MASS及WFTSS在腹腔鏡膽囊切除患者ERAS中的比較研究

[摘要]目的對(duì)改良的Aldrete評(píng)分系統(tǒng)（modifiedAldretescoringsystem，MASS）及White快速通道評(píng)分系統(tǒng)（White’sfast-trackscoringsystem，WFTSS）在術(shù)后快速康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）方面做出評(píng)價(jià)，比較七氟醚與丙泊酚維持麻醉對(duì)ERAS的影響。方法選取2021年1月至2023年10月于寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者160例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為七氟醚組和丙泊酚組，每組80例。七氟醚組采用七氟醚-瑞芬太尼維持麻醉，丙泊酚組給予丙泊酚-瑞芬太尼維持麻醉。通過WFTSS和MASS對(duì)患者進(jìn)行ERAS評(píng)估。記錄麻醉恢復(fù)時(shí)間、符合ERAS的患者例數(shù)、不符合ERAS的相關(guān)因素與圍手術(shù)期并發(fā)癥。結(jié)果與MASS比較，WFTSS對(duì)ERAS的出手術(shù)室評(píng)估更加有效（P=0.031）。拔管時(shí)間方面，七氟醚組明顯慢于丙泊酚組（P=0.030）；在符合ERAS方面，丙泊酚組患者例數(shù)明顯多于七氟醚組（P=0.026），入復(fù)蘇室的患者例數(shù)明顯少于七氟醚組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）。結(jié)論WFTSS可作為ERAS的出室標(biāo)準(zhǔn)之一。與七氟醚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉比較，丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼維持麻醉能更快達(dá)到ERAS手術(shù)室內(nèi)的拔管要求，且不良反應(yīng)更小。

[關(guān)鍵詞]全憑靜脈麻醉；吸入麻醉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)；MASS評(píng)分

[中圖分類號(hào)]R614[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.004

ComparativestudyofMASSandWFTSSinERASforpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy

LIANGGuojin，CHENYijun，HUANGChangshun

DepartmentofAnesthesiology，theFirstAffiliatedHospitalofNingboUniversity，Ningbo315010，Zhejiang，China

[Abstract]ObjectiveToevaluatethemodifiedAldretescoringsystem（MASS）andtheWhite’sfast-trackscoringsystem（WFTSS）inthecontextofenhancedrecoveryaftersurgery（ERAS）andtocomparetheeffectsofsevofluraneanesthesiamaintenancewithpropofolintravenousanesthesiamaintenanceintheERASofpatientsundergoinglaparoscopiccholecystectomy;toevaluatetheMASSandWFTSSinthecontextofERAS.MethodsAtotalof160patientsundergoinglaparoscopiccholecystectomyfromJanuary2021toOctober2023intheFirstAffiliatedHospitalofNingboUniversitywererandomlydividedintosevofluranegroupandpropofolgroup，80casesineachgroup.Thesevofluranegroupmaintainedonsevoflurane-remifentanilandpropofolgrouponpropofol-remifentanil.PatientsERASwereevaluatedbyWFTSSandMASS.Timetotherecoveryfromanesthesia，numberofpatientsmeetingtheERAS，factorsassociatedwithnon-ERAScompliance，andperioperativecomplicationswererecorded.ResultsTheproportionofpatientsenteringERASinbothgroupswashigherintheMASSthanintheWFTSS（P=0.031）.Intermsofextubationtime，thesevofluranegroupwasc10d68d61337ac9b9c016a54e4753958significantlyslowerthanpropofolgroup（P=0.030）.IntermsofmeetingERAScriteria，thepropofolgrouphadsignificantlymorepatientsthansevofluranegroup（P=0.026），andthenumberofpatientsenteringtherecoveryroomwassignificantlylessthaninsevofluranegroup（P=0.025）.RegardingthefactorsaffectingentryintoERAS，thenumberofcasesinsevofluranegroupwashigherthaninpropofolgroup，withpostoperativenauseabeingtheonlyfactorwithstatisticalsignificancewhileotherswerenotsignificantlydifferent.ConclusionWFTSSprovidesamorecomprehensiveandeffectiveassessmentforERASatthetimeofleavingtheoperatingroomandcanbeconsideredasoneofthedischargecriteriaforERAS.Italsoconcludesthatcomparedwithsevofluranecombinedwithremifentanilforanesthesiamaintenance，thepropofolcombinedwithremifentanilmaintenancecanachievetheextubationrequirementsintheoperatingroommorequicklyandwithfewersideeffects.

