基于絡病理論探討尿路結石致膿毒血癥的病因病機與治療

[摘要]泌尿系統結石是泌尿外科常見疾病之一。尿膿毒血癥起病急、病情重、進展快、死亡率高，是尿路結石最嚴重的并發癥之一。絡脈運行全身氣血，營養周身臟腑組織。絡脈阻滯或受損，則百病由生，發展為氣血運行不暢，甚則氣血逆亂的危急重癥。本文基于絡病理論淺析尿路結石致膿毒血癥的病因病機及治療原則，認為膿毒血癥的病因病機為正氣不足，熱、毒、瘀損傷絡脈，毒邪滯絡，血行不通，治療原則為“扶正”和“祛邪”并舉，陰竭陽脫時配合以回陽救陰固脫為總的治療大法。

[關鍵詞]尿路結石；膿毒血癥；絡病理論；病因病機；治療

[中圖分類號]R277.5[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.028

尿膿毒血癥是起源于泌尿生殖道的臨床常見危急證候。研究表明，全球范圍內泌尿系統結石的發病率為1%～20%。中國成年人腎結石的患病率為5.8%（男性為6.5%，女性為5.1%）[1]。結石梗阻易引起感染，如不及時診斷和診療，可進一步發展為膿毒血癥[2]。膿毒血癥起病急、病情重、進展快、死亡率高，采用單純抗生素治療效果不佳，頑固性高熱不易退，一期手術風險極大。對于尿膿毒血癥的治療，現代醫學主要采用聯合治療，包括維持血壓和呼吸等生命支持、抗感染、去除病因及其他支持治療等。本文基于絡病理論就尿路結石致膿毒血癥的病因病機及治療原則等進行探析，以期為本病的中醫辨病施治提供思路。

1概述

絡脈與現代醫學中血管和神經逐級細化的分支結構相似，為絡病理論的發展奠定基礎。葉天士在《臨證指南醫案》中提出“久病入絡”“久痛入絡”的觀點[3]；絡病的發病為“初為氣結在經，久則血傷入絡”，至此絡病理論體系逐漸形成。絡脈病變的實質是虛、瘀、毒互結，痹阻絡脈，致絡病經久難愈、漸成痼疾，提示絡病的發病規律是病邪由表入里，實質為正氣虧虛，痰、瘀、毒等病理產物互結，脈絡瘀阻或受損，絡虛不榮，從而形成絡病“易滯易瘀、易入難出、易積成形”的病機特點[4]。葉天士云：“醫不知絡脈治法，所謂愈究愈窮矣。”《素問·調經論》曰：“病在血，調之絡。”《醫林改錯》中表述：“久病入絡為瘀。”上述觀點均說明辨治絡脈的重要性[3]。吳以嶺[5]根據絡脈的結構特點，形成絡病學說“三維立體網絡系統”的空間概念，并創立“絡以通為用”的治療原則，對絡病治療的發展具有重要意義。

絡病的病因病機本質為“本虛標實”。本虛為正氣虧虛，標實為痰濁、瘀血、毒邪等病理因素入陰絡、陽絡，形成絡脈瘀阻或絡虛不榮的病理狀態。“正氣存內，邪不可干；邪之所湊，其氣必虛。”《素問·氣穴論》指出孫絡有“溢奇邪”“通榮衛”的作用，營行脈中，衛行脈外，絡脈為營衛交匯的場所。絡脈的“溢奇邪”“通榮衛”作用依賴于衛氣固表、防御外邪的作用，衛氣虛，則絡脈失養，固護能力減弱，邪氣內襲，由經入絡，誘發疾病[6]。

尿膿毒血癥可歸屬于祖國醫學“熱病”范疇，在急性感染期易形成熱毒熾盛的病理狀態。正氣虧虛，結石阻滯，氣血運行不暢，臟腑功能失調，毒、熱、瘀、痰蓄積體內，絡脈瘀滯，病邪易入難出，形成持續病理因素侵害機體。另外，術中致病菌和內毒素“瀑布式”釋放進入血管，毒邪通過絡脈行至周身，致絡脈氣血運行失調，臟腑功能紊亂，甚或發展成陰陽之氣不相順接、氣機嚴重逆亂的危重急癥。劉清泉[7]認為，膿毒血癥總病機為正虛毒損，絡脈瘀滯。

