內(nèi)鏡經(jīng)枕天幕經(jīng)松果體隱窩入路暴露三腦室的解剖與臨床研究

【摘要】 目的 通過解剖研究，探討內(nèi)鏡經(jīng)枕天幕經(jīng)松果體隱窩入路暴露三腦室的可行性及范圍。方法 應(yīng)用福爾馬林固定的成人頭顱標本9例，行內(nèi)鏡后縱裂經(jīng)枕經(jīng)天幕入路暴露松果體區(qū)，0°內(nèi)鏡觀察四疊體池蛛網(wǎng)膜，解剖蛛網(wǎng)膜后暴露Galen靜脈及屬支的走行分布及大腦后動脈及分支的走行。經(jīng)松果體隱窩向上移位松果體后觀察三腦室暴露范圍和其內(nèi)解剖標志。回顧性分析應(yīng)用該入路切除三腦室內(nèi)腫瘤1例的臨床資料。結(jié)果 該入路通過中線旁1 cm，垂直于橫竇上7 cm的豎型直切口，制作跨上矢狀竇骨窗。沿后縱裂向外側(cè)牽開枕葉暴露天幕。在直竇外側(cè)1 cm切開天幕至游離緣，牽開天幕后，暴露四疊體池的外上方蛛網(wǎng)膜，剪開片狀蛛網(wǎng)膜后，進一步分離基底靜脈與小腦前中央靜脈間隙蛛網(wǎng)膜，暴露大腦后動脈及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈。見松果體，上下丘、丘腦枕等結(jié)構(gòu)。將松果體自后聯(lián)合向上移位進入三腦室，見中間塊、丘腦、室間孔及脈絡(luò)膜（叢）、前聯(lián)合、終板、三腦室底等結(jié)構(gòu)。臨床病例中，三腦室內(nèi)丘腦膠質(zhì)瘤經(jīng)松果體隱窩向上移位松果體后切除腫瘤，暴露三腦室全貌直面三腦室底。術(shù)后患者癥狀消失，無并發(fā)癥，隨訪6個月未見腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論 內(nèi)鏡經(jīng)枕天幕入路可充分暴露松果體區(qū)，經(jīng)松果體隱窩入路可至三腦室內(nèi)，此入路從后方可充分暴露三腦室全貌特別是三腦室底部。臨床運用此入路可順利處理三腦室內(nèi)病變。

【關(guān)鍵詞】 內(nèi)鏡；經(jīng)枕天幕入路；松果體隱窩；三腦室

【中圖分類號】 R651；R739.41" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0602-06

Endoscopic anatomy of occipital transtentorial transpineal-recess approach for third ventricle XIE Tao， SUN Chongjing， ZHANG Xiaobiao， LI Wensheng， LI Zeyang， LIU Tengfei， LIU Shuang， CHEN Pin， YANG Hantao. Department of Neurosurgery， Shanghai Geriatric Medical Center， Shanghai 200032， China

Corresponding authors： ZHANG Xiaobiao， LI Wensheng

Abstract： Objective To explore the feasibility and extent of exposing the third ventricle through the endoscopic occipital transtentorial transpineal-recess approach. Methods Nine adult cadaveric specimens fixed in formalin were used. The endoscopic occipital transtentorial transpineal-recess approach was employed to expose the pineal region. A 0° endoscope was used to observe the arachnoid membrane of the quadrigeminal cistern， and the arachnoid was dissected to expose the course and distribution of the Galen vein and its branches， as well as the posterior cerebral artery and its branches. After displacing the pineal gland upwards from the pineal recess， the exposure range of the third ventricle and its internal anatomical landmarks were observed. Retrospective analysis of clinical data from one case of tumor resection in the third ventricle using this approach. Results The approach involved a vertical incision 1 cm lateral to the midline and 7 cm superior to the transverse sinus， creating a bone window across the superior sagittal sinus. The occipital lobe was retracted laterally to expose the tentorium. A 1 cm incision was made in the tentorium 1 cm lateral to the straight sinus， and after retracting the tentorium， the arachnoid" membrane over the quadrigeminal cistern was exposed. After opening the arachnoid membrane，" further dissection was performed in the space between the basal vein and the precentral cerebellar vein， exposing the posterior cerebral artery and the posterior medial choroidal artery. The pineal gland， superior and inferior colliculi， and thalamus were visualized. The pineal gland was upward transposition from the posterior commissure into the pineal recess， revealing the massa intermedia， thalamus， foramen of monro， choroid plexus， anterior commissure， lamina terminalis， and the floor of the third ventricle. Conclusions The endoscopic occipital transtentorial transpineal-recess approach can fully expose the pineal region， and the approach through the pineal recess allows access to the third ventricle. This approach provides a comprehensive view of the third ventricle， particularly its floor， from a posterior perspective. The clinical application of this approach can successfully manage lesions in the third ventricle.

