績效考核背景下對某三級公立醫(yī)院出院患者四級手術比例的分析

[摘 要]2019年，國家三級公立醫(yī)院績效考核的工作開始全面啟動。出院患者四級手術比例作為公立醫(yī)院指標中醫(yī)療質(zhì)量功能定位的重要指標之一，對公立醫(yī)院績效考核成績影響重大。為了研究出院患者四級手術比例的變化趨勢，探討其存在的問題、提出改進意見，文章以某三級公立醫(yī)院為例，回顧分析了2019—2021年四級手術比例較低的原因，提出了以提高病案首頁準確性為基礎、完善獎勵機制和修訂科室考核體系的短期措施，以及以提高醫(yī)療技術水平為重點、以雙向轉(zhuǎn)診為導向的長期措施，以期提高醫(yī)院手術服務能力和醫(yī)療質(zhì)量。

[關鍵詞]三級公立醫(yī)院；績效考核；四級手術比例

中圖分類號：R197 文獻標識碼：A 文章編號：1674-1722（2024）21-0061-03

★基金項目：皖南醫(yī)學院中青年科研基金項目（WK2020F46）

2019年，國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》，旨在推動三級公立醫(yī)院在發(fā)展方式上轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型，實現(xiàn)效率和質(zhì)量的提升[ 1 ]。公立醫(yī)院績效考核指標包含醫(yī)療質(zhì)量、運行效率、持續(xù)發(fā)展與滿意度評價四個方面，其中，出院患者四級手術比例作為醫(yī)療質(zhì)量功能定位的重要指標之一，體現(xiàn)了醫(yī)院的綜合診療技術水平[ 2 ]。國家一直鼓勵三級公立醫(yī)院將有限、優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療資源服務于疑難、急危重癥患者，為其提供更加及時有效的高質(zhì)量診療技術服務，而技術難度大、手術過程復雜、手術風險指數(shù)較高的四級手術正好反映了醫(yī)院救治急危重癥、疑難患者的能力和綜合診療技術能力，體現(xiàn)了四級手術占比在三級公立醫(yī)院績效考核中的重要性。

一、研究資料與方法

出院患者四級手術比例是指年度出院患者施行四級手術臺次數(shù)占同期出院患者手術臺次數(shù)的比例。文章中所有手術相關數(shù)據(jù)來源于某醫(yī)院病案管理系統(tǒng)中2019—2 0 2 3年所有出院患者病案首頁的信息。文章采用回顧性調(diào)查分析方法，通過病案管理系統(tǒng)檢索查詢2019—2021年全院四級手術相關數(shù)據(jù)，進而分析現(xiàn)狀，運用魚骨圖深入直觀地列出潛在的原因，如圖1所示。

根據(jù)原因分析制定針對性的整改措施，比較干預措施實施前（2019—2021年）后（2022—2023年）的四級手術量及占比變化，客觀分析干預效果。同時，文章采用SPSS 16.0軟件建立數(shù)據(jù)庫利行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料用構(gòu)成比（%）表示，運用趨勢卡方檢驗法分析出院患者四級手術比例的變化趨勢，檢驗水準為α=0.05，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

二、研究結(jié)果

（一）2019—2021年四級手術量及占比趨勢

該院2019—2021年出院患者人數(shù)依次為31241、28939和37577；出院患者四級手術量及占比分別為765例（13.08%）、661例（11.96%）、996例（13.20%），四級手術量及占比較低，且與滿分值（≥45%）差距較大，手術患者人數(shù)相關數(shù)據(jù)如表1所示。

（二）四級手術占比較低的原因

利用魚骨圖探索該院四級手術占比較低的原因，明確需要解決的主要問題，從各種不同角度找出問題所有構(gòu)成要素，根據(jù)各因素之間的關聯(lián)，直觀地呈現(xiàn)出“潛在原因”。根據(jù)魚骨圖分析可知，該院四級手術占比低的主要原因為醫(yī)療技術水平和診療水平較低、相關高年資醫(yī)生不多、與知名醫(yī)院的專家合作交流少；病案首頁填寫不規(guī)范；雙向轉(zhuǎn)診水平較低；激勵機制不完善、未與臨床科室年度考核掛鉤等。