[Keywords]Totalintravenousanesthesia;Inhalationanesthesia;Laparoscopiccholecystectomy;MASSscore

腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)已成為膽囊切除術(shù)的常用方法，其優(yōu)勢(shì)包括減少患者住院時(shí)間及術(shù)后疼痛等[1]。隨著短效麻醉藥物的應(yīng)用，術(shù)后快速康復(fù)（enhancedrecoveryaftersurgery，ERAS）的理念得以實(shí)現(xiàn)[2]。ERAS強(qiáng)調(diào)麻醉學(xué)、外科學(xué)、營(yíng)養(yǎng)學(xué)等多學(xué)科的系統(tǒng)合作，以減輕患者圍術(shù)期的多種應(yīng)激反應(yīng)[3]。

全身麻醉患者能否直接出手術(shù)室或復(fù)蘇室，對(duì)ERAS至關(guān)重要。目前ERAS較常用的評(píng)分系統(tǒng)是改良的Aldrete評(píng)分系統(tǒng)（modifiedAldretescoringsystem，MASS）與White快速通道評(píng)分系統(tǒng)（White’sfast-trackscoringsystem，WFTSS）[4-5]。如何準(zhǔn)確識(shí)別出符合ERAS的全身麻醉患者，本研究將對(duì)WFTSS與MASS進(jìn)行系統(tǒng)性比較研究。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象

選取2021年1月至2023年10月于寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院接受腹腔鏡膽囊切除手術(shù)的患者160例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為七氟醚組和丙泊酚組，每組80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡30～60歲；②美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA）分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；③體質(zhì)量指數(shù)（bodymassindex，BMI）18～28kg/m2；④肺功能正常；⑤心功能Ⅰ～Ⅱ級(jí)；⑥肝、腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不合作者；②藥物過敏者；③已知濫用乙醇或藥物者；④局部感染或全身感染者；⑤孕婦；⑥血白蛋白<30g/L者。所有患者均簽署知情同意書。本研究經(jīng)寧波大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：2019-RO67）。

1.2麻醉方法

進(jìn)入手術(shù)室后以5ml/（kg·h）靜脈輸液。麻醉誘導(dǎo)前15min給予0.03mg/kg咪達(dá)唑侖（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19990027，生產(chǎn)單位：江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：5mg），氟比洛芬酯（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20041508，生產(chǎn)單位：北京泰德制藥股份有限公司，規(guī)格：50mg）50mg；連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖（electrocardiogram，ECG）、脈搏血氧飽和度（peripheraloxygensaturation，SpO2）、血壓、呼氣末二氧化碳分壓（partialpressureofend-tidalcarbondioxide，PETCO2）等指標(biāo)，并進(jìn)行腦電雙頻指數(shù)（bispectralindex，BIS）檢測(cè)。麻醉誘導(dǎo)采用靜脈注射芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H42022076，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.1mg）2μg/kg，順式阿曲庫(kù)銨0.2mg/kg（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H24040311，生產(chǎn)單位：杭州澳亞生物技術(shù)股份有限公司，規(guī)格：10mg），丙泊酚2mg/kg（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20170306，生產(chǎn)單位：北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：0.2g），并通過PETCO2調(diào)整呼吸參數(shù)。術(shù)中瑞芬太尼（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20030197，生產(chǎn)單位：宜昌人福藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1mg）0.2μg/kg/min持續(xù)泵注，通過BIS值調(diào)整丙泊酚輸注速度或七氟醚（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H24030931，生產(chǎn)單位：上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，規(guī)格：120ml）吸入濃度。退出Trocar時(shí)，停止輸注丙泊酚，七氟醚組關(guān)閉七氟醚，調(diào)整氧流量6L/min。縫皮結(jié)束時(shí)停止輸注瑞芬太尼。給予新斯的明（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31022770，生產(chǎn)單位：上海信誼金朱藥業(yè)有限公司，規(guī)格：1mg）和阿托品（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20237033，杭州民生藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：0.5mg）逆轉(zhuǎn)肌松藥的殘余，呼吸及意識(shí)恢復(fù)時(shí)移出氣管導(dǎo)管。切除膽囊后，靜脈給予曲馬多（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20120382，生產(chǎn)單位：德國(guó)葛蘭素有限公司，規(guī)格：100mg）100mg，昂丹司瓊（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20057259，生產(chǎn)單位：福安藥業(yè)集團(tuán)寧波天衡制藥有限公司，規(guī)格：8mg）8mg；在手術(shù)切口處予0.375%羅哌卡因（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20052716，生產(chǎn)單位：齊魯制藥有限公司，規(guī)格：75mg）局部浸潤(rùn)麻醉。

