基于靜脈用藥調配中心平臺構建腸外營養處方藥學管控模式的探索與實踐

[摘要]目的通過構建腸外營養處方藥學管控模式，規范臨床醫生腸外營養處方的使用，提高用藥合理性，保障患者用藥安全。方法基于靜脈用藥調配中心平臺構建腸外營養知識庫，開發醫囑、審核與點評三大應用模塊，形成“醫-審-評-控”的藥學管控模式，比較實施管控前后，臨床醫生開具處方的速度及合理率，臨床藥師審核個體化處方的效率。結果腸外營養處方的信息流程及管控措施不斷優化后，臨床醫生通過醫囑模塊開具腸外營養處方的平均速度由原來的（16.26±1.44）min/條提升至（5.94±1.04）min/條，差異有統計學意義（t=58.222，P<0.01），臨床藥師通過審核模塊審核個體化處方的效率由原來的（58.81±7.84）min/條提升至（32.07±6.06）min/條，差異有統計學意義（t=11.494，P<0.01）；腸外營養處方合理使用率由78.7%提高至91.1%，差異有統計學意義（χ2=13.911，P<0.01）。結論腸外營養處方藥學管控模式能通過“醫囑端-審核端-點評端”3個端口對腸外營養處方進行閉環式藥事管控，兼顧個體和標準處方，有利于保障臨床腸外營養的合理使用。

[關鍵詞]腸外營養；信息化改造；合理性；管控模式

[中圖分類號]R952[文獻標識碼]A[DOI]10.3969/j.issn.1673-9701.2024.29.025

在臨床診療過程中，患者的營養狀況常影響治療方案的決定與疾病的預后，良好的營養狀況有利于加快患者的康復過程。胃腸功能嚴重障礙時，腸外營養（parenteralnutrition，PN）可提供機體所需的營養物質，促進其康復，改善其預后[1]。全腸外營養（totalparenteralnutrition，TPN）通常指通過靜脈途徑滿足患者所有的營養素需求，包括葡萄糖、氨基酸、脂肪、維生素等。由于TPN成分復雜，在藥物選擇與配伍上具有相當多的可能性，臨床上難免出現存在安全性和合理性問題的處方。如TPN中加入過量電解質導致脂肪乳分層、pH值過低導致脂肪乳“破乳”、糖脂比不適宜、組方熱量不足等[2-5]。為控制這種被美國腸外腸內營養學會稱作高度警戒的藥物制劑，國內部分醫院分別采取人工前置審核、處方點評、建立TPN信息系統等管控措施解決部分合理用藥問題[6-9]。

目前大多數醫院對以上措施的管理尚未實現PN處方“醫囑-審核-點評-管控”全程化閉環管理。為提高TPN臨床合理使用率并優化處方管理流程，溫州市人民醫院基于靜脈用藥調配中心（pharmacyintravenousadmixtureservices，PIVAS）平臺構建PN知識庫，開發醫囑、審核與點評三大應用模塊，形成“醫-審-評-控”藥學管控模式（簡稱“藥學管控模式”）。實現協助臨床醫生開具安全、合理處方，幫助藥師提高對TPN處方的審核速度及點評效率，滿足患者個體與標準化處方治療需求。

1藥學管控模式與研究方法

1.1技術基礎

基于醫院電子病歷系統（杭州佑醫科技有限公司）、PIVAS信息平臺（上海田行有限公司），通過在電子病歷系統中嵌套醫囑模塊和在PIVAS信息平臺嵌套審核與點評模塊，分別起到直接警示處方中的錯誤、攔截不合理處方與對定期TPN處方中不合理問題進行回顧分析的作用。

1.2藥學管控模式的工作流程

藥學管控模式基于PIVAS平臺，構建TPN知識庫（簡稱“知識庫”）、醫囑模塊、審核模塊與點評模塊共4個部分。“醫囑、審核、點評”三大模塊與知識庫相互聯系，協同促進管控模式正常運行。具體流程見圖1。

醫生在開具TPN醫囑時，可參考知識庫實時分析結果判定醫囑合理性，并進行相應調整。處方開具后發送至審核模塊，交由藥師借助知識庫計算結果對醫囑進行機器審核。各項指標在設置合理范圍內標準的處方，由PIVAS按照醫囑內容進行PN液配置；若不合理則交由人工進行個體化審核，并對不合理醫囑進行干預。只有經溝通協調后的合理處方才按正常流程進行配置。而在醫囑點評過程中，對定期開具的PN醫囑，系統首先根據其內置知識庫的計算結果，自動進行合理性預點評。對點評結果顯示為不合理處方，藥師將進行人工復核，并在復核后定期生成專項報告。對不合理處方進行分析，深入剖析原因，組織集中討論，并據此提出針對性改進措施。

