脛骨橫向骨搬移微血網再生技術術中關鍵技術改進的臨床研究

【摘要】 目的 探討脛骨橫向骨搬移微血網再生技術術中關鍵技術改進的效果。方法 對2022年3月—2024年3月利用改進的脛骨橫向骨搬移微血網再生技術治療的23例糖尿病足潰瘍（diabetic foot ulcer，DFU）患者（改進組）進行回顧性分析，并與同期利用傳統脛骨橫向骨搬移微血網再生技術治療的23例DFU患者（對照組）進行比較。所有患者入院后給予完善下肢血管檢查、控制血糖、抗感染等對癥支持治療，對照組術中于患側脛骨中上段內側面上做一范圍約1.5 cm×6.5 cm骨窗，改進組于患側脛骨中段內側面上做一“門”形范圍約1.5 cm×6.5 cm骨窗，將脛骨嵴作為軸，通過骨窗已開窗處將脛骨嵴內側皮質打斷，保留脛骨嵴處骨膜。2組患者均安置專用脛骨橫向骨搬移外固定牽引架，同時行患足清創術，術后第3天開始緩慢橫向搬移骨窗（1 mm/d）。觀察2組患者創面愈合時間，術前、術后3個月踝肱指數及密歇根神經體征評分。結果 2組患者均獲隨訪，平均隨訪13.8個月。對照組中1例Wagner Ⅳ級和1例Ⅴ級患者創面未愈合而最終截肢，其余患者創面均得到愈合，平均愈合時間為（33.38±6.19）d;改進組創面均得到愈合，平均愈合時間為（28.26±6.71）d。對照組踝肱指數（ankle brachial index，ABI）由術前（0.61±0.14）升至術后3個月（0.93±0.12），密歇根神經病變篩查量表（Michigan neuropathy sensation instruments，MNSI）評分由術前（5.73±1.13）分降至術后3個月（4.15±1.25）分;改進組ABI由術前（0.59±0.16）升至術后3個月（0.98±0.18），MNSI評分由術前（5.64±1.26）分降至術后3個月（4.21±1.47）分。2組患者創面愈合時間比較，差異有統計學意義（Plt;0.05）。術后3個月，2組ABI較術前明顯提高、MNSI評分較術前明顯降低，差異有統計學意義（Plt;0.05）。術后3個月，改進組ABI及MNSI評分優于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05）。結論 脛骨橫向骨搬移微血管網再生技術將截骨方式改進為保留骨膜的“門”形開窗，較傳統矩形截骨方式創面愈合時間更短，微血管再生及神經恢復更為滿意。

【關鍵詞】 骨搬移;血管再生;截骨方式;糖尿病足潰瘍

文章編號：1672-1721（2024）36-0041-04" " "文獻標志碼：A" " "中國圖書分類號：R587.2

脛骨橫向骨搬移微血網再生技術的理論來源為ILIZAROV的“張力-應力法則”（law of tension stress，LTS），即給組織提供持續、穩定的緩慢機械應力牽拉，可刺激或激活骨骼及其附著的血管、神經、肌肉、筋膜等組織細胞的再生和活躍生長[1-2]。目前該技術已成為治療包括糖尿病足在內的下肢缺血性疾病的有效方法之一[3]。國內學者將該技術與一些輔助技術相結合，取得滿意療效，但仍存在改善血運緩慢及創面愈合時間較長等不足之處[4-5]。本研究回顧性分析2022年3月—2024年3月利用改進的脛骨橫向骨搬移微血網再生技術治療的23例DFU患者，與同期利用傳統脛骨橫向骨搬移微血網再生技術治療的23例DFU患者進行比較，探討脛骨橫向骨搬移微血網再生技術術中關鍵技術改進的效果，報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2022年3月—2024年3月保留骨膜的“門”形開窗脛骨橫向骨搬移微血網再生技術治療的23例DFU患者作為改進組，選取同期不保留骨膜的矩形開窗脛骨橫向骨搬移微血網再生技術治療的23例DFU患者作為對照組。所有患者入院后均按照Wagner分級進行分類，改進組與對照組均無0級和Ⅰ級患者。對照組中Ⅱ級4例（17.4%），Ⅲ級8例（34.7%），Ⅳ級9例（39.1%），Ⅴ級2例（8.8%）;改進組中Ⅱ級5例（21.7%），Ⅲ級9例（39.1%），Ⅳ級7例（30.4%），Ⅴ級2例（8.8%）。2組患者年齡、性別、糖尿病平均病程、側別、ABI、MNSI評分及Wagner分級等術前資料比較，差異無統計學意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。本研究獲得山西省人民醫院醫學倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