1.3記錄指標(biāo)及量表評(píng)分

記錄患者的年齡、身高、BMI、手術(shù)時(shí)間及ASA分級(jí)；麻醉停藥到拔管時(shí)間（T拔管）；同時(shí)滿足WFTSS和MASS時(shí)進(jìn)入ERAS流程，返回病房；評(píng)分觀察時(shí)間>15min且不能同時(shí)滿足兩者評(píng)分要求的患者，自動(dòng)進(jìn)入常規(guī)麻醉流程，入復(fù)蘇室，并記錄此類患者拔管到出室的時(shí)間及例數(shù)；同時(shí)記錄阻礙進(jìn)入ERAS流程的因素及例數(shù)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用c2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者的一般資料及平均手術(shù)時(shí)間比較

兩組患者的一般資料特征及平均手術(shù)時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2兩組患者ERAS及相關(guān)因素比較

拔管時(shí)間比較，七氟醚組明顯慢于丙泊酚組；符合ERAS比較，丙泊酚組明顯多于七氟醚組（66例∶48例），且入復(fù)蘇室患者例數(shù)明顯少于七氟醚組（14例∶32例），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組進(jìn)入復(fù)蘇室患者出室時(shí)間類似，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。影響ERAS因素，七氟醚組例數(shù)高于丙泊酚組。術(shù)后惡心比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

2.3MASS和WFTSS進(jìn)入ERAS流程的比較

MASS進(jìn)入ERAS流程的人數(shù)七氟醚組為60例和丙泊酚組70例，WFTSS的人數(shù)七氟醚組48例和丙泊酚組66例。在評(píng)估ERAS方面，七氟醚組經(jīng)MASS與WFTSS評(píng)估5min內(nèi)ERAS分別占比80%和75%，丙泊酚組占比分別為82.9%和81.8%，見表3。

2.4兩組患者的術(shù)后不良反應(yīng)比較

MASS和WFTSS在低SpO2和血壓不穩(wěn)定的評(píng)估方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，七氟醚組患者術(shù)后惡心、嘔吐例數(shù)，多于丙泊酚組，見表4。

3討論

ERAS是一種以患者為中心的多學(xué)科綜合干預(yù)模式，通過優(yōu)化圍手術(shù)期管理策略，降低患者術(shù)后的生理及心理應(yīng)激，促進(jìn)其快速康復(fù)[6]。Duclos等[7]強(qiáng)調(diào)評(píng)估ERAS方案的必要性，并提出選擇恰當(dāng)?shù)脑u(píng)估工具對(duì)該方案的成功至關(guān)重要。