為確保經臨床藥師設置的模板可適應患者的個性化需求，本研究構建PN處方管理小組這一核心機制，該小組以PIVAS審核藥師和TPN臨床藥師為核心，形成嚴謹而高效的二級審評質量管理體系。PIVAS審核藥師負責日常醫囑的初步審核與基礎點評，確保醫囑的合理性與合規性。PN臨床藥師專注于個體化醫囑的深度審核，組織定期醫囑點評會議，并負責組織專業培訓和知識更新，確保藥師團隊專業素養持續提升。同時深入各科室調研，了解不同科室患者對PN的特殊需求，如能量、液體量、糖脂比等，以滿足科室定制化需求；邀請營養中心及其他臨床專家共同參與處方設計，通過多學科合作提升處方的專業性和有效性；建立患者反饋機制，及時了解模板使用后的治療效果與患者感受，根據反饋對模板進行動態調整和優化，確保模板既符合臨床規范，又滿足患者的個性化需求。

1.3藥學管控模式的構建

1.3.1知識庫建設由于后續醫囑模塊、審核模塊與點評模塊對TPN處方審核規則都是調取PIVAS信息平臺中知識庫數據作為依據，所以知識庫建立在整個藥學管控模式構建中尤為重要[10]。具體內容：①成分名稱維護欄目。PN配方包括水、葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、電解質、多種微量元素和維生素[1]。為實現對各類PN制劑的計算，需對其中成分進行統一歸類，因此，在知識庫中通過設立成分名稱維護這一欄目，對各藥品成分按標準劑量單位進行分類計算。②藥品成分維護欄目。在藥品使用過程中，相當一部分藥品是含量各異的不同營養素的混合物，對具體藥品內各營養素含量進行數據管理是保證數據計算準確性的重要環節。藥師在知識庫中設立藥品成分維護欄目，將相應藥品有關PN審核的所有成分含量信息進行統一管理，定期對該欄目進行數據信息維護，確保各模式正常運行。③計算公式維護欄目。想要實現將藥品成分含量與TPN審核規則聯系起來，兩者間的橋梁就是相關計算公式。通過在該欄目錄入一系列藥品含量信息、及醫囑合理性與穩定性相關指標的計算公式，軟件會自動將處方中各藥物成分信息分別進行公式計算，并將結果與審核規則內預設數值范圍對比，提示醫囑合理性與穩定性情況，保證處方審核準確性。此外，還可對超出合理范圍的指標進行警示和加注規則的解釋說明，定期對關鍵數據進行藥師-醫師交叉驗證，建立數據糾錯機制等風險防控模式，及時發現和糾正錯誤數據，保證患者用藥安全。

1.3.2醫囑模塊醫囑模塊嵌套在醫囑錄入的飲食醫囑下，包含組套類別、組套項目、醫囑項目與已選飲食項目共4個欄目，見圖2。

在組套類別與組套項目兩個欄目中，醫生可通過在各營養素中分別選擇合適劑量藥品、直接應用經臨床藥師設置的合理套餐模板或在其基礎上進行同類藥品調整替換3種方式，構建合理TPN處方，實現處方規范化與個體化。在醫囑項目欄目，醫生可直接看到選定組套項目內各種藥物的價格，以此了解本次患者PN支持治療費用、預計總體治療費用，協助后續治療計劃的調整。

已選飲食項目欄目分為左右兩側內容：左側是當前已選擇的藥物品種與劑量，也就是醫囑內容；右側部分則對應當前TPN醫囑中各成分經計算后顯示穩定性、相容性參數及配方合理性指標。此外，下拉后右側部分不僅對藥品醫保使用條件進行提示，也對整體處方的營養素含量進行計算，以滿足患者個體化需求比對。

上述警示規則與解釋說明均調取自PIVAS信息平臺的計算公式維護欄目。具體審查指標與標準見表1。TPN審核規則參考藥品說明書、廣東省藥學會2017年《腸外營養臨床藥學共識》[1]、中華醫學會腸外腸內營養學分會2018年《規范腸外營養液配置》[11]與2023年《中國成人患者腸外腸內營養臨床應用指南》[12]等文獻指南。

1.3.3審核模塊由于各疾病間代謝及對營養素需求不同，致使患者PN方案存在個體化需求[14]。TPN審核規則也并不適用于所有情況，如嚴重燒傷后患者代謝率高出正常水平的1.5～1.7倍，往往需要更精準的測熱方法評估患者營養需求[15]。這也是PN處方個體化亟需藥師人工介入的原因。

審方模塊界面按內容不同可分為兩部分：一部分是TPN審方計算，該界面基于知識庫運算規則構建，包含患者的基礎信息、審方結果等內容。具體分為TPN處方、含量匯總與計算結果3個欄目，TPN處方通過調取知識庫中藥品成分信息，匯總得到該處方含量細則；含量匯總與計算結果則是對結果指標匯總。另外一部分是根據審核結果調取電子病歷，審核個體化處方是否合理。最后通過點擊“TPN審方”或“退單”進行審核操作。具體界面見圖3。該模塊可使藥師快速審核醫囑，減少計算過程，同時針對需個體化評估方案，可結合電子病歷進行具體審核，滿足患者用藥需求。