納入標準：所有患者均符合2023年IWGDF糖尿病足定義的診斷標準[6];患肢創面未累及踝部。

排除標準：近期存在心、腦血管疾病及糖尿病酮癥酸中毒等嚴重糖尿病并發癥;患肢小腿皮膚有感染或壞死;有精神疾病且醫從性差;術前行下肢血管造影或血管彩超檢查顯示患肢腘動脈嚴重堵塞者。

1.2 方法

1.2.1 術前處理

所有患者入院后均進行下肢血管造影或血管彩超，監控血糖，行創面分泌物細菌培養及藥敏試驗，根據藥敏結果選取敏感抗生素對癥治療。

1.2.2 手術方法

腰硬聯合麻醉下，取脛骨結節下5 cm作為起始點，沿脛骨棘內側做一長6～8 cm弧形切口，切口頂點的垂直距離約1.8 cm，逐層切開各層組織至骨膜。對照組術中于患側脛骨中上段內側面上做一范圍約1.5 cm×6.5 cm矩形骨窗，改進組于患側脛骨中段內側面上做一“門”形范圍約1.5 cm×6.5 cm骨窗，將脛骨嵴作為軸，通過骨窗已開窗處將脛骨嵴內側皮質打斷，保留脛骨嵴處骨膜。2組患者于骨窗內選取合適位置擰入2枚直徑為3 mm骨搬移針（針距為4.5 cm），在距骨窗遠、近端約2 cm處分別于脛骨內側各擰入1枚直徑約4 mm外固定針，安裝并調整脛骨橫向骨搬移外固定架，標記骨搬移起始位置。患足同時行局部清創、酌情截趾、VSD負壓吸引術。

1.2.3 術后處理

2組患者術后第3天開始通過外固定架緩慢向外橫向搬移骨窗，1 mm/d，分8次完成，14 d左右完成脛骨骨窗搬移，復查脛骨X射線片確定骨搬移距離。維持1 d后，通過外固定架回納骨窗，1 mm/d，分8次完成，直至復位。維持固定4周，復查脛骨X射線片，待骨窗骨痂形成后拆除外固定架。患者術后仍密切監控血糖，同時進行積極抗感染、營養支持、傷口定期換藥等對癥治療。

1.3 觀察指標

（1）創面愈合時間。術后隨訪，統計2組患者創面愈合情況，記錄創面愈合時間。（2）ABI。術前及術后3個月，統計2組患者ABI。（3）MNSI評分。術前及術后3個月，統計2組患者MNSI評分。

1.4 統計學方法

應用SPSS 23.0統計學軟件對數據進行統計學分析，計量數據經正態性檢驗均服從正態分布，采用x±s表示，組間比較采用成組設計資料t檢驗，組內比較采用配對設計資料t檢驗。檢驗水準α值取雙側0.05，Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ABI及MNSI評分

術后3個月，2組ABI較術前明顯提高，MNSI評分較術前明顯降低（Plt;0.05）;術后3個月，改進組ABI及MNSI評分優于對照組（Plt;0.05），見表2。

2組患者術后功能均達到正常運動和日常生活需要。

2.2 創面愈合時間

2組患者術后均獲得隨訪，時間為4～21個月，平均隨訪13.8個月。對照組中1例Wagner Ⅳ級和1例Ⅴ級患者創面未愈合而最終截肢，其余患者創面均得到愈合，平均愈合時間為（33.38±6.19）d。改進組創面均得到愈合，平均愈合時間為（28.26±6.71）d。改進組創面愈合時間短于對照組，差異有統計學意義（Plt;0.05），見表3。

