山西省基本醫保門診慢特病保障的現狀、問題與對策

摘 要：近年來，隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，我國居民慢性病患病率持續上升，成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題，基于“門診+住院”的板塊式基本醫療保險保障模式，針對特定慢性病病種的多元化的門診保障政策逐步形成。但是由于基本醫保門診慢特病政策缺乏頂層設計，片面化、碎片化問題較大，需要通過統一設計實現地方基本醫保制度在政策內容、補償支付等方面的一體化發展。文章梳理了山西省各統籌地區基本醫保門診慢特病保障制度的運行舉措及成效，從制度類型、統籌區域、不同病種等方面剖析了政策實踐的重點難點問題，并提出了進一步完善門診慢特病保障的政策建議。

關鍵詞：基本醫保 門診 慢特病

中圖分類號：F840 文獻標識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）11-265-02

近年來，隨著人口老齡化加劇和疾病譜變化，我國居民慢性病患病率持續上升，成為影響國家經濟社會發展的重大公共衛生問題。慢性病具有病程長、病因復雜、病情遷延不愈等特征，其高發病率、高致殘率、高死亡率不但嚴重影響人民群眾的健康水平和生活質量，也占用大量有限的衛生資源。為有效減輕人群慢性病疾病經濟負擔，基于“門診+住院”的板塊式基本醫療保險保障模式，針對特定慢性病病種的多元化的門診保障政策逐步形成。2020年，《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》明確提出，“統一基本醫療保險統籌層次、醫保目錄”，進一步要求通過統一設計實現地方基本醫保制度在政策內容、補償支付等方面的一體化發展。山西省于2022年統一職工醫保和居民醫保門診慢特病病種為45種，實現基本醫保病種范圍及準入（退出）標準的全省統一，有效提升了基本醫保門診慢特病保障水平。本文首先基于山西省各統籌地區基本醫保門診慢特病保障制度的運行舉措及成效，從制度類型、統籌區域、不同病種等方面剖析了政策實踐的重點難點問題，并提出了進一步完善門診慢特病保障的政策建議。

一、制度運行舉措及成效

（一）慢特病保障種類不斷增加

山西省基本醫保門診慢特病保障制度啟動實施以來，門診慢特病病種范圍的不斷擴大，目前納入制度保障的包括惡性腫瘤、器官移植抗排異、血友病、尿毒癥透析、結核病、重性精神疾病、腎病綜合征（原發性）、慢性腎功能不全、肺源性心臟病、心臟瓣膜?。ㄆ髻|性）、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺炎、冠心病、股骨頭壞死、高血壓3級（極高危）、中樞神經系統脫髓鞘疾病、支氣管哮喘、膝關節骨性關節炎、慢性骨髓炎（化膿性）、強直性脊柱炎、白癜風、銀屑病、系統性硬化癥、脈管炎、病毒性肝炎（慢性）、類風濕性關節炎、肝硬化（失代償期）、炎癥性腸病、腦血管病后遺癥、帕金森病、癲癇、干燥綜合征（舍格倫）、糖尿病（合并嚴重并發癥）、再生障礙性貧血（慢性）、甲狀腺功能減退癥及甲狀腺功能亢進癥、免疫性血小板減少癥（原發性）、重癥肌無力、阿爾茨海默病、系統性紅斑狼瘡、原發性骨髓纖維化、真性紅細胞增多癥、原發性血小板增多癥、氟骨病、大骨節病、克山病等45種門診慢特病。

（二）制度保障人群覆蓋面持續拓寬

數據分析結果顯示，2022年，山西省基本醫保門診慢特病保障待遇享受登記人數達到188.75萬人，占全省基本醫保參保人數的5.86%，其中職工醫保待遇享受登記人數54.10萬人，占比7.52%，居民醫保待遇享受登記人數134.65萬人，占比5.42%。待遇享受人數186.33萬人，即98.7%的登記門診慢特病患者不同程度獲得基本醫保給予的保障（職工醫保為99.3%，居民醫保98.5%）。具體到待遇享受人次數，則達到1628.08萬人次，即享受待遇保障患者平均每年享受待遇8.7次（職工10.6次，居民7.9次）?？梢哉J為，山西省基本醫保門診慢特病保障制度啟動實施以來，制度受益人群持續增加，相當數量的合規門診慢特病患者受到不同程度的費用補償。