本研究將WFTSS和MASS結(jié)合應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者，旨在評(píng)估兩種評(píng)分系統(tǒng)在ERAS流程中的效果。本研究在七氟醚和丙泊酚麻醉維持下，MASS評(píng)估的ERAS進(jìn)入率高于WFTSS，這表明MASS對(duì)患者恢復(fù)情況的評(píng)估可能更為寬松。WFTSS在篩選符合ERAS標(biāo)準(zhǔn)的患者方面顯示出更高的精確度。具體而言，在七氟醚組中，WFTSS識(shí)別出8例惡心、嘔吐患者和4例疼痛患者，在丙泊酚組中，識(shí)別出4例疼痛患者，共16例患者未滿足ERAS標(biāo)準(zhǔn)。值得注意的是，MASS未能識(shí)別出這些患者，占比高達(dá)22%。

在識(shí)別阻礙患者進(jìn)入ERAS流程的因素方面，WFTSS表現(xiàn)出較高的選擇性，特別是在評(píng)估術(shù)后惡心、嘔吐和疼痛方面。這可能與WFTSS包含評(píng)估指標(biāo)更全面有關(guān)。盡管MASS可評(píng)估患者的基本生理功能，但對(duì)特定術(shù)后并發(fā)癥的敏感度可能不足。在七氟醚組中，術(shù)后惡心、嘔吐成為影響進(jìn)入ERAS的不利因素，8例患者出現(xiàn)此癥狀，而丙泊酚組則未觀察到此類情況。研究表明，與吸入麻醉比較，丙泊酚可降低頜面手術(shù)后惡心、嘔吐的發(fā)生率，并減少止吐藥物的需求[9-10]。這表明丙泊酚對(duì)控制術(shù)后惡心、嘔吐可有明顯優(yōu)勢(shì)。

在拔管時(shí)間方面，七氟醚組的拔管時(shí)間明顯長(zhǎng)于丙泊酚組，這與丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)特性相符，丙泊酚清除速率更快，作用時(shí)間更短。Kumaria等[12]的研究發(fā)現(xiàn)與七氟醚吸入麻醉比較，丙泊酚和瑞芬太尼全憑靜脈麻醉與手術(shù)時(shí)間的減少有相關(guān)性，且丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼組在全身麻醉蘇醒方面明顯快于七氟醚組，與本研究結(jié)果一致。但也有研究報(bào)道七氟醚麻醉蘇醒速度可能略快于丙泊酚[13-15]。

在ERAS符合率方面，丙泊酚組病例數(shù)多于七氟醚組，這可能與丙泊酚恢復(fù)時(shí)間更快和術(shù)后惡心、嘔吐發(fā)生率較低有關(guān)。在入復(fù)蘇室和出室方面，盡管丙泊酚組進(jìn)入復(fù)蘇室的患者例數(shù)較少，但兩組患者在復(fù)蘇室的停留時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明兩組患者的管理和監(jiān)測(cè)需求相似。Li等[15]的研究表明丙泊酚麻醉對(duì)患者肺功能的影響較小，可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果提示，在實(shí)施ERAS時(shí)，應(yīng)選擇更為全面和敏感的評(píng)分系統(tǒng)。WFTSS的應(yīng)用可提高術(shù)后評(píng)估的準(zhǔn)確性，減少不必要的醫(yī)療干預(yù)，進(jìn)一步提升患者術(shù)后恢復(fù)的質(zhì)量和效率。WFTSS包含SpO2、術(shù)后疼痛評(píng)估和術(shù)后嘔吐癥狀評(píng)估等MASS中未包含的項(xiàng)目，為患者術(shù)后狀態(tài)提供更全面的了解。但在臨床實(shí)踐中，MASS的簡(jiǎn)潔性和易用性可能更適合快速評(píng)估的需求。

本研究存在一定的局限性。本研究未對(duì)患者的術(shù)后舒適度、出院后的結(jié)局及術(shù)后疲勞綜合征等進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)估。將來應(yīng)考慮加大樣本量以證實(shí)本結(jié)論的可靠性。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻(xiàn)]

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