2膿毒血癥的發病機制

現代醫學認為，膿毒血癥的主要發病機制包括：①氧化應激和炎癥反應機制；②炎癥反應與凝血功能之間的關系；③免疫機制；④細胞冬眠機制[8]。當前較為公認的觀點是嚴重創傷和感染性因素可誘發初期炎癥反應。機體產生多種炎癥介質形成的瀑布效應可使炎癥反應擴大甚至失去控制，最終導致以細胞自身破壞為特征的全身性炎癥反應[9]。毒素入血致微循環障礙及全身嚴重炎癥反應，最終造成全身臟器功能衰竭甚至膿毒性休克。“正虛毒損，絡脈瘀滯”是膿毒血癥的發病根本，絡脈運行氣血，毒邪乘血，遍及周身。正如葉天士所言，絡病的發病規律為“其初在經在氣，其久在絡在血”。邪入陽絡則病情輕，愈后良好；邪入陰絡，則病情重，病位深，形成難以愈合的內傷疑難雜病或外感絡病重癥的病機狀態。

祖國醫學中無“膿毒血癥”病名記載。中醫多將本病歸于“熱病”“溫毒”“內陷”“走黃”“厥證”“脫證”等疾病范疇，實質是本虛標實，病機為正氣不足、感受邪毒、毒瘀內阻[10]。張仲景提出“絡脈瘀阻”的基本病機，正氣不足，邪毒入侵，正不勝邪或正邪交爭，耗損正氣，熱毒內襲，損傷絡脈，毒邪滯絡，脈絡瘀滯而形成臟腑功能損害、陰陽失和的病理狀態。故絡病的基本病機是脈絡瘀阻，凡“絡病”者，活血化瘀通絡法為基礎治療法[11]。

3尿路結石致膿毒血癥的病因病機及治則

3.1熱毒熾盛，脈絡瘀阻

濕、熱、瘀為結石發病的基礎。復因飲食不節或外感病邪，濕熱之邪益盛，結石梗阻，脈絡不通，熱毒瘀互結，邪無出處，熱邪熾盛，氣機壅滯，脈絡瘀阻，氣血運行不暢，則高熱、腹痛拒按，便結，舌質紅，苔黃膩，脈數；熱灼血絡，迫血妄行，則尿血、皮膚黏膜瘀點瘀斑、舌紅；梗阻日久，腎氣化功能受損，精室血行受阻，則營養溫煦功能減弱，導致尿頻尿急，熱邪熾盛，血受火灼，濕熱毒邪與氣血相搏，化腐成膿，則尿道流膿或結石上附著膿苔；瘀熱上擾神明，則高熱煩躁，甚則神昏；熱迫血妄行，則吐血、衄血；瘀熱互結，耗損陰液，津液無法蒸騰上榮于舌，則口燥咽干。正氣盛實，正邪交爭劇烈則高熱，熱深厥亦深，邪熱內盛，則發為“真熱假寒”的寒戰證候。舌質紅絳，少苔、無苔或干燥有裂紋，脈細促等均是熱邪深重、津液虧虛的表現。張六松等[12]認為，膿毒血癥的病因病機是溫毒內蘊，毒瘀互結，故熱毒熾盛、脈絡瘀阻型患者的治療應以清熱涼血解毒、活血通絡為要。

3.2腑熱氣閉，瘀毒阻絡

《素問·靈蘭秘典論》中記載：“大腸者，傳導之官，變化出焉。”[6]結石梗阻，腎臟產生代謝產物難以及時排出體外，腎臟積水，免疫功能下降，內毒素和微生物大量繁殖，邪無出處，通過各種途徑逆流入血，到達腸黏膜，導致胃腸功能障礙。內毒素導致胃腸功能障礙，腸黏膜受損反過來會進一步加快毒素的擴散和傳播。毒邪內侵，循經入絡，毒熱互結，損傷脈絡，邪氣壅盛，氣機郁滯，脈絡瘀阻，腑氣不通，邪不外透，熱陷于里，腑熱內實則大便秘結、瘀血內生、腹脹腸結；熱毒之邪進一步損傷脈絡及絡脈循行所過之臟腑組織，進一步加重低灌注狀態及以凝血功能障礙為主要表現的一系列臨床證候。熱邪熾盛，外至皮膚則皮膚灼熱、紅腫，內傳臟腑清竅則神昏、錯語，向下流經下焦則尿頻尿急尿痛，熱盛肉腐，化腐成膿，則尿道口灼熱，流膿性分泌物；火熱上炎，則咽喉腫痛，目赤腫痛，口舌生瘡，血不循絡則皮膚黏膜瘀點瘀斑，舌質紅、苔黃燥、脈洪數等均為火熱內盛之癥。六腑以通為用，膿毒血癥見脘腹脹滿，內熱上擾神明，而見熱厥、痙病、發狂者，可用通腑瀉下之藥，既能內瀉熱結，又可固護陰津，腑氣通則絡脈通，邪有出處，故腑熱燥實型患者宜通腑邪熱，解毒化瘀。

