膽腸吻合口狹窄的研究進展

[摘要]膽腸吻合口狹窄是膽腸吻合術后并發癥之一。膽腸吻合口狹窄發生后，患者膽道通暢性受到影響，進而出現膽管炎、膽管結石，膽汁淤積，甚至發展為膽汁性肝硬化。因此，膽腸吻合口狹窄的及早診斷和治療對于患者而言至關重要。本文通過回顧國內外相關文獻，對膽腸吻合口狹窄的研究現狀及治療進展作一綜述。

[關鍵詞]膽腸吻合術；膽腸吻合口狹窄；危險因素；治療

[中圖分類號]R656[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.031

膽腸吻合術是臨床上治療良、惡性膽道疾病的主要方法之一，其常用術式包括膽管空腸吻合術（魯氏Y形吻合術）和胰十二指腸切除術。膽腸吻合口狹窄是常見的膽腸吻合術后并發癥。有文獻報道，其發生率為3%～13%[1-5]。本文通過回顧國內外相關文獻，對膽腸吻合口狹窄的研究現狀及治療進展作一綜述。

1膽腸吻合口狹窄發生的原因及危險因素

1.1組織特點

在膽腸吻合術后組織修復過程中，大量纖維細胞轉變為成纖維細胞，膠原大量分泌，導致瘢痕過度增生，從而引發吻合口狹窄[6]。

1.2膽汁的影響

膽汁中的膽鹽具有潛在細胞毒性。在正常情況下，膽鹽的有害作用在很大程度上會被膽汁中的磷脂所拮抗。患者在接受膽腸吻合術后，其膽鹽/磷脂比例失衡，膽鹽的細胞毒性作用增大，影響吻合口處的細胞功能及血運情況，進而影響吻合口狹窄的發生發展[7]。

1.3肝、膽管情況

患者的肝、膽管情況與膽腸吻合口狹窄的發生存在一定關系。研究發現，肝總管直徑<4mm是晚期膽道并發癥的獨立危險因素[8]；手術時肝總管直徑≤8mm是膽腸吻合口狹窄的獨立危險因素[9]；術中膽總管直徑<5mm是膽腸吻合口狹窄的危險因素[10-11]。因此，肝、膽管的擴張情況可作為膽腸吻合口狹窄發生的危險因素。

1.4膽腸吻合的縫合方式

臨床上，膽腸吻合的縫合方式主要有間斷縫合、連續縫合及后壁連續前壁間斷縫合[12]。Natsume等[13]研究發現，連續縫合方式更易使患者發生膽腸吻合口狹窄。Asano等[14]研究證實，接受連續縫合方式患者術后膽腸吻合口狹窄的發生率為8.0%，這較House等[15]接受間斷縫合患者術后膽腸吻合口狹窄的發生率（2.6%）高。然而，近些年報道發現，連續縫合與間斷縫合對膽腸吻合口狹窄的影響似乎并無明顯差別[16-18]。因此，未來還需要樣本量更大、納入因素更多的高質量研究進一步探索膽腸吻合的縫合方式對膽腸吻合口狹窄的影響。

1.5膽腸吻合的縫線類型

縫線類型也會對膽腸吻合口狹窄的發生產生影響。一項研究比較單向可吸收線與雙股普迪絲縫線對膽腸吻合口狹窄發生的影響，結果顯示單向可吸收線可降低膽腸吻合口狹窄的發生率[19]。可吸收類型縫線可降低膽腸吻合口狹窄的發生率[20]。國內外相關指南均提出，膽腸吻合術后盡量使用可吸收縫線，這樣可避免因縫線持續存在，刺激吻合口纖維瘢痕形成，進而導致膽腸吻合口狹窄的發生[12，21]。

1.6其他因素

除上述因素外，術后膽漏也被觀察到會影響膽腸吻合口狹窄的發生，但具體機制尚無報道[22]。值得注意的是，術前膽道引流是否會影響膽腸吻合口狹窄尚無準確定論，仍然值得繼續研究[23-24]。

