產時超聲在產程管理中的應用進展

[摘要]"產程管理是產科工作的核心環節，是醫護人員發現分娩中母嬰現存及潛在風險并予以糾正的關鍵途徑，產程管理質量與母嬰安全息息相關。相較于傳統陰道指診，產時超聲是一種能將產程管理可視化的智能工具，有助于動態評估產程進展、早期識別風險、排查分娩不利因素。產時超聲因操作簡單、非侵入性等優點易被接受，是產科工作者的得力助手。本文對產時超聲判斷胎位、評估產程進展及其在各產程中的綜合應用進行綜述，為產科臨床工作提供參考。

[關鍵詞]"產時超聲；產程管理；分娩

[中圖分類號]"R714""""""[文獻標識碼]"A""""""[DOI]"10.3969/j.issn.1673-9701.2024.36.030

產程管理主要涵蓋產程觀察、母嬰監測、異常產程識別及糾正、排查產時風險因素、提供適時醫療護理決策等內容[1]。產程評估不到位可降低陰道試產成功率、提高中轉剖宮產率，甚至引發一系列不良結局[2]。一直以來，各醫療機構主要通過指診了解產程情況，指導產程管理[3]。近年來，產科專業人員逐步意識到陰道指診存在主觀性強的弊端，且會給產婦帶來不良體驗[4]。這與世界衛生組織倡導的促進自然分娩、保障母嬰安全、改善分娩體驗系列原則不相符[5]。產時超聲基于使產程管理更無痛、更科學、更可視化的臨床需求逐漸被認可和接受，國際婦產科超聲學會也認可其對產程管理的價值，鼓勵臨床積極應用該技術[6]。產時超聲是實現分娩可視化的重要途徑[7]。如今，專業的產時超聲機器已發展得非常智能化，操作簡單，不過分強調操作資質。有研究者認為，受過專業超聲培訓的產科醫生和助產士及熟悉產程的超聲醫生均屬于產時超聲的準入人員[8]。近年來，大量研究證實超聲在產程管理中的應用效果。但在中國，該技術的應用尚處于探索階段，仍需大量臨床實踐及科學研究助力其推廣。本文將對產時超聲在產程管理中的應用進行綜述。

1""產時超聲判斷胎位

胎位異常是影響產程進展和陰道試產失敗的公認原因[9]。準確識別異常胎位是產程管理的關鍵之一。然而，胎位判斷歷來都是產程觀察中的難點。傳統指診法通過觸及胎頭矢狀縫及囟門判斷胎位，難度很大，既依賴于檢查者的經驗，又受客觀條件限制。研究表明，第一、二產程各約有1/3、2/3胎兒的胎位能得到正確評估[10]。尤其當產程時間過長、胎兒頭皮水腫、有產瘤形成時及產婦配合度欠佳時，無法通過指診準確評估胎頭位置，可嚴重影響臨床決策[11]。Bellussi等[12]研究發現，與陰道指診相比，產時超聲可在一定程度上提高胎位判斷的準確性，表明產時超聲在評估胎位方面有獨特的優勢和應用價值。

臨床上，產時超聲多用于判斷胎頭位。檢查時，將超聲探頭以橫切母體方向由腹部下移，直至圖像顯示胎頭部結構時，結合胎兒眼眶、大腦中線、頸椎、脊柱等指示標志做出判斷：胎兒脊柱及枕骨常被作為枕前位的判斷標志；視野中出現雙眼眶為枕后位的判斷依據，再根據眼眶的位置具體識別；腦中線回聲為枕橫位標志，其特征結構有助于確定具體胎位[1]。需要注意的是，隨著產程進展，胎頭會嵌于骨盆中，可能難以獲得清晰顯像，此時需聯合經腹矢狀切面、會陰超聲等共同判斷胎位[6]。

2""產時超聲評估產程進展

2.1""評估宮頸口擴張情況

宮頸口擴張情況是主要觀察指標之一。Hassan等[13]早在2013年就提出超聲可實現該項評估的觀點，具體操作方法為：將超聲探頭呈矢狀置于雙側陰唇之間，微調探頭至觀察到恥骨聯合、胎頭等標志后，將探頭旋轉為水平方向，即可獲得宮頸口圖像，進行測量可得具體數值。用超聲評估該指標較傳統陰道檢查方法更客觀、簡單、對孕產婦傷害小，且能降低感染風險。但另有研究顯示，產時超聲在測量宮頸口擴張時也存在一定的局限性[1，14]。如成像的清晰度可隨宮頸的擴張而下降；對超聲使用不熟練的檢查者易對圖像產生誤判[15]；宮頸受壓水腫、胎膜破裂、有產瘤等情況也可致顯影清晰度下降[8]。因此在測量宮頸口擴張方面，目前超聲被推薦為輔助手段而非替代手段。

