 h后仍能維持自主呼吸，無主觀不適，未再次氣管插管，即為成功拔管。（5）比較兩組舒適度：采用簡化舒適量表（GCQ） 評估。（6）比較兩組鎮靜鎮痛程度：采用CPOT評分及RASS評分進行評估。

1.4 統計學方法

數據處理采用SPSS19.0統計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；計數資料用比率表示，采用χ2檢驗，（P＜0.05）為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組譫妄、VAP發生率比較

觀察組譫妄發生率、VAP發生率均低于對照組（P＜0.05）。

2.2 兩組機械通氣時間和ICU住院時間比較

觀察組機械通氣時間和ICU住院時間均短于對照組（P＜0.05）。

2.3 兩組一次性成功拔管率、舒適度及鎮靜鎮痛程度比較

觀察組一次性成功拔管率高于對照組，舒適度評分高于對照組，淺鎮靜率高于對照組，兩組各指標比較，差異具有統計學意義（P＜0.05）。

3 討論

譫妄及VAP是機械通氣患者最常見并發癥，老年患者各項機體功能減退，合并癥較多，免疫力低1V5JHAlb4BLuLfCXBaR7OA==下，發生率較年輕人高，一旦發生將延長機械通氣時間，增加住院費用及病死率。本研究觀察組通過實施舒適化淺鎮靜策略，采用彈性探視、合理約束、睡眠干預、物理止痛等護理措施，充分考慮患者的實際需求和感受[9]，促進康復，降低DVT、失用綜合征等發生率。

在鎮靜鎮痛方面，為了防止患者發生自行拔管、墜床等事件，有時給予鎮靜鎮痛藥物劑量較大，患者多處于深鎮靜狀態（RASS評分＜-3分），部分患者出現脫機功能，脫機后患者呼吸肌不能快速進入工作狀態，無法維持有效呼吸，患者需再次插管，嚴重影響機械通氣的效果。本研究中，觀察組科學合理使用鎮痛鎮靜藥物，做到“無鎮痛、不鎮靜”，滴定調節藥物劑量，以最小化鎮靜為目標，確保日間RASS評分為-2～+1分，夜間-3分，CPOT評分＜3分，患者能隨時被喚醒，各器官保持持續工作狀態，有利于盡早脫機拔管。有研究表明，實施 eCASH 策略不僅能及時了解和滿足ICU 機械通氣患者生活所需，淺鎮靜狀態還有助于盡早恢復患者思維能力[9]。部分有意識的機械通氣患者需長時間氣管插管，產生痛苦經歷。護士主導的舒適化淺鎮靜策略將人文關懷貫穿于老年機械通氣過程中，有效緩解患者痛苦，減少心理刺激，最大限度地增加患者舒適度，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，提高床位周轉率，為臨床醫師診治提供幫助。本研究結果顯示，觀察組譫妄發生率、VAP發生率低于對照組（P＜0.05）；觀察組機械通氣時間和ICU住院時間短于對照組（P＜0.05）；觀察組一次性成功拔管率高于對照組，患者舒適度優于對照組（P＜0.05）。

綜上所述，護士主導下的舒適化淺鎮靜策略可有效降低老年機械通氣患者譫妄及VAP發生率，縮短機械通氣時間和ICU住院時間，提高一次性成功拔管率及患者舒適度。

參考文獻

[1]李苗苗，羅健，謝霖，等.預防ICU獲得性譫妄和獲得性衰弱的集束化策略研究進展[J].中華護理雜志，2018，53 （3）：358-362.

[2]劉勤，汪銳，徐麗莎，等.老年腦卒中患者機械通氣鎮靜鎮痛策略優化研究進展[J].老年醫學與保健，2023，29 （1）：172-176.

[3]杜菊紅，王利英.以護士為主導的早期活動方案結合積極心理干預對ICU機械通氣患者通氣狀態、獲得性衰弱發生率及康復積極性的影響[J].臨床醫學研究與實踐，2023， 8（2）：128-130.

[4]蔣國平，田昕.中國成人ICU鎮痛和鎮靜治療2018指南解讀[J].浙江醫學，2018，40（16）：1769-1774.

[5]孫敏.基于CPOT及RASS評分的術后鎮靜鎮痛調控方案在重癥醫學科機械通氣患者中的應用[J].全科護理， 2020，18（29）：4013-4015.

[6]徐芳芳，張燕.基于eCASH理念對預防急診老年患者機械通氣中譫妄發生率的影響[J].海軍醫學雜志，2023，44 （5）：520-523.

[7]王書會，翟靜雅，趙俊紅.舒適化淺鎮靜策略下早期活動預防重癥監護室老年機械通氣病人譫妄的效果及其對肌力及重癥監護痛苦體驗的影響[J].全科護理，2022，20 （10）：1391-1394.

[8]徐春婷，王思軒.基于eCASH理念的早期康復護理在ICU機械通氣患者中的應用[J].齊魯護理雜志，2020，26 （1）：69-72.

[9]杜厚倩.以護士為主導的早期目標導向型鎮靜策略在ICU機械通氣腫瘤患者中的應用[J].當代護士（上旬刊）， 2022，29（4）：84-87.