2膽腸吻合口狹窄的治療

2.1經皮介入治療

經皮介入治療應用于膽腸吻合口狹窄的治療已久，其成功率較高，術后并發癥發生率為10%～24.5%，長期有效率可達33%～90%[25-28]。但因術后需留置引流管，會對患者的生活質量產生影響。對于接受經內鏡逆行膽胰管成像（endoscopicretrogradecholangiopancreatography，ERCP）技術治療失敗患者而言，經皮介入治療是一種有效的治療措施。臨床上，針對膽腸吻合口狹窄常用的治療方式包括經皮經肝膽道穿刺引流術、經皮經肝膽道球囊擴張術及經皮經肝膽道支架置入術，既往已有較多文獻報道其有效性及安全性[29-31]。隨著介入技術的發展，經皮膽管內射頻消融（endobiliaryradiofrequencyablation，EB-RFA）術、磁壓榨吻合（magneticcompressionanastomosis，MCA）術等技術也逐漸應用于膽腸吻合口狹窄的治療。Akinci等[32]使用EB-RFA術對21例經常規經皮介入治療無效的良性膽腸吻合口狹窄患者進行干預，總體臨床成功率達95.2%，且未見嚴重手術并發癥。在?zdemir等[33]的研究中，18例膽腸吻合口狹窄患者接受EB-RFA術治療，臨床成功率為83.3%，僅有1例患者發生胸腔積液。上述研究表明，EB-RAF術是一種有效且安全的治療方法。在?demis等[34]開展的一項回顧性研究中，應用MCA術治療的成功率為90.5%。Li等[35]將MCA術應用于對常規手術無反應的良性膽道狹窄患者，所有患者手術均成功。這說明MCA用于治療膽腸吻合口狹窄同樣是可行的。然而，關于新技術的相關報道也存在一定的不足，如研究多為回顧性研究、納入樣本量少等，因此，還需設計并開展更高證據等級的研究予以驗證。

2.2內鏡下治療

2.2.1小腸鏡輔助ERCP技術ERCP技術是目前臨床上診治膽胰疾病的常用方法。通過將內鏡經口插入十二指腸降部，經十二指腸乳頭進入膽胰系統，在X線透視下注射造影劑使膽胰管顯影，并在此基礎上給予診斷及治療性措施，包括：組織活檢、結石取出、支架置入等。正常情況下，常規ERCP技術在十二指腸鏡下完成，成功率很高[36-37]。然而，對于消化道重建患者而言，ERCP技術的進行更加困難且具有挑戰性的。一方面，十二指腸鏡的長度無法滿足部分膽腸袢較長患者的需求；另一方面，由于重建后消化道角度改變、腸道黏連等因素，常給進鏡帶來困難。因此，相關指南中將消化道重建后ERCP技術定為4級操作難度[37]。對于消化道重建后患者行常規ERCP技術治療，其成功率受到很大影響[38-39]。

Haruta等[40]首次報道雙氣囊小腸鏡輔助ERCP技術成功治療膽腸吻合口狹窄相關研究。此后，小腸鏡輔助ERCP技術用于治療HJAS發展迅速，干預措施包括：球囊擴張、支架置入、吻合口切開等，其有效性及安全性逐漸得到充分證實。Mizukawa等[41]使用球囊擴張技術治療膽腸吻合口狹窄，其臨床成功率為100%，不良事件主要為膽管炎，發生率為7%，術后第1、2、3年吻合口通暢率為73%、55%、49%。Iwasa等[42]應用球囊擴張技術的技術和臨床成功率分別為93%和100%，狹窄的復發率為32%。盡管球囊擴張技術的成功率很高，但長期療效仍有待提高。Tomoda等[43]應用球囊擴張聯合支架置入術對40例膽腸吻合口狹窄患者進行治療，其復發率為8.3%。Inoue等[44]使用吻合口切開法治療膽腸吻合口狹窄，隨訪期間內未發現患者膽腸吻合口狹窄復發。兩項關于小腸鏡輔助ERCP治療膽腸吻合口狹窄的Meta分析同樣肯定了手術前有效性和安全性[45-46]。此外，Yokoyama等[47]針對小腸鏡輔助ERCP在兒童患者中的應用開展研究，相比成人，患兒行小腸鏡輔助ER68ca45e889282f92d1bcd9da813d7ec1CP需要更長的操作時間，并發癥發生率更高，且到達吻合口的成功率低于成人，而一旦能夠到達吻合口，其治療成功率可達97.3%，表明小腸鏡輔助ERCP在兒童患者中也是一種可行的治療選擇。

2.2.2超聲內鏡相關指南建議，在行ERCP技術膽道引流失敗后，超聲內鏡引導膽管引流術（endoscopicultrasonography-guidedbiliarydrainage，EUS-BD）應作為膽腸吻合口狹窄的首選治療方法[48]。EUS-BD的干預方式包括：超聲內鏡引導膽總管十二指腸吻合術、超聲內鏡引導肝胃吻合術和順行置入支架術等。

