退變性脊柱側凸手術治療的研究進展

[摘要]退變性脊柱側凸是一種多發生于老年人群的復雜脊柱疾患。當脊柱病變累及脊髓或神經時，患者會出現嚴重的神經癥狀，影響其自理能力，降低其生活質量。本文對退變性脊柱側凸手術治療的研究進展進行綜述，并對未來研究方向進行展望。

[關鍵詞]退變性脊柱側凸；手術治療；并發癥；術后康復

[中圖分類號]R681.5[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.030

退變性脊柱側凸（degenerativescoliosis，DS）是一種隨年齡增長而逐步出現的脊柱退行性變，主要表現為脊柱節段性失穩和進行性畸形，患者常出現腰背部疼痛、間歇性跛行等癥狀[1]。隨著疾病的不斷進展，患者會出現脊柱冠狀面和矢狀面失衡，嚴重影響其生活質量。藥物、理療等非手術治療方法雖能緩解臨床癥狀，但無法從根本上解決脊柱失衡問題。手術是治療DS的主要手段。作為DS手術治療的核心方法，融合固定術通過固定融合病變脊柱節段，重建脊柱穩定性，防止側凸進展，進而恢復脊柱的正常功能。

1DS的病理生理學特征和自然病程

機體在正常老化的過程中，椎間盤中的蛋白酶活性增加，蛋白聚糖水平降低，滲透壓下降。隨著時間的推移，核細胞密度降低，椎間盤結構的完整性受損，代謝活動和滲透平衡發生改變。椎間盤源性疼痛通常與椎間盤的退行性變化有關。在健康脊柱中，小關節在屈曲和伸展過程中提供穩定性支撐，可保護椎間盤免受過度扭轉的影響。然而，椎間盤退行性變、功能喪失和節段不穩定時，小關節負荷增加，引發脊柱漸進性畸形，從而導致骨贅等。盡管脊柱退行性變化在大多數健康人群衰老過程中普遍存在，但機械、營養和遺傳因素差異可導致脊柱退行性變化差異。研究發現，肥胖不僅可增加機械負荷，還會改變椎間盤穩態。脂聯素是一種由脂肪細胞分泌的多肽激素，提高基質金屬蛋白酶活性，激活細胞因子途徑，最終破壞椎間盤的完整性EqZD3D5gQXpVoMI8OyivcgklzgYBzWRWbWKuADexWgw=。既往研究認為，骨質疏松癥在脊柱漸進性畸形中發揮重要作用。但最新研究顯示，DS患者的骨質疏松癥患病率與健康人群相似，且脊柱的曲度大小與骨質疏松程度無關。研究還發現，脊柱曲線凹側的骨密度增加，而凸側的骨密度降低。DS是一種漸進式疾病，其Cobb角的平均增加速度為每年增加3°（范圍1°～6°）[2]。影響DS進展的風險因素包括Cobb角>30°、頂椎上下不對稱、頂椎側向脫位>6mm及L5位于髂嵴線以上。

2DS手術治療概述

手術治療會給DS患者帶來經濟負擔，因此臨床治療應謹慎使用該法以減少不必要的開支。DS患者在接受手術治療時面臨挑戰，尤其是60歲以上DS患者的臨床結局較差。盡管存在多種風險，手術治療可顯著改善DS患者的脊柱功能，緩解疼痛癥狀，提高生活質量。SRS-Schwab成人脊柱畸形分型系統中的對齊閾值被視為實現DS有效矯正的目標。研究表明，成人DS患者可從較小的矯正手術中獲益，減少手術并發癥[3]。