Key words： endoscope; occipital transtentorial approach; pineal recess; third ventricle

松果體區(qū)廣義上上至胼胝體前部，下至下丘，側(cè)方至環(huán)池后部及天幕切跡緣，后方為鐮幕交界處，前方包含三腦室后部。狹義上的松果體區(qū)只包含四疊體池的內(nèi)容和范圍，不包含三腦室后部^［1］。但由于大部分自松果體起源的腫瘤增大后會突入三腦室后方，切除腫瘤后會自然暴露三腦室后部，因此在手術(shù)入路選擇上會統(tǒng)稱此區(qū)域為松果體三腦室后部區(qū)域。常用手術(shù)入路分為幕下小腦上入路，以及幕上的經(jīng)枕經(jīng)天幕入路來處理此區(qū)域病變^［2］。但對于局限在三腦室后部且未突入四疊體池的病變，從后方入路處理時，因正常松果體的阻擋，既往常采用經(jīng)胼胝體中、后部（經(jīng)穹窿間、經(jīng)脈絡(luò)裂入路）的方式來暴露三腦室后部^［3］。胼胝體切開所致的失聯(lián)合綜合征等并發(fā)癥，使得本研究探求是否可以移除松果體的阻擋。因松果體的上下柄與前聯(lián)合及后聯(lián)合分別相聯(lián)系，因此形成了松果體上隱窩以及松果體隱窩^［4］。經(jīng)隱窩入路移位松果體，此操作成為進入三腦室的可行通道^［5］。本研究主要探討從后縱裂經(jīng)枕經(jīng)天幕暴露松果體后，經(jīng)松果體隱窩移位松果體進入三腦室內(nèi)的解剖特點。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標本 9例經(jīng)福爾馬林固定的國人成人完整頭顱標本，其中男5例，女4例。由復(fù)旦大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院人體解剖與組織胚胎學(xué)系提供。由頸內(nèi)動脈灌注紅色乳膠，頸內(nèi)靜脈灌注藍色乳膠。

1.1.2 實驗設(shè)備與器械 一體式高清影像攝錄系統(tǒng)（Karl-Storz，德國），鼻顱底手術(shù)器械（Karl-Storz，德國），0°直徑4 mm長度18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內(nèi)鏡支撐氣動臂（藝創(chuàng)，中國），開顱動力手柄Signature電鉆（Stryker，美國）。

1.1.3 解剖方法 在后枕部旁開中線1 cm做7 cm豎型直切口下方至橫竇投影，牽開后，以人字縫下1 cm為骨窗上緣，向下制作4 cm×4 cm大小骨窗。左右側(cè)分布范圍均為上矢狀竇外側(cè)3 cm，對側(cè)1 cm。瓣狀切開硬膜翻向中線側(cè)，內(nèi)鏡下向外側(cè)牽開枕葉內(nèi)側(cè)面遠離大腦鐮，下方暴露直竇及天幕（圖1A、B）。在直竇外側(cè)1 cm處切開天幕至游離緣，牽開天幕后，暴露四疊體池的外上方蛛網(wǎng)膜，剪開片狀蛛網(wǎng)膜后，進一步分離基底靜脈與小腦前中央靜脈間的小梁狀蛛網(wǎng)膜，暴露大腦后動脈及脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈。見松果體，上下丘、丘腦枕及外側(cè)環(huán)池后方內(nèi)側(cè)膝狀體等結(jié)構(gòu)（圖1C）。將松果體自后聯(lián)合向上移位進入三腦室，觀察中間塊、丘腦、室間孔及脈絡(luò)膜（叢）、前聯(lián)合、終板、乳頭體等三腦室內(nèi)結(jié)構(gòu)（圖2）。