目前，對于EUS-BD的方式選擇暫無標準指南，在臨床治療過程中，需要根據患者的解剖情況及各方式優劣特點進行選擇[49-50]。EUS-BD優點如下：①其是一項微創技術，給患者帶來的痛苦和傷害較小，且可在ERCP技術失敗后進行；②其可同時對肝內外膽管進行引流；③與經皮膽道引流技術相比，其不需要留置外引流管[51]。Meta分析研究顯示，EUS-BD的技術成功率及臨床成功率均在90%以上，不良事件發生率為12.2%～23.2%，主要包括膽漏、出血、膽管炎和腹膜炎等[52-53]。Sharaiha等[54]在EUS-BD對比經皮介入治療的報道中指出，兩種方法的技術成功率相當，但EUS-BD的臨床成功率更高，且不良事件發生率更低；Giri等[55]同樣證實了這一點。EUS-BD相關報道大多聚焦于惡性膽腸吻合口狹窄，其中包含的良性病例較少。因此，在有條件開展EUS-BD的醫療中心、在面對良性膽腸吻合口狹窄時，可在ERCP技術失敗后考慮行EUS-BD治療，拓寬膽腸吻合口狹窄的治療方式。

2.2.3膽道鏡目前臨床上使用的膽道鏡多為數字單人操作膽道鏡（digitalsingle-operatorcholangioscopy，DSOC），如SpyGlass系統。膽道鏡檢查通常為經口途徑，由于鏡身直徑較小，也可用于經皮、經肝途徑或配合外科術中檢查[56]。ERCP技術治療膽腸吻合口狹窄失敗的常見原因之一是導絲無法穿過狹窄，從而難以進行后續治療，而DSOC可借助其較高的成像質量，在直視下協助導絲進行選擇性置入[57]。據報道，DSOC輔助導絲置入的技術成功率為50%～100%[58-60]。Bokemeyer等[61]使用DSOC輔助導絲選擇性置入治療ERCP技術干預失敗的膽腸吻合口狹窄患者，70%患者成功置入導絲，并完成后續治療，不良事件主要包括胰腺炎、膽管炎及嚴重的出血，發生率為16.7%。劉曉東等[62]使用DSOC對5例患者進行治療，DSOC下狹窄情況可視化率達到100%，其中3例患者治療成功，2例患者因嚴重狹窄即便采取DSOC亦無法解決，因此采取手術治療。李宇等[63]應用膽道鏡下導絲突破法治療12例膽腸吻合口狹窄患者，其中7例完全狹窄患者使用導絲軟頭無法通過狹窄，更換為導絲硬頭后成功突破狹窄，技術成功率為76.3%；2例患者出現膽管炎，隨訪期內拔除支架的患者狹窄未見復發。此外，Yang等[64]報道膽管鏡下高頻針刀電切開術治療膽腸吻合口狹窄，同樣獲得較好遠期效果。綜上，膽管鏡用于治療膽腸吻合口狹窄是有效且安全的，在有條件開展的醫療中心，其可作為候選治療方法之一。

2.3再次手術治療

盡管經皮介入治療及內鏡治療對于膽腸吻合口狹窄的治療效果較好，但部分情況較為復雜患者接受上述治療后的效果仍不理想，再次手術治療是最終治療方案。膽腸吻合口狹窄的再次手術治療推薦膽腸魯氏Y形吻合術，其關鍵在于：暴露狹窄上方正常的膽管，并將其進行整形、擴大，用單股可吸收縫線行單層外翻后再吻合[12]。陳義剛等[65]研究指出，再次手術治療膽腸吻合口狹窄時需要注意：①患者既往有腹部手術史，因此腹部黏連較為嚴重，分離膽道暴露原有吻合口難度加大；②二次吻合時可用的膽管長度較短，可能導致吻合處張力過高；③既往膽腸吻合膽管已發生纖維化，二次吻合后吻合口可能因膽管血供不足導致愈合不良、瘢痕形成、甚至再次狹窄。因此，規范謹慎的手術操作、合理使用縫線類型及縫合方式等術中對策顯得更加重要。隨著微創技術的發展，腹腔鏡下膽腸吻合術也應用于膽腸吻合口狹窄的治療，腹腔鏡手術的優勢在于并發癥發生率低，術后恢復快[66-68]。因此，在沒有禁忌證的情況下，腹腔鏡手術可降低對患者的創傷，值得在臨床上進行推廣，但需嚴格把控手術適應證、合理處理膽管、選擇合適縫合方式等，降低膽腸吻合口狹窄的發生風險，做到從“預防的角度”進行治療[69-70]。

3小結與展望

膽腸吻合口狹窄由多因素共同導致。對于膽腸吻合口狹窄患者而言，充分評估病情并選取合適的干預方式是治療的關鍵所在。內鏡治療具有創傷小、恢復快、并發癥發生率低等優勢，可作為治療膽腸吻合口狹窄的首選方法。經皮介入治療可作為內鏡治療未成功時的替代治療。當內鏡治療和經皮介入治療均無法解決問題時，再次手術治療則是最后的補救方式。未來有關于膽腸吻合口狹窄的研究應側重于尋找并發現潛在的危險因素，從而指導臨床醫生在診療過程中幫助患者降低膽腸吻合口狹窄發生的風險，讓預防“走在”治療前面。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–06–27）

（修回日期：2024–08–26）