肺康復訓練對食管癌放療患者肺功能和生命質量的影響

【摘 要】目的：探討肺康復訓練對食管癌放療患者肺功能和生命質量的影響。方法：選取2022年4月1日～2023年4月30日收治的120例食管癌放療患者作為研究對象，采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各60例，對照組給予食管癌放療下的常規護理，觀察組在對照組基礎上給予個體化肺康復訓練；觀察兩組放療前、放療中、放療后及干預12周時肺功能指標[包括肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）、一氧化碳彌散量（DLCO）]；生命質量[采用生命質量核心問卷（QLQ-C30）和食管癌患者補充量表（QLQ-OES18）]；運動能力[采用6 min步行試驗（6MWT）]變化及放射性肺炎（RP）發生率。結果：放療后及干預12周時，觀察組6MWT，VC、FVC、FEV1、MVV、DLCO水平，QLQ-C30、QLQ-OES18評分均優于對照組（Plt;0.05），RP發生率低于對照組（Plt;0.05）。結論：對食管癌放療患者應用肺康復訓練可恢復患者肺功能及運動能力，減輕肺部放射性損傷，進而提升其生命質量。

【關鍵詞】肺康復訓練；食管癌；放射治療；肺功能；生命質量

中圖分類號：R473.73" 文獻標識碼：B" DOI：10.3969/j.issn.1006-7256.2024.21.044" 文章編號：1006-7256（2024）21-0140-04

食管癌為來源于食管上皮的惡性腫瘤，其發病率及病死率均較高，長期威脅我國居民生命健康［1］。目前，食管癌治療多采取個體化綜合治療原則，胸部放療照射部位可累及心肺組織，引發不同程度的放射性損傷（RILI）及心肺功能減退。5%～20%患者放療3個月內即可出現咳嗽、氣短等早期癥狀，放療耐受度較差患者可能出現呼吸窘迫、胸痛等嚴重癥狀。有研究提出，影響RILI發生的因素包括照射劑量及年齡、肺功能等患者基礎健康狀況，鑒于其不可逆特性，臨床多以預防及減癥治療對抗［2］。采取三維適形放療精準控制照射部位可減少正常組織接受照射劑劑量，但無法杜絕，仍然存在RILI發生風險，在此基礎上提升食管癌放療患者心肺功能有望進一步預防RILI［3］。肺康復訓練廣泛應用于慢性阻塞性肺炎患者，在改善肺功能、運動能力上取得顯著效果［4］。近年來，逐漸應用于肺癌及食管癌患者圍術期中，以預防術后肺部并發癥，與食管癌放療患者防治目的相符。同時，肺康復訓練強度與獲益并非單純線性關系，故尋找適用于食管癌放療患者的訓練方式及訓練強度仍需實踐論證。本研究將肺康復訓練應用于食管癌放療患者，旨在驗證護理新思路。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2022年4月1日～2023年4月30日收治的120例食管癌放療患者作為研究對象。納入標準：①病理檢查結果符合食管鱗狀細胞癌診療標準［5］；②年齡50～70歲；③入院時體力狀況評分（ECOG）0～2級；④預估生存期≥6個月；⑤計劃接受6周放療并住院觀察；⑥患者及家屬知情并同意參與本研究。排除標準：①合并心、肺、腎等系統重要器官功能衰竭或未控制的惡性高血壓；②原發病灶未得到有效控制；③生命體征不平穩或伴肢體運動、認知障礙無法完成本研究相關測評；④入組前接受過系統化肺康復訓練指導；⑤無法耐受放射治療。采用隨機數表動態法將患者分為觀察組和對照組各60例。對照組男38例、女22例，年齡53～68（62.79±2.02）歲；解剖分型：上段18例，中段22例，下段20例；發生淋巴轉移13例，未發生轉移47例。觀察組男36例、女24例，年齡55～67（62.43±1.87）歲；解剖分型：上段16例，中段21例，下段23例；發生淋巴轉移14例，未發生轉移46例。兩組一般資料比較差異無統計學意義（Pgt;0.05）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 方法 對照組給予食管癌放療下的常規護理。依照醫院常規流程進行營養風險篩查、飲食護理、用藥管理、健康教育、病情觀察及康復訓練。對焦慮不安患者給予心理疏導，持續干預至患者出院。出院前給予出院指導，隨后給予每周1次電話隨訪，出院后第六周來院進行復查。觀察組在對照組基礎上給予個體化肺康復訓練，具體如下。①成立肺康復小組：由1名放射科工作時間≥5年護士長擔任組長，6名放射科工作時間≥3年護士擔任組員，與放射科醫師、營養師及心理咨詢醫師共同合作，由組長對組員進行肺康復訓練培訓及考核，由考核合格組員完成后續訓練實施。②制訂個性化訓練方案：放療前采用6 min步行試驗（6MWT）測定患者運動能力，結合患者病情選擇訓練強度，為6MWT結果在300～375 m的患者選擇原地踏步訓練，為6MWT結果在376～450 m的患者選擇慢步行走訓練（4～6 km/h），為6MWT結果在451 m及以上患者選擇快步行走訓練（6～8 km/h）［6］；下肢運動期間同步進行上肢側舉動作，即運動開始前使患者雙臂自然垂落于身體兩側，掌心朝內，下肢開始運動時雙臂上擺過頭頂，此過程中使用鼻部快速吸氣；隨后雙臂下擺歸位，此過程中保持縮唇呼氣及收腹動作；上肢擺動速率根據患者呼吸速率進行調整，每次20 min，2次/d，每周3～5 d；初始以制訂方案的30%～40%強度開始訓練，待患者可完全耐受時強度逐次增加5%；整體干預時間12周，前6周與放療同期進行，后6周為居家訓練。③實施個體化訓練方案：前6周由放射科醫師及組員通過視頻課件學習及現場演示引導患者完成個體化訓練方案，運動前充分進行熱身準備活動，并佩戴實時血氧監測穿戴設備，確保患者運動安全，分別于運動前、運動10 min后、運動后根據患者血壓、心率及主觀勞累程度（RPE）結果評估患者訓練耐受情況，并依此再次調整訓練方案；訓練過程中組員密切關注患者體征變化及呼吸配合，及時根據Brog度量表詢問患者感受，控制Borg評分4～6分，如患者自訴出現頭暈、心悸、疲勞等癥狀、血氧飽和度＜88%或下降率＞4%應及時向醫生匯報并中止訓練；出院前再次進行6MWT測試，結合患者病情在最后一次住院期間個體化訓練方案基礎上進行調整，隨后告知患者及家屬居家訓練方案，并發放訓練指導及記錄手冊；出院后患者居家完成康復訓練，每周通過電話隨訪監督并指導患者完成康復訓練，根據患者自述微調訓練強度，并強調出現不適需中止訓練。