3DS手術治療方法

DS手術治療包括6種方法。①單純減壓（Ⅰ級）：適用于有神經源性癥狀，且Cobb角<30°，且脊柱無顯著側向移位（≤2mm）的DS患者。②減壓和短階段融合固定術（Ⅱ級）：適用于需要更廣泛減壓，或脊柱輕度側向移位（>2mm），或減壓區域無前方骨贅的DS患者。③長階段融合固定術合并減壓（Ⅲ級）：適用于患者主訴背痛，尤其適用于Cobb角>45°及脊柱輕度側向移位（>2mm）的DS患者。④前后路脊柱融合術合并減壓（Ⅳ級）：適用于脊柱矢狀位輕度不平衡，或僅接受后路脊柱融合術、存在假關節形成風險的DS患者，該手術方法有助于冠狀位和矢狀位對齊的維持和恢復，但會增加疾病的復發率。⑤胸椎融合術（Ⅴ級）：適用于胸部后凸嚴重的DS患者。⑥截骨術（Ⅵ級）：適用于脊柱矢狀位嚴重不平衡的DS患者。矯正脊柱畸形是骨切除術的最重要預后因素，但其會導致手術時間延長、患者出血量增加、圍手術期疾病的發病率升高[4-6]。合理選擇融合范圍，遵循不停于脊柱曲線的頂點處、不停于脊柱后凸區域等原則。

4DS手術方法的比較

與經椎間孔腰椎椎間融合術相比，接受腰椎后外側融合術治療的DS患者的手術時間、失血量及術后早期并發癥的發生率顯著降低。經椎間孔腰椎椎間融合術在恢復腰椎前凸和矢狀面平衡方面表現優異，其在DS患者手術治療中的表現優于腰椎后外側融合術；但腰椎后外側融合術依然是DS手術治療的理想選擇之一。已有研究證實，與后路腰椎間融合術相比，前路腰椎間融合術可校正矢狀位。近年來，側面腰椎間融合術逐漸受到學者青睞。該技術可減少硬膜外纖維化的發生風險，減少粘連的形成，并降低神經損傷的發生風險。一項前瞻性、多中心研究發現，107例DS患者接受極外側入路腰椎間融合術，其中平均每個椎體的手術時長為57.9min，平均住院天數為3.8d；術后第24個月時，患者的臨床結局指標得到改善，包括Oswestry功能障礙指數、應用視覺模擬評分法評估背部和腿部疼痛評分等指標，Cobb角由20.9°矯正至13.5°，并于術后2年時保持在15.2°，Cobb角的矯正程度與臨床結局并無相關性[7]。Anand等[8]將71例患者納入研究，其中包含54例DS患者、11例特發性脊柱側彎患者以及6例醫源性脊柱側凸患者，患者接受3種微創手術組合治療，66例患者接受極外側入路腰椎間融合術、34例患者接受軸向腰椎間融合術、67例患者接受后路內固定術，結果顯示患者的Cobb角由24.7°校正至9.5°。

5DS手術治療臨床結局

多項研究證實，接受手術治療DS患者的預后顯著優于接受非手術治療患者，其健康相關生活質量評分顯著高于非手術治療患者，接受手術治療患者術后2年的生活質量得到顯著改善，腰背痛癥也得以緩解。手術治療效果最差患者在多方面表現出更大的健康問題，包括更高的疼痛水平、功能障礙、心理健康問題和身體狀況等，這些因素可影響患者的手術治療臨床結局，提示應在DS患者接受手術治療前進行全面評估，以制定個體化的治療計劃[9]。

6DS手術治療的并發癥及防治

融合固定術是治療DS的重要方法。盡管手術治療效果顯著，但仍存在并發癥的發生風險，包括感染、內固定松動或斷裂及鄰近節段退變等。為降低并發癥的發生率，提高手術治療成功率，需深入探討并制定防治方案。

6.1感染

受手術操作、患者體質和術后護理等多種因素影響，感染是DS患者接受融合固定術后的常見并發癥。預防感染需從術前準備、術中無菌操作和術后護理3方面入手。術前，應全面評估患者的身體狀況、免疫功能和營養狀況，特別關注高風險患者（如糖尿病患者）[10]。術中，需嚴格遵循無菌操作規范，做好器械和環境的消毒工作，減少患者組織損傷和出血。術后，患者護理同樣重要，應定期給患者換藥，保持傷口清潔，并密切觀察體溫和傷口情況，及時處理感染跡象[11-12]。