（三）制度保障水平逐步提高

從基金支出情況來看，2022年，職工醫保統籌基金用于支付門診慢特病保障費用達到20.88億元，平均每人統籌基金支付3842.8元，平均每人次統籌基金支付365.9元，政策范圍內報銷比例71.2%，實際報銷比例70.5%;居民醫保統籌基金用于支付門診慢特病保障費用達到23.46億元，平均每人統籌基金支付1769.2元，平均每人次統籌基金支付224.6元，政策范圍內報銷比例64.80%，實際報銷比例64.23%。可以認為，隨著基本醫?；I資水平的不斷提高，制度保障能力穩步提升，全省門診慢特病患者的保障水平也逐步提升，職工醫保實際報銷比例達到70%，居民醫保實際報銷比例達到64%，且部分統籌地區、部分病種的保障水平相對更高，這在一定程度上對緩解門診慢特病患者沉重的疾病經濟負擔發揮了積極作用。

二、制度運行過程中存在的問題

（一）從不同制度類型來看，居民醫保在保障人群范圍和保障水平方面均相對較低，前者的制度間差異值得關注

從山西省基本醫保門診慢特病保障運行情況來看，職工醫保與居民醫保在保障人群范圍和保障水平方面均相對較低。其中，由于職工醫保具有相對較高的籌資水平，各統籌地區在制定門診慢特病保障政策時，普遍對職工醫保門診慢特病患者設定較高的補償比例，因而，制度運行的結果即職工醫保門診慢特病患者的保障水平也相對較高，兩者之間待遇水平的縮小，有待于隨著參保人群籌資能力的提高，兩項制度在籌資標準方面的逐步統一。值得關注的是，居民醫保與職工醫保在保障人群范圍方面的差異，如登記人數占比相對較低，是否與參保人群45種慢特病患病情況有關系;登記人數中享受待遇人數的比例、享受待遇保障患者平均每年享受待遇次數的差異，則提示居民醫保在資格認定、待遇給付等管理環節有進一步改善的空間。

（二）從不同統籌地區來看，政策性差異較為突出，除與地區籌資能力相關外，制度的精細化管理水平值得關注

通過對山西省12個統籌地區基本醫保門診慢特病保障政策的梳理，以及制度運行情況的對比分析，可以看到，在山西省門診慢特病保障統一病種范圍和認定標準的基礎上，各統籌地區對門診慢特病的保障政策設定仍存在較大差異，不同統籌地區間制度保障水平的差異，一方面與籌資水平直接相關，但具體的保障模式、不同的傾斜政策及規定，也直接影響制度運行成效。在山西省統一門診慢特病病種和資格認定標準的基礎上，有必要進一步規范政策細節，對就醫管理和待遇給付的諸多細節進行規范統一，提升精細化管理水平。

（三）從不同患病種類來看，由于基礎費用水平差異較大，個別病種患者個人負擔過重值得關注

從45種門診慢特病的保障水平來看，大多數病種每患者基金補償職工醫保在2300元左右，居民在1000元左右，每人次基金補償職工醫保在270元左右，居民醫保在170元左右?；谠撗a償水平，職工醫保門診慢特病實際報銷比例達到67%左右，居民醫保實際報銷比例達到57%左右，對減輕患者門診慢特病疾病經濟負擔起到了積極的作用。但值得指出的是，個別病種由于基礎費用水平過高，參保患者的個人負擔仍然過重。對于部分花費過高的病種，尤其是年疾病發生費用在10萬元以上的病種，在依托門診慢特病保障機制分擔患者負擔的同時，仍有待探索多元籌資、多元共付的保障機制，依托多方聯動、協同發力減輕患者的基本經濟負擔。

三、進一步完善門診慢特病保障的政策建議

（一）在就醫管理和待遇給付方面進一步細化規范政策措施，逐步縮小不同統籌地區之間的政策性差異

在門診慢特病保障制度落地實施的過程中，就醫和待遇給付是改善和提升患者體驗感、獲得感的關鍵環節，而且直接影響制度保障水平?？紤]到地區間門診慢特病保障的具體支付標準，受制于各個統籌地區由于籌資能力的差異，短期內調整較為困難，可先期把政策調整的重點放在規范統一管理流程、服務流程、服務范圍等，以制度的精細化管理促進各統籌地區門診慢特病保障提質增效，進而提升參保人群的獲得感和滿意度。在此基礎上，適應各統籌地區統籌基金的籌集支付能力，再逐步調整待遇支付比例，促進全省范圍內門診慢特病保障的統籌發展，切實公平有效減輕參保人群門診慢特病的醫療費用負擔。