1.3 觀察指標 于干預前、放療3周后（放療中）、放療結束時（放療后）、干預12周時（干預后）對兩組進行以下內容觀察指標測評。①肺功能指標：采用肺功能儀（Master-Screen-Body/Diff）測定兩組肺活量（VC）、用力肺活量（FVC）、第1秒用力呼氣容積（FEV1）、最大通氣量（MVV）及一氧化碳彌散量（DLCO）水平。②運動能力：采用6MWT評估兩組運動能力，6MWT測試患者在平坦無障礙地面6 min內行走的最遠距離，距離越遠代表患者運動能力越強。③生命質量：采用生命質量核心問卷（QLQ-C30）及食管癌患者補充量表（QLQ-OES18）評估兩組生命質量［7-8］，QLQ-C30由軀體、角色、情緒、認知、社會功能5個維度組成，極差法將每維度分數及總分線性極變換為0～100分，分數越高代表患者生活質量越高；QLQ-OES18為在QLQ-C30基礎上針對食管癌患者特異性編制的補充量表，內容包含食管癌臨床癥狀及治療相關不良反應，極差法將癥狀總分線性極變換為0～100分，分數越高代表患者相關癥狀越嚴重。④放射性肺炎（RP）發生率：依照急性RILI分級標準評估兩組患者影像學結果，并將分級≥2級者計入RP發生率［9］。

1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0軟件分析數據。服從正態分布的計量資料采用x±s表示，行t檢驗；計數資料采用例數、百分比表示，行χ2檢驗。以Plt;0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時間肺功能指標比較 見表1。

2.2 兩組不同時間6MWT比較 見表2。

2.3 兩組不同時間QLQ-C30評分比較 見表3。

2.4 兩組不同時間QLQ-OES18評分比較 見表4。

2.5 兩組RP發生率比較 見表5。

3 討論

降低食管癌放療引發的并發癥發生風險及其治療費用是降低未來食管癌治療成本、提升患者治療后生存質量的關鍵。基于此，通過肺康復訓練改善患者心肺功能及運動能力具備很高的嘗試價值，且其簡便易操作的特點無疑利于臨床推廣。