2.2""評估胎先露位置情況

胎先露下降是評估產程進展的又一關鍵指標，可為預測分娩成功率提供主要依據。當前，臨床上主要通過指診觸及胎兒顱骨最低點與坐骨棘水平的位置關系來描述先露的位置，這種方法具有較強的主觀性，檢查結果往往因人而異。產時超聲通過經會陰正中矢狀切面實現該指標的評估[6]。具體可結合以下指標進行綜合判斷。

2.2.1""產程進展角""產程進展角（angle"of"progression，AOP）是指恥骨聯合長軸（連接兩側恥骨聯合面中心的軸線）與其下緣至胎頭最低點切線的夾角。經會陰超聲在宮縮間歇期可測得AOP，其角度大小與胎頭下降呈正相關。該指標因其穩定性強、易獲得準確結果，具有較強的實用價值[16]。在清晰的AOP切面下還可獲得胎頭-恥骨聯合距離，該距離隨胎先露的下降而減小。產程中，該值持續不變或縮短速度變緩時，須關注產程異常風險并逐一排查風險因素[6]。此外，Youssef等[17]提出臀位進展角的概念，評估產時超聲預測臀位分娩的價值，這是一個大膽的嘗試，但目前產時超聲評估臀位陰道分娩的證據有限，該預測值可靠性需更多的證據驗證。

2.2.2""頭部會陰距離""頭部會陰距離（head-"perineum"distance，HPD）是指會陰皮膚與胎兒顱骨間的距離，須經會陰測量，其代表胎兒距離分娩尚須通過的產道距離。研究發現，HPD對陰道手術助產有顯著參考價值，當HPD≥40mm時，提示陰道手術助產的難度增加[1]。

2.2.3""胎頭方向""胎頭方向（fetal"head"direction，FHD）是胎兒頭部長軸與恥骨聯合長軸的夾角，其會隨著胎頭的下降而增大[6]。該指標根據夾角角度可分為三類，lt;0°、0°～30°及gt;30°分別代表胎頭向下、水平和向上。該指標常被用于預測陰道分娩和手術助產的成功率。

2.2.4""中線角度""中線角度（midline"angle，MLA）是胎兒腦中線和骨盆前后軸之間的夾角，需經會陰超聲橫切面測量。研究顯示，在枕前位胎兒中，MLA≥45°通常提示胎先露≤+2cm；MLAlt;45°則提示胎先露≥+3cm；當胎頭方向向上且MLAlt;45°時提示胎先露≥+3cm的可能性達95.2%。因此，MLA可作為分娩進展的參考指標之一，但其在枕后位胎兒中的準確率不高且指標較難獲取[18]。

2.3""胎姿勢評估

除胎方位外，胎姿勢對能否順利分娩也起到決定性作用。陰道指診往往不易發現此類異常，臨床上多在產程進展異常時，胎姿勢才被作為懷疑因素提出。然而，此時發現異常多數較晚且很難人為糾正。因此，會不可避免地導致中轉剖宮產。而產時超聲可利用其可視化技術將胎姿勢清晰地呈現出來，幫助臨床醫生盡早明確產程異常的原因，進而做出正確的臨床決策。

脊柱枕骨角度（occiput-spine"angle，OSA）是指胎兒脊柱切線與枕骨切線間的夾角。通過產時經腹部超聲可測得OSA，影像中可呈現出胎兒頸椎、頸髓回聲及枕骨的特征性三元結構[1]。該指標與胎先露位置呈正相關，反映胎頭俯屈的程度，在評估胎頭入盆方面效果較好，但不適用于枕后位胎兒。產程中，可通過動態測量OSA排除頭盆不稱及下降和銜接的異常情況。Ghi等[16]研究認為，如果第一產程中該角度持續lt;125°，則有理由認為手術風險增加。提示如出現上述情況，醫護人員應及時排查各種可能引起產程異常因素的臨床決策，考慮是否存在頭盆不稱、不均傾位等。第一產程中OSA逐漸縮小，則表明俯屈不良，提示有面先露的趨勢；反之，該角度隨產程進展逐漸增大，則提示胎頭入盆及下降情況良好，經陰道分娩的概率增大[10]。頦胸角度（chin-to-chest"angle，CCA）是指胎兒頦部切線與胸骨縱軸間的夾角，其與OSA相互補充，用于評估枕后位的胎頭俯屈情況；與OSA不同的是，該角度越大，陰道分娩的成功率越低[18]。

3""產時超聲在產程管理中的綜合應用

3.1""第一產程中產時超聲的應用

在第一產程管理中，產時超聲主要用以評估產程進展、發現產程異常原因、輔助決策、預測產程時長及分娩結局等。在評估產程進展方面，主要依賴宮頸口擴張程度及先露下降。各指標都有其適用的情況及一定的限制性，應用時應注意測量時的質量控制、選擇合適的測量指標。目前，尚無足夠證據表明產時超聲可完全取代陰道檢查。多數學者推薦將產時超聲作為產程管理的輔助工具。已有研究者開始探索獨立于傳統產程管理方式之外的產時超聲產程管理體系。Hassan等[13]提出“超聲產程圖”概念，該概念的提出具有創新性，有待研究者進一步論證和豐富。