（二）結合參保人群特征制定差異化政策宣導措施，進一步縮小不同制度之間的覆蓋面差異

如前所述，職工醫保和居民醫保除在待遇保障水平方面存在差異之外，在待遇保障登記人數占比、待遇享受人數占登記人數比例方面也存在差異。除考慮兩項制度參保人群的疾病譜特征差異外，需要指出的是，職工醫保的參保人群為職業人群，居民醫保的參保人群為非從業的城鄉居民，一般而言，前者較后者的受教育水平相對較高，且居民慢病患者一般年齡較大、文化程度更為有限，這直接影響其對門診慢特病相關政策的認知水平，待遇享受保障水平。對此，有必要針對城鄉居民參保人群針對性強化政策宣導，在認定登記、就醫購藥、待遇給付方面強化服務支撐，確保將符合門診慢特病認定標準和待遇享受條件的人群全部納入制度覆蓋范圍。

（三）進一步規范門診慢特病的認定標準，并建立以定點醫療機構為主、醫保經辦機構為輔的資格認定方式

本研究通過進行專家咨詢，發現個別病種在準入、退出標準和資格認定管理中，仍存在一些問題，如準入標準相對陳舊，資格認定所需資料和臨床服務實踐存在脫節等。對此，應結合臨床專家意見建議對QzAH4hA0+e8gc1QEK4A7VA==門診慢特病認定標準進行進一步修正完善。在資格認定方式上，對于定點醫院分散認定和醫保經辦機構集中認定兩種方式，各有其優缺點。由定點醫院分散認定，難免會出現把關不嚴、弄虛作假等問題，由醫保經辦機構集中認定，一方面需要相應專業技術支撐，同時也存在認定周期問題，不利于參?；颊呒磿r獲得待遇。對此，考量到疾病診斷治療的專業技術性高，定點醫療機構醫生具有較高的專業素養更強，認定相對更為科學權威，以定點機構為主的認定方式更有優勢，但同時可通過定期抽檢復核等加強監督管理。

（四）積極探索構建與門診慢特病保障相適應的多元復合費用支付方式，提升基金使用效率。

探索構建與門診慢特病保障相適應的費用支付機制，充分調動醫療服務提供者的積極主動性，引導其自覺約束不合理醫療服務行為、提高醫療服務的成本效率、控制醫療費用不合理增長，是門診慢特病保障醫療服務管理的核心所在。當前，基本醫保對住院費用支付正逐步實行基于DRGs的按病種付費，應積極利用門診慢特病費用信息數據，與醫療機構進一步協商，逐步實現對門診慢特病的按人頭、按病種等多元組合付費。先期可先從少數發病率高，占醫保統籌基金支出比重較大的病種（如高血壓、糖尿病等）入手，探索將按人頭付費與慢性病管理相結合，構建科學高效的醫保支付機制。

（五）探索從病種保障向費用保障做轉變，促進門診慢特病保障與普通門診統籌的銜接，不斷健全門診共濟保障機制

門診慢特病保障制度建立的背景是：為解決個人賬戶無法承擔門診大病費用支付責任，為化解參保人群門診大病的個人負擔，同時也為了減少不合理的門診擠住院現象的發生，在不改變統籌結合基本醫療保險制度模式的基礎上，將部分高費用的門診病種劃入社會統籌的支付范圍，建立形成了門診慢特病保障制度。2021年，國家在全國范圍內啟動建立職工醫保門診共濟保障機制，將基本醫療保險的保障范圍從住院和門診大病擴展到了普通門診，意味著基本醫保保障范圍的擴大和保障水平的提升，逐步實現在一個醫療保險制度框架內提供從門診到住院的完整的醫療費用保障?？梢哉J為，門診慢特病保障是過渡性的門診保障政策，隨著普通門診統籌的建立，以費用為基礎的門診共濟保障機制成為改革的重要趨勢，對此，基于當前以病種為基礎的門診大病保障，應著手探討轉變為門診大病費用統籌保障的可行性及實施路徑，促進門診大病保障與普通門診統籌有序銜接，進而不斷健全醫保門診共濟保障機制，促進制度更加公平可持續。

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（責編：賈偉）

[本文為山西省醫療保障局2023年度重點委托課題《山西省門診慢特病制度運行情況評估研究報告》]

[作者簡介：孫曉媚，山西醫科大學第二醫院物價科科員，經濟師，研究方向：價格研究、醫院管理。]