3 討論

DFU作為糖尿病常見且嚴重的并發癥之一，已成為慢性創面的主要原因[7]。DFU致殘率高、治療困難，潰瘍易復發，嚴重危害患者的生命健康。脛骨橫向骨搬移微血管網再生技術通過外固定架緩慢持續牽拉骨窗，能夠調動患肢小腿組織自然修復潛能，激發細胞的增殖和生物合成，使組織新陳代謝變得活躍，促使骨骼及其附著的肌肉、筋膜、毛細血管網、神經等得到良好的同步生長[8-9]。

本研究中，2組患者中，除對照組中1例Wagner Ⅳ級和1例Ⅴ級患者創面未愈合而最終截肢外，其余44例患者創面均得到愈合，術后復查血管彩超或血管造影顯示患足微血管網再生滿意，患足功能滿足日常生活需要。術后3個月，2組ABI較術前明顯提高，MNSI評分較術前明顯降低（Plt;0.05），證實患肢周圍血管和周圍神經功能均得到不同程度恢復。究其原因，脛骨開骨窗后骨內壓降低，骨髓內的微小血管痙攣得到緩解，骨窗牽伸過程中可重建側支微小動脈循環。

近些年脛骨橫向骨搬移微血管網再生技術在應用過程中存在一些風險及并發癥，如截骨骨窗延遲愈合甚至不愈合、皮緣壞死、截骨周圍骨折等[10]。究其原因，傳統矩形截骨需完全剝離局部骨膜，破壞骨窗周圍局部血供。基礎研究發現，骨膜中含有多種未分化細胞和組織成分，對骨組織的生長、再生修復起著重要的作用，是促進骨折愈合的重要因素之一[11]。本研究中，對照組采用傳統截骨方式，即“矩形”截骨開窗，骨窗周圍的骨膜完全離斷，造成局部骨膜組織的微血管破壞。在牽拉成骨實驗中[12]，觀察成骨區血供可以發現新生骨柱周圍含有豐富的血管竇，而新生血管主要由骨膜供養，為保留骨膜截骨提供了重要理論支持。CHOI I H等[13]通過對大鼠脛骨進行牽拉實驗，發現骨髓內血管和骨膜血管生成量均增加，但后者的生成量多于前者，表明骨膜在牽拉成骨中可以增加局部微血管網的生成。曹鑫杰等[14]通過在犬腿上行傳統截骨與保留骨膜截骨的脛骨橫向骨搬移微血網再生技術的對比，證實保留脛骨開窗骨瓣腓側骨膜微血管網生成更為豐富。劉杰等[15]根據牽張成組織原理，運用骨膜牽張術治療糖尿病足病例，取得了滿意療效，證實骨膜牽張成骨，為保留骨膜“門”形截骨方法提供了理論依據。本研究中，改進組創面愈合時間短于對照組，ABI提升更為明顯，MNSI評分下降更為明顯。骨膜是覆蓋于骨內外表面的致密結締組織組成的纖維膜，富含微血管及未分化細胞[16]。在骨搬移過程中，通過“張力-應力法則”，保留骨膜的骨瓣生成的微血管網更為豐富。術后復查血管彩超或血管造影證實了這一結果。

綜上所述，脛骨橫向骨搬移微血管網再生技術可以重建患肢微血管網，促進周圍血管及周圍神經恢復，截骨方式改進為“門”型開窗，保留脛骨開窗骨瓣腓側骨膜，較傳統“矩形”開窗生成微血管網更為豐富，可縮短創面愈合時間。

參考文獻

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（編輯：徐亞麗）

基金項目：山西省基礎研究計劃項目（202103021224367）;山西省醫學重點科研項目（2023XM049）;山西省衛生健康委科研課題計劃項目（2023034）

作者簡介：靳 飛（1970—），男，山西大同人，本科，副主任醫師，主要從事骨關節感染的基礎研究及臨床研究。

通信作者：賈中偉（1980—），男，山西臨汾人，博士，副主任醫師，主要從事糖尿病足保肢的基礎研究及臨床研究。