當產程異常或進展緩慢時，可通過綜合評估胎位、胎姿勢、產程進展等指標尋找產程異常原因。應綜合指診及超聲結果綜合判斷排除不均傾位，之后可評估胎姿勢有無異常，推薦以OSAlt;109°或CCAgt;33°作為胎頭俯屈不良的截斷值[19]。臨床上，在胎位不正的管理方面，有很多改善手段，如體位調整、骨盆搖擺、自由體位、導樂球調整和徒手轉胎位等。關于產時超聲與上述糾正不良胎位方式的聯合應用臨床效果如何，目前尚無研究論證，未來可進行相關研究。需要注意的是，臨床上部分不良胎位可在產程進展的自然狀態下旋轉為枕前位。因此過早識別胎位并進行干預是否有利于分娩結局尚無足夠證據。另外，判斷產程異常需強調動態評估及參數對比，對胎姿勢不良或胎方位不正者應觀察其不良姿勢是否具有持續性。在分娩結局預測方面，利用AOP和HPD指標的可行性和有效性已被驗證及豐富。當前，已有團隊基于其對分娩的預測功能開發應用程序，實現分娩概率和產程時長預測[20]。

產時超聲在第一產程中還可用于觀察胎兒心臟搏動、羊水量、排除臍帶脫垂、前置胎盤、觀察臍帶繞頸情況等。當產程中發現可疑胎兒窘迫、人工破膜前陰道檢查可疑異物或不明原因產前陰道持續出血時，可通過產時超聲對上述指標逐一排查，確保分娩安全。目前對產時超聲應用于產時風險因素排查的研究較少，未來研究者可從以上方面進行探索，進一步拓展產時超聲在產程中的功能。

3.2""第二產程中產時超聲的應用

在第二產程管理中，產時超聲主要有輔助預測分娩結局、協助難產分娩的作用。第二產程延長是不良母兒結局、陰道手術助產及中轉剖宮產的危險因素。通過產時超聲可在一定程度上輔助臨床決策，避免不良結局的發生。對枕前位宮頸口開全者，如觀察到胎頭方向向下時，則提示胎先露高，此時不宜選擇經陰道手術助產，應考慮剖宮產。如第二產程中發現AOP、HPD、HSD持續不進展、FHD持續向下或MLA增大需警惕陰道試產失敗的風險。

在進行手術助產時，時機及胎位判斷不準可增加胎兒損傷及助產失敗的風險。產時超聲可較好地指引手術助產，除指導產鉗葉片的放置外，還可預估手術助產的成功率。研究表明，HPD≥40mm或AOPlt;138°是困難產鉗助產的高危超聲指標[21]。此外有報道提出，產時超聲的可視化功能可實現動態觀察手術器具與胎頭的旋轉情況，利于臨床教學[22]。

3.3""第三產程中產時超聲的應用

在第三產程管理中，產時超聲的應用主要體現在處理胎盤滯留及協助產后出血的救治方面。胎盤滯留、胎盤未剝離前陰道異常出血均需要行人工剝離或清宮術。產時超聲指引可在明確胎盤與子宮壁的關系之后進行相應處理，減少并發癥的發生率。

4""小結與展望

當前，世界范圍內產時超聲在產程管理中的效果逐步得到驗證，其應用范圍逐步豐富和延伸。產時超聲應用于產程管理能有效解決當前臨床上遇到的諸多問題，較好地改善孕婦的分娩體驗，在臨床教學中發揮獨特優勢。傳統的產程管理方式和產時超聲管理產程各有其優勢和局限性，因此并不推薦二者在產程中對立使用。更科學的產程管理方式應該靈活地將二者聯合應用，相互補充，相互驗證。目前，該技術尚處于探索階段，期待未來研究出更有力的現實依據從各個方面論證產時超聲技術的科學性，同時進一步規范操作標準，研究出臨床實踐指南，更有利于技術推廣和指導臨床應用。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

[參考文獻]

[1] 張勤建，"顏建英."產時超聲輔助產程管理[J]."中國實用婦科與產科雜志，"2024，"40（2）："142–147.

[2] 李萍梅，"吳知蔓，"姚靈梅."產時超聲監測胎心及胎方位結合新產程時限管理對高齡產婦產程及妊娠結局的影響[J]."中國醫學創新，"2023，"20（21）："147–152.

[3] 霍格格，"常穎，"陳敘."第二產程經會陰超聲測量進展角度和頭-會陰距離預測分娩方式及分娩時長的價值研究[J]."中國實用婦科與產科雜志，"2021，"37（3）："373–377.