6.2內固定松動或斷裂

在DS患者的長期隨訪中，內固定松動或斷裂是接受融合固定術患者的常見并發癥，這主要與內固定材料的選擇和手術技巧有關[13]。為減少此類并發癥，應選擇高質量的內固定材料，并加強臨床醫生手術技巧培訓，確保操作規范。術后，患者需遵循臨床醫生指導進行康復訓練，增強肌肉力量和脊柱穩定性，避免過度活動，以確保內固定的穩定性[14]。

6.3鄰近節段退變

鄰近節段退變是DS融合固定術后遠期并發癥，其機制較為復雜。預防措施包括合理選擇融合節段，避免過度融合進而加重鄰近節段負擔，同時需避免過度矯正脊柱形態，以免對鄰近節段造成額外壓力。在術后康復過程中，指導患者進行適當的腰背肌鍛煉和有氧運動，增強肌肉力量，保持良好的坐姿和站姿習慣，以減少脊柱負擔[15]。

7術后康復

7.1康復訓練的重要性

康復訓練在DS融合固定術的術后康復中至關重要，其能夠增強肌肉力量，改善脊柱穩定性，從而促進術后恢復[16]。康復訓練應包括多樣化內容，如腰背肌鍛煉和有氧運動，以滿足患者的不同需求。腰背肌鍛煉有助于增強腰部的肌肉力量，降低脊柱負擔，減少術后并發癥風險；有氧運動則能改善心肺功能，促進血液循環，加速新陳代謝，幫助術后傷口愈合和身體恢復[17]。

7.2&nbsp;生活習慣的調整

生活習慣的調整也是術后康復的重要環節[18]。患者應保持良好的坐姿和站姿，避免不良姿勢對脊柱造成額外負擔。坐時，保持腰部挺直，雙腳平放在地面；站時，身體挺直，雙肩放松。此外，均衡的飲食也很重要，患者應攝入富含蛋白質、維生素和礦物質的食物，以支持康復過程。

7.3定期復診與評估

定期復診是確保康復效果的關鍵[19]。患者應按照臨床醫生的建議進行復診，以評估身體狀況和康復進展。臨床醫生會根據評估結果調整康復計劃，及時發現并處理康復過程中出現的問題；患者應與臨床醫生保持密切溝通，遇到問題時及時咨詢，以獲得個體化的建議和支持。

7.4心理康復的重要性

心理康復同樣不可忽視。DS融合固定術會給患者帶來心理壓力和焦慮情緒，因此在康復過程中，患者應注重心理調整[20]。與家人和朋友的交流可減輕心理壓力，家人的支持對康復至關重要。此外，患者可參與放松身心的活動，如聽音樂、閱讀和散步。如出現嚴重心理問題，患者應及時尋求臨床醫生的專業幫助，以更好地應對康復過程中的挑戰。

8結論

融合固定術在DS治療中發揮重要作用。隨著手術技術、內固定器械的不斷進步以及術后康復理念的不斷完善，DS融合固定術的治療效果得到進一步提升。未來研究應進一步探討融合節段的選擇標準、內固定器械的優化設計以及術后康復方案的個體化制定等問題，以期為DS患者提供更加安全、有效的手術治療方案。同時，隨著生物材料科學、基因工程等交叉學科的不斷發展，新型治療方法和手段也將不斷涌現，為DS的治療開辟新的途徑。例如，生物活性材料的應用可促進脊柱的融合和康復；基因治療則有望通過調節基因表達改善脊柱的退行性變。這些新興的治療方法和手段將為DS患者提供更多的選擇和希望。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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