3.3絡虛不榮，脈絡瘀阻

《靈樞·本藏》言：“經脈者，所以行血氣而營陰陽，濡筋骨，利關節者也。”孫絡是絡脈逐層細分的微小結構，絡脈可行氣血，潤養臟腑組織。正氣虧虛是尿膿毒血癥的發病病機。《靈樞·百病始生》曰：“風雨寒熱，不得虛，邪不能獨傷人。”素體虛弱、年老體虛或久病耗損患者腠理空虛，防御功能減退，面對毒邪入侵，臟腑功能受損致易感邪以及形成諸多遷延難愈的復雜證候和并發癥[6]。尿膿毒血癥后期，絡脈虛損，毒邪襲絡，氣運化能力減弱，氣血津液疏布障礙，津凝成痰，阻滯脈絡，虛可致瘀，痰瘀互結，正不勝邪，邪氣留戀，致疾病頑固難愈。葉天士提出“病久氣血推行不利，血絡之中必有瘀凝”“久病入絡”“久痛入絡”等觀點，說明膿毒血癥久病脈絡瘀阻、絡虛不榮的病機特點。《臨證指南醫案》認為“大凡絡虛，通補最宜”“絡以通為用”，故對于正虛，脈絡瘀阻型患者，治療應當補虛和榮通絡[13]。

3.4陰陽離絕，氣血不相順接

絡脈受損，營衛不和，衛氣不能固護機表，氣化功能減弱，營氣無力推動津液和血行，機體潤養及滲灌功能受損。絡脈逐級細分，絡體愈細，血流漸緩，熱、毒、痰、瘀等病理產物滯留絡管，導致脈絡瘀阻或絡虛不榮，病絡無法將有害物質排出體外，侵犯五臟六腑組織。隨著尿膿毒血癥的進一步進展，正氣虧虛，邪毒內陷，熱毒熾盛，氣機郁閉，耗損陰津，氣隨液脫，邪毒滯于臟腑組織脈絡，痰瘀阻絡，真精耗傷，臟腑衰敗，氣血陰陽不相順接，最終導致一系列陰陽離絕的危重證候。尿膿毒血癥患者結石梗阻或手術導致腎盞壓力過高，腎臟黏膜受損。一方面人體代謝產物為細菌繁殖提供良好條件，另一方面，大量內毒素和微生物通過破損黏膜進入血液，凝血機制激活，從而形成類似于西醫中低灌注狀態和全身炎癥反應致臟腑功能衰竭甚至感染性休克的狀態。故膿毒血癥終末期的病機主要是毒邪熾盛，陰竭陽脫，治療當益氣固脫，回陽救陰。

4尿路結石致膿毒血癥的臨床治療

4.1涼血解毒，活血通絡

張從正曰：“病由邪生，攻邪已病。”熱毒熾盛，傷津損絡，壅滯氣機，脈絡瘀阻，依據“絡病須治血”治則，活血通絡解毒法常為絡病的基本治療原則[11]。尿膿毒血癥初期特點為正氣未虛，邪氣盛實，故治療當以祛邪為主，配以化瘀通絡。冷建春等[14]研究證實，應用清瘟敗毒飲的中西醫結合治療法可降低患者的血乳酸水平，保護腎臟等重要臟器，對于改善患者愈后具有良好作用。劉海林等[15]認為，濕熱壅盛、毒邪傷絡、脈絡瘀阻是部分膿毒血癥患者的主要病機，黃連解毒湯通過抑制腫瘤壞死因子-α、過氧化氫酶和D二聚體的生成，發揮良好的抗炎作用，黃連解毒湯聯合活血化瘀藥廣泛用于膿毒血癥的治療。