（三）整改措施實施后2022—2023年出院患者四級手術比例統(tǒng)計

根據(jù)魚骨圖分析的“潛在原因”采取針對性干預措施，如規(guī)范填寫病案首頁、提高病案首頁質(zhì)量；完善獎勵機制、將四級手術比例納入科室年度考核內(nèi)容；增加與大醫(yī)院的合作交流機會、培養(yǎng)高年資醫(yī)生、提高醫(yī)療技術水平和診療水平；提高雙向轉(zhuǎn)診水平等。在積極落實整改措施后，2022年、2023年出院患者四級手術量和占比分別為1246例（14.78%）、1755例（19.97%），均有所提高，且差異有統(tǒng)計學意義（P<0.001），如表2所示。

三、討論

（一）以提高病案首頁準確性為基礎

國家三級公立醫(yī)院績效考核中，有7個指標的數(shù)據(jù)通過病案首頁直接獲取，其中包括出院患者手術占比、出院患者微創(chuàng)手術占比、出院患者四級手術比例[ 3 ]，因此，病案首頁填寫的規(guī)范性和準確性成為影響手術相關指標的關鍵點之一，也是國家獲取各級醫(yī)療機構(gòu)手術占比指標的最直接有效途徑。然而，醫(yī)院在進行“國考”指標填報過程中，發(fā)現(xiàn)病案首頁存在手術與操作編碼漏填錯填、主要診斷編碼選擇錯誤等缺陷[4-5]，這些缺陷直接影響手術指標的統(tǒng)計，也會影響醫(yī)院對醫(yī)療質(zhì)量的評價。鑒于此，醫(yī)院需要增加對臨床醫(yī)生手術操作編碼內(nèi)容的培訓，加強醫(yī)生對手術編碼目錄的了解與認識，使其規(guī)范書寫手術名稱。同時，需要編碼員提高對臨床知識的了解程度，加強對手術編碼的熟悉和掌握[6-7]，這有利于對歸檔病例病案首頁中手術名稱和編碼等內(nèi)容的質(zhì)控。只有將醫(yī)生手術操作的專業(yè)性和編碼員的編碼準確性相結(jié)合，才能有效避免四級手術的漏報、錯填、誤編等情況，持續(xù)提升病案首頁內(nèi)容質(zhì)量，確保考核數(shù)據(jù)客觀、真實，進一步提升四級手術占比，助力引導科室功能定位，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。

（二）完善獎勵機制和修訂科室考核體系

有效的獎勵機制可以鼓勵各個科室積極研發(fā)新技術、開展新項目；將四級手術占比與科室考核體系相掛鉤，可以最大限度地讓各臨床科室實時關注每月四級手術開展情況。相反，醫(yī)院如果缺乏關于疑難復雜手術的獎勵機制，無法通過績效獎勵體現(xiàn)手術級別和難易程度的差異，就難以調(diào)動醫(yī)護人員的積極性[ 8 ]；如果未能將四級手術量和占比納入臨床科室考核項目，就會導致醫(yī)生對于開展高難度手術的重視度不夠，主觀能動性不足，影響外科手術水平發(fā)展。

基于此，醫(yī)院要鼓勵科室開展疑難手術，對難度較大的手術進行專項獎勵；放寬對新項目、新技術的耗材考核，針對耗材較大的四級手術可減免處罰；修訂科室考核體系，將四級手術臺次和占比納入科室年度管理目標，將其與科室績效考核和評優(yōu)相掛鉤，充分調(diào)動手術科室開展四級手術的積極性和能動性。

（三）以提高醫(yī)療技術水平為重點

相關研究表明，出院患者四級手術比例與高級職稱醫(yī)師人數(shù)占比呈正相關關系[ 9 ]，手術等級越高，醫(yī)師的衛(wèi)生技術和受聘的職稱要求就越高，可見高級職稱手術醫(yī)師的重要性。而該院符合開展四級手術要求的高年資醫(yī)生少；年輕醫(yī)生鍛煉機會少、發(fā)展空間小是該院整體醫(yī)療技術水平和診治能力低的重要原因。同時，作為省屬三甲醫(yī)院，與其他同類型醫(yī)院相比，該院外科手術能力相對較弱，可開展的四級手術術種偏少，新項目開展不足，疑難重癥患者更傾向于到醫(yī)療技術水平更高的醫(yī)院救治，“高質(zhì)量”患者流失嚴重。基于以上兩點重要原因，該院要內(nèi)外兼顧，既要積極培養(yǎng)本院年輕醫(yī)師，增加其鍛煉機會，提高其手術操作水平；又要積極選派骨干醫(yī)生外出學習新技術，參加全國各類專業(yè)技術培訓，不斷提高該院醫(yī)療隊伍的素質(zhì)水平，改善醫(yī)療隊伍結(jié)構(gòu)，不斷壯大可開展疑難復雜手術的醫(yī)師團隊。針對四級手術術種少的問題，醫(yī)院和臨床科室應積極梳理院內(nèi)可以開展而未開展的術種，盡快開展；對于短期不能獨立開展的新項目，可以有計劃地派員外出學習或邀請院外專家團隊來院進行技術指導，多措并舉提升手術能力，提高醫(yī)院醫(yī)療技術水平。