1.3.4點評模塊區別于審核模塊，點評模塊也嵌套在PIVAS信息平臺，具有判斷醫囑合理性與穩定性的工作內容。審核模塊側重于直接解決當前處方問題，點評模塊作為對一段時間處方問題的總結，是定期回顧醫囑錯誤。藥師以問題為導向，加強臨床溝通，以提供更好的藥學服務。點評模塊總體分為上下兩部分，上半部分是點評藥師通過搜索一定時間內TPN處方所顯示醫囑列表以及各病區TPN使用分布統計圖。可通過表格內填充不同顏色區分預審結果（紅色表示合理，白色反之），對預審核合理處方可“批量通過”，預審核不合理處方則要人工點評。下半部分是對具體處方審核后記錄不合理醫囑住院號及不合理原因明細，并按其原因做好分類統計。最后，通過點擊右下方“導出”按鈕，自動生成事先設置好模板的TPN專項點評報告，見圖4。

該模塊基于數據庫計算，通過預審形式減少藥師點評工作量，可快速鎖定可能不合理處方，通過人工復核發現用藥問題，生成專項點評報告。

1.4效果評價

1.4.1TPN醫囑開具處方速度調研分別記錄溫州市人民醫院A、B、C、D、E共5名臨床醫生手動醫囑錄入與醫囑模塊開具20條TPN醫囑所需時間，包括營養組分需求量計算、具體藥品配伍選擇及計算機醫囑輸入。以手動醫囑錄入時間為對照組，通過醫囑模塊醫囑錄入時間為實驗組，分析兩組開具處方速度的差異。醫囑模塊內已經設置可直接選擇的組套內容，因此開具處方速度明顯快于手動錄入。

1.4.2TPN個體化處方審核效率調研記錄同一臨床藥師審核的TPN處方醫囑時間和審核處方條數。審核時間包括從審方開始到提出個體化修改建議及最終確認退方時間。比較2023年1月至4月和2024年1月至4月TPN個體化處方審核效率相關數據。

1.4.3TPN合理使用率調研通過分別調取PIVAS信息平臺2023年1月至4月和2024年1月至4月TPN醫囑的全點評記錄，記錄藥學管控模式實行前后兩個時間段內醫囑點評結果不合理醫囑數與總醫囑數，比較兩個時間段內醫囑點評后TPN合理使用情況。

1.5統計學方法

采用SPSS25.0統計學軟件對數據進行處理分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以例數（百分率）[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1TPN醫囑處方具開速度提高

溫州市人民醫院臨床醫生手動錄入TPN醫囑的平均處方開具速度為（16.26±1.44）min/條，醫囑模塊內錄入的平均處方開具速度為（5.94±1.04）min/條，差異有統計學意義（t=58.222，P<0.01），見表2。

2.2TPN個體化處方審核效率提高

與2023年數據比較，臨床藥師TPN個體化處方審核效率由58.81±7.84min/條提升至32.07±6.06min/條，差異有統計學意義（t=11.494，P<0.01），通過審核模塊可提高PN個體化處方審核效率。

2.3TPN合理使用率提高

與2023年數據比較，2024年同期全院TPN合理使用率由78.68%提高至91.05%，差異有統計學意義（χ2=13.911，P<0.01）。

3討論

TPN處方成分復雜，配伍選擇多樣，審核花費時間與人力成本高，大多數醫院采取不同措施改善這一局面。倪堅軍等[2]通過Delphi程序編輯工具和SQL2008數據庫系統開發醫院電子病歷TPN醫囑系統模塊；史金平等[9]利用前置審方系統優化審核規則，完善處方點評；余娜等[16]通過微軟表格軟件制作PN醫囑智能分析工具提高審方藥師的工作效率。也有研究者在此基礎上更注重PN控制和可追溯性，設計開發綜合管理系統[17]。盡管具體做法各異，但問題普遍存在：如TPN智能輔助醫囑系統與醫院TPN審方系統的審核知識庫、數據庫、邏輯運算規則與警示界面仍有待開發與完善。PN管理涉及多個系統，PN應盡量整合在一個標準化系統中，確保最小化與該治療相關的任何風險。

為兼顧處方審核、點評的工作效率，同時考慮臨床患者使用的個體化需求，將軟件審核、預點評與人工審核、點評相結合，不僅做到減輕藥師工作壓力、提高工作效率，還能促進藥學管控模式功能完善[18-19]。藥師可結合患者實際情況考慮醫囑合理性，減少軟件管控的“假陽性”錯誤；實時關注指南共識的TPN審方規則變化與臨床藥物使用現狀，減少人工管控的“假陰性”錯誤。軟件審核、預點評可減少藥師工作量，而藥師的人工審核、點評可完善軟件的管控質量，兩者協同促進醫院TPN的合理使用，保護患者用藥安全。

盡管在電子病歷中已有檢驗危急值系統對患者的生命體征進行監測，但針對不同營養狀況，諸如營養評分、實驗室檢查、攝食量、體質量等干預療效的評價指標數據尚不能自動抓取。未來將通過大數據和人工智能技術對收集到的營養狀況數據進行實時分析，自動計算體質量指數，動態監護不良反應及記錄執行情況，并設置用藥教育模板，為每個患者建立詳細的營養狀況檔案，記錄其營養評估結果、干預措施及效果，為個性化營養治療方案制定提供數據支持。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

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（收稿日期：2024–07–15）

（修回日期：2024–08–09）