[4] 陳曉霞."產時超聲評估產程與分娩方式的臨床研究[D]."遵義："遵義醫科大學，"2020.

[5] World"Health"Organization."WHO"recommendations："Intrapartum"care"for"a"positive"childbirth"experience"[EB/OL]."（2018-08-07）nbsp;[2024-12-04]."https：//www.who."int/publications/i/item/9789241550215.

[6] GHI"T，"EGGEB?"T，"Lees"C，"et"al."ISUOG"practice"guidelines："Intrapartum"ultrasound[J]."Ultrasound"Obstet"Gynecol，"2018，"52（1）："128–139.

[7] 劉洪莉，"張蘭，"漆洪波."國際婦產科超聲學會實踐指南解讀：產時超聲[J]."中國實用婦科與產科雜志，"2019，"35（2）："206–209.

[8] 陳高文，"李湘元，"蔡蔚，"等."產程超聲的相關問題探討[J]."中華圍產醫學雜志，"2021，"24（12）："949–955.

[9] 胡楠楠，"何銀芳."超聲在產程中的應用價值[J]."中國臨床研究，"2022，"35（5）："721–725.

[10] Souka"A"P，"Haritos"T，"Basayiannis"K，"et"al."Intrapartum"ultrasound"for"the"examination"of"the"fetal"head"position"in"normal"and"obstructed"labor[J]."J"Matern"Fetal"Neonatal"Med，"2003，"13（1）："59–63.

[11] 宋蕾."活躍期起點不同胎方位產程及分娩結局的研究[D]."大連："大連醫科大學，"2023.

[12] Bellussi"F，"Di"Mascio"D，"Salsi"G，"et"al."Sonographic"knowledge"of"occiput"position"to"decrease"failed"operative"vaginal"delivery："A"systematic"review"and"Meta-analysis"of"randomized"controlled"trials[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2022，"226（4）："499–509.

[13] Hassan"W"A，"Eggeb?"T"M，"Ferguson"M，"et"al."Simple"two-dimensional"ultrasound"technique"to"assess"intrapartum"cervical"dilatation："A"pilot"study[J]."Ultrasound"Obstet"Gynecol，"2013，"41（4）："413–418.

[14] 劉森，"陳震宇."產時超聲的臨床應用進展[J]."現代婦產科進展，"2024，"33（1）："75–77.

[15] Benediktsdottir"S，"Eggeb?nbsp;T"M，"Salvesen"K"?."Agreement"between"transperineal"ultrasound"measurements"and"digital"examinations"of"cervical"dilatation"during"labor[J]."BMC"Pregnancy"Childbirth，"2015，"15："273.

[16] Ghi"T，"Bellussi"F，"Azzarone"C，"et"al."The"“occiput-spine"angle”："A"new"sonographic"index"of"fetal"head"deflexion"during"the"first"stage"of"labor[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2016，"215（1）："84."e1–e7.

[17] Youssef"A，"Brunelli"E，"Fiorentini"M，"et"al."Breech"progression"angle："New"feasible"and"reliable"transperineal"ultrasound"parameter"for"assessment"of"fetal"breech"descent"in"birth"canal[J]."Ultrasound"Obstet"Gynecol，"2021，"58（4）："609–615.

[18] Dall'Asta"A，"Rizzo"G，"Masturzo"B，"et"al."Intrapartum"sonographic"assessment"of"the"fetal"head"flexion"in"protracted"active"phase"of"labor"and"association"with"labor"outcome："A"multicenter，"pros-"pective"study[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2021，"225（2）："171."e1–171."e12.

[19] Ghi"T，"Dall'Asta"A."Sonographic"evaluation"of"the"fetal"head"position"and"attitude"during"labor[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2022，"230（3S）："S890–S900.

[20] Usman"S，"Kahrs"B"H，"Wilhelm-Benartzi"C，""et"al."Prediction"of"mode"ofnbsp;delivery"using"the"first"ultrasound-based"\"intrapartum"app\"[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2019，"221（2）："163–166.

[21] Skinner"S"M，"Giles-Clark"H"J，"Higgins"C，"""et"al."Prognostic"accuracy"of"ultrasound"measures"of"fetal"head"descent"to"predict"outcome"of"operative"vaginal"birth："A"comparative"systematic"review"and"Meta-analysis[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2023，"229（1）："10–22."e10.

[22] Hinkson"L，"Henrich"W，"Tutschek"B."Intra-"partum"ultrasound"during"rotational"forceps"delivery："A"novel"tool"for"safety，"quality"control，"and"teaching[J]."Am"J"Obstet"Gynecol，"2021，"224（1）："93."e1–93."e7.

（收稿日期：2024–08–24）

（修回日期：2024–12–04）