肺部正常組織承受照射劑后細胞出現不同程度損傷引發機體炎癥反應，最終導致患者肺部實質受損，通氣功能下降。本研究中，放療中、放療后兩組VC、FVC、FEV1、MVV水平較干預前比較差異無統計學意義（P＞0.05），而DLCO水平低于干預前，說明放療對食管癌患者肺部彌散功能產生顯著影響，放療引發的肺部細胞損傷及炎癥反應可導致肺泡塌陷，減小其彌散面積進而引發彌散功能下降，與往期研究結論一致［10］。本研究結果中兩組放療中DLCO水平相近，而放療后、干預后觀察組DLCO水平高于對照組（Plt;0.05），提示肺康復訓練干預可減輕放療對彌散功能的影響。彌散功能除彌散面積外，與氣體分壓差、氣體分子量等存在緊密聯系，本研究中干預后觀察組VC、FVC、FEV1、MVV水平均高于對照組，說明肺康復訓練干預可調整患者呼吸頻率，配合有氧運動增加氣體交換水平，適度提高肌肉組織氧氣需求量，可更好地引導患者進行呼吸鍛煉，可增加膈肌運動，提升其胸腔順應性；呼氣時收腹、縮唇訓練可有效阻礙呼氣速率，維持肺部氣體壓力，避免氣道及肺泡塌陷，對抗細胞損傷導致的彌散功能降低。

胸部放療影響下心臟也可出現短期收縮及舒張功能障礙，提升后續心衰等并發癥發生風險，放療治療同期增強患者心肺功能無疑利于其長遠預后［11］。本研究結果中，兩組放療后6MWT低于干預前（Plt;0.05），干預后6MWT高于干預前（Plt;0.05），說明放療對于食管癌患者心肺功能產生短期顯著影響。放療影響下患者肺部彌散功能下降，血氧飽和度降低；而部分心肌細胞受損及炎癥反應可導致心肌耗氧量及射血功能變化，整體影響患者運動功能，放療結束后細胞損傷及炎癥反應停止，心肺功能逐漸恢復。放療后及干預后，觀察組6MWT高于對照組（Plt;0.05），提示肺康復訓練干預可改善患者心肺功能，進而提升其運動功能。結合前文論述，肺康復訓練改善胸廓穩定性及體內外氣體交換水平，改善心臟缺氧狀態，同時呼吸訓練主觀延長患者呼吸時間，可減輕心臟后負荷，進而增加心排血量及骨骼肌血流，提升呼吸肌、骨骼肌功能，形成正向循環。

食管癌典型癥狀為吞咽時的哽咽感、異物感及明顯疼痛，隨病情發展患者進食、飲水均受影響，易引發營養不良降低其生命質量；同時對癌癥了解不足引發的焦慮、恐慌心理可進一步影響患者日常生活［12］。本研究中，兩組放療中及放療后QLQ-C30評分及總分均低于干預前（Plt;0.05），QLQ-OES18結果中食欲減退、口干、吞咽梗阻、進食困難癥狀評分高于干預前（Plt;0.05），說明胸部放療可加重食管癌患者部分癥狀，降低其生活質量。放療過程中對于照射部位的所有正常組織均產生損傷，而胃腸道上皮細胞增生活躍，對于照射劑更敏感，易加重患者惡心、嘔吐等消化道癥狀。觀察組放療后、干預后QLQ-C30評分及總分高于對照組（Plt;0.05），且干預后QLQ-OES18言語、咳嗽癥狀評分低于對照組（Plt;0.05），提示肺康復訓練干預可改善患者部分癥狀，提升其生命質量。食管癌患者易因肺轉移、食管氣管瘺等原因引發咳嗽癥狀，肺康復訓練可以穩定胸廓及氣道形態，保持呼吸道通暢，進而減輕刺激性干咳及氣短，改善患者咳嗽、言語困難癥狀；肺康復訓練增加患者有氧運動量，改善患者肌力及癌因性疲乏，提高治療耐受性，還可放松患者心情，提升其生命質量。

RP是限制胸部放療劑量的最主要原因，在保證照射靶區有效劑量的情況下盡可能降低RP發生風險是臨床治療必須考慮的問題［13］。本研究中，干預期間觀察組RP發生率低于對照組（Plt;0.05），提示肺康復訓練可有效阻止食管癌放療患者RP的發生。放療可損傷肺實質，后續減小肺容量，發生低氧血癥，肺康復訓練改善患者肺功能，提升肺臟對照射劑耐受性；其中肺康復訓練還可提升肺泡膜內外氣體壓力差，并避免氣道及肺泡塌陷，對抗放療引起的肺容量減小及彌散功能下降，維持正常血氧水平，減輕患者胸悶氣短等癥狀，降低其RP分級。

綜上所述，肺康復訓練干預應用于食管癌放療患者中，可有效改善其心、肺、運動功能，降低RP發生率，還可減輕部分食管癌癥狀，提升患者生命質量。操作中需嚴格依照標準化管理流程，避免過度運動量引發相關心血管不良反應的發生。

參 考 文 獻

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