（四）以雙向轉(zhuǎn)診為導向

患者常因疑難病癥的出現(xiàn)和病情的發(fā)展轉(zhuǎn)入上級醫(yī)院，或因病情穩(wěn)定及常見病等考慮轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院治療，這種雙向轉(zhuǎn)診、分級治療的方式可逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不均和大醫(yī)院看病難等問題[ 1 0 ]，也可以讓三級公立醫(yī)院有更多的醫(yī)療資源和機會救治更多的疑難復雜病人和急危重癥患者，開展更多難度更大的四級手術。但在實踐中，雙向轉(zhuǎn)診存在各種各樣的問題和困境。一方面，醫(yī)療機構(gòu)和臨床醫(yī)生對雙向轉(zhuǎn)診認識不足，不能很好地嚴格執(zhí)行分級診療制度，加之缺乏監(jiān)管機制和制度保障，導致雙向轉(zhuǎn)診遇到諸多阻力，運行不暢。另一方面，大多數(shù)患者始終認為基層醫(yī)療機構(gòu)技術水平差、醫(yī)療設施落后；大醫(yī)院醫(yī)療水平高、設備先進，就醫(yī)只認準大醫(yī)院，造成大醫(yī)院醫(yī)療資源緊張，擠占危重患者的醫(yī)療資源，不利于大醫(yī)院醫(yī)生結(jié)構(gòu)的調(diào)整和醫(yī)療技術水平的提升。因此，醫(yī)院需要建立健全雙向轉(zhuǎn)診長效保障機制，增強臨床醫(yī)生雙向轉(zhuǎn)診意識，構(gòu)建雙向轉(zhuǎn)診綠色通道，確保轉(zhuǎn)診患者能得到連續(xù)性的服務。同時，醫(yī)生可以對患者進行雙向轉(zhuǎn)診宣教，讓普通患者去下級醫(yī)院就診和治療，形成更加高效的就醫(yī)秩序，保證下級醫(yī)院醫(yī)療資源最大程度利用，也促進三級公立醫(yī)院發(fā)揮人才、技術、設備等方面的優(yōu)勢，開展等級更高、難度更大的手術，救治疑難危重病人，進一步提高四級手術占比。

四、結(jié)語

實踐證明，加強病案首頁質(zhì)量管理、制定績效激勵機制等措施可在短期內(nèi)有效提升醫(yī)院四級手術量和占比，但從長期發(fā)展來看，提高醫(yī)院綜合救治能力和診療技術水平才是推進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的最有效途徑。該醫(yī)院是省屬三級甲等醫(yī)院，應結(jié)合各個臨床專科優(yōu)勢大力開展四級手術，多與其他大醫(yī)院進行學術交流和技術學習，多派遣高年資醫(yī)生去各專業(yè)醫(yī)療技術領先的醫(yī)院進修和系統(tǒng)培訓，以促進醫(yī)院人才梯隊培養(yǎng)及學科建設，提高醫(yī)院手術能力和醫(yī)療水平；多收治急危重癥和疑難復雜疾病的患者，對于常見病、多發(fā)病、病情穩(wěn)定的病人逐步下轉(zhuǎn)至下級醫(yī)院；合理增加手術科室門診出診量，宣傳專家門診和專病門診，吸引急危重癥和復雜疾病的患者來院救治。醫(yī)院應在降低普通手術量的同時增加疑難復雜手術量，逐步提高出院患者四級手術比例，優(yōu)化醫(yī)療資源利用，促進醫(yī)院科學化、精細化發(fā)展。

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