4.2通腑解毒，化瘀通絡

腑氣不通，氣逆不降。對于尿膿毒血癥患者，若腸內毒素不能及時排出，久蓄體內，加之腎臟受梗阻、手術等因素影響，源源不斷產生并釋放新的內毒素，大量內毒素通過受損的黏膜和胃腸道屏障進入血液循壞，從而進一步加重病情，故臨床應關注患者的腑氣通暢程度以評估疾病嚴重程度。重癥患者多合并循環衰竭。大承氣湯有“急下存陰”之功效，不僅能維持患者的循環血容量，還可調節腸道菌群，減少內毒素擴散入血，故該類患者的治療當為通腑泄下。中圭介[16]在治療尿膿毒血癥時加用大承氣湯保留灌腸，既急下存陰保留腸內體液，又內泄熱結，清除中焦濕熱，加快患者痊愈。

4.3補虛和榮，泄濁通絡

尿膿毒血癥病機的本質是本虛標識，本虛為年老體虛、久病體虛或脈絡空虛。吳又可曰：“本氣充滿，邪不易入。”本虛為發病之本，熱毒瘀互結又進一步損傷正氣，熱邪貫穿本病始終，耗氣傷陰，虛證以陰虛為多，故治療以扶正為主兼涼血、通絡為輔[11]。葉天士認為“大凡絡虛，通補最宜”。本病的治療應注意固護正氣，切忌往投攻伐之品。王清任認為該病的病機為絡虛不榮。《醫林改錯》一書創立益氣活血通絡法，豐富了絡病的治療方法。補法強調補而不滯。蒲輔周亦說：“補而勿滯；氣以通為補，血以和為補。”臨床用藥常通補并兼，且強調除邪勿盡。臨床常用藥物有黨參、黃芪、白術、川芎、丹參、蒲公英、馬齒莧等。黃芪補氣升陽，利水消腫。《本經逢源》記載黃芪有“補腎臟元氣不足”和“而能通調血脈，流行經絡”之效。霍娟勇[17]認為，膿毒血癥的基本病機是正虛毒戀，臟腑功能失調，運用扶正解毒湯保留灌腸治療膿毒血癥，該方既能解毒，也能扶助正氣，達到標本兼治的目的。陳浩等[18]證實祛瘀解毒益氣方能有效拮抗炎癥細胞因子，改善患者的全身炎癥反應，證實補益活血通絡法的有效性。

4.4益氣固脫，救陰回陽

尿膿毒血癥病情重，病情演變迅速。如不及時治療，會出現多臟器功能衰竭、循環衰竭危象及休克等情況。臨癥應強化解毒透絡，開郁散毒，化瘀解毒，扶正祛毒等，以消除病理產物、減輕毒勢、分化“毒邪”為方法。根據其證候特點，本病可歸于中醫“厥證”“脫證”范疇，根據以汗出清晰如水或質黏如油區別陰脫與陽脫。郭秀芹等[19]認為，該病病機為氣虛陽脫，瘀毒損絡，參附湯“益氣、回陽、固脫”，方中附子回陽救逆，人參益氣固脫，全方共湊“回陽救逆固脫”的作用。該病病機為氣虛陰脫，瘀毒損絡，運用生脈散治療陰脫患者，療效可觀，人參、麥門冬、五味子益氣生津，斂陰止汗，三藥合用，調和氣陰平衡，救陰固脫。《黃帝內經》中表述：“急則治其標，緩則治其本。[6]”故本病治宜益氣救陰，回陽救逆固脫，輔以解毒、涼血和通絡。

4.5因證立法，隨法選方，據方施治

熱、毒、瘀是膿毒血癥的常見病理因素，可單獨侵犯絡脈，也可合而為病。疾病不同階段病邪的側重點不同，以活血通絡為基本原則，配合清熱、解毒、通腑等方法，做到全面兼顧。

5結語

膿毒血癥的波及范圍大到臟腑組織，小到浮絡、孫絡。膿毒血癥的根本病機為“正虛邪實，脈絡瘀阻”。根據疾病在不同階段的發病特點，可歸納為“熱毒阻絡、腑閉毒滯、絡虛瘀阻及氣血不相順接、陰陽離絕”。尿膿毒血癥為有形之邪阻于絡中，“勢不能出于絡外，故經盛入絡，絡盛返經，留連不已”，故治療時應遵循“除邪勿盡”的原則。若致病因素不能得以消除，則病勢將纏綿難愈。絡病發生于血分的深層次，基于絡病理論，以“絡以通為用”為原則，在治療時應分“虛實”，辨證施治，因證立法，隨發選方，據方施治。臨床治療可采用涼血解毒、通腑解毒、補虛和榮配合活血通絡之法，陰竭陽脫時配合以回陽救陰固脫。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–05–14）

（修回日期：2024–09–21）

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