1.2 臨床資料 患者女，28歲，體位變化時頭暈1個月，頭痛1周余，外院核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）增強提示，三腦室后方丘腦枕囊性占位，伴梗阻性腦積水。術(shù)前血腫瘤標志物AFP，HCG正常。采用內(nèi)鏡右側(cè)經(jīng)枕經(jīng)天幕經(jīng)松果體隱窩入路全切腫瘤（圖3）。

1.3 治療方法及手術(shù)技術(shù) 內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路采用側(cè)俯臥位，操作側(cè)在下方，以利于重力作用牽開枕葉，上半身抬高，導(dǎo)航驗證注冊（excelim-116，復(fù)旦數(shù)字醫(yī)療，上海，中國）。在后枕部旁開中線1 cm做7 cm垂直于橫竇投影的豎型直切口，分兩瓣法制作骨窗，以人字縫下1 cm為上緣制作4 cm×4 cm大小骨窗。枕部外側(cè)3 cm鉆孔一枚，制作臨近上矢狀竇2 cm大小骨窗（不暴露上矢狀竇），剝離上矢狀竇后，制作剩余2 cm跨竇骨窗（圖4）。懸吊硬膜后，瓣狀切開硬膜，置入0°內(nèi)鏡，沿后縱裂大腦鐮暴露胼胝體壓部，其后方暴露大腦大靜脈四疊體池的外上方（大腦大靜脈池），切開表層蛛網(wǎng)膜后，釋放腦脊液。待腦壓下降后，人工硬膜覆蓋枕葉內(nèi)側(cè)面向外側(cè)牽開枕葉內(nèi)側(cè)面后暴露直竇及天幕，在直竇旁開1 cm切開天幕至天幕游離緣，縫線懸吊兩側(cè)切開的天幕，兩側(cè)縫線一側(cè)固定在大腦鐮側(cè)，一側(cè)縫線可牽開的枕葉內(nèi)側(cè)面的人工硬膜（圖4B）。保護好枕葉后，進一步解剖大腦大靜脈池及四疊體池，分離基底靜脈和小腦前中央靜脈間層狀蛛網(wǎng)膜（圖4C），三腦室內(nèi)病變在解剖分離基底靜脈和小腦前中央靜脈間隙后，可暴露松果體，上下丘以及松果體表面的松果體靜脈，頂蓋靜脈等回流至小腦前中央靜脈或直接回流至大腦大靜脈。在松果體下方離斷松果體與后聯(lián)合之間的下柄，向上移位松果體后，經(jīng)松果體隱窩進入三腦室內(nèi)暴露腫瘤，分離腫瘤邊界，明確腫瘤起源，采用分塊切除的方式或使用超聲刀切除腫瘤組織，至暴露兩側(cè)丘腦及中腦頂蓋邊界，創(chuàng)面嚴格止血后，無活動出血后可適量貼敷止血紗。進一步至三腦室前方暴露室間孔及脈絡(luò)膜（叢）、前聯(lián)合、終板、三腦室底乳頭體，灰結(jié)節(jié)，漏斗等結(jié)構(gòu)（圖4E），術(shù)前未行三腦室底造瘺的患者可直接經(jīng)枕經(jīng)天幕經(jīng)松果體隱窩入路行三腦室底造瘺術(shù)。縫合硬膜，逐層關(guān)顱。

2 結(jié) 果

內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路暴露松果體區(qū)和三腦室采用的切口和骨窗的中心位置采用人字縫下1 cm為骨窗上緣，此區(qū)域無向上矢狀竇回流的橋靜脈。天幕切開前可暴露四疊體池的上外1/3，可暴露胼胝體壓部后方，同側(cè)基底靜脈，同側(cè)大腦后動脈，同側(cè)上丘。切開天幕至游離緣后可完全暴露四疊體池內(nèi)容：雙側(cè)基底靜脈，大腦內(nèi)靜脈，松果體，小腦前中央靜脈及其屬支頂蓋靜脈和松果體靜脈，雙側(cè)上下丘，以及滑車神經(jīng)進入環(huán)池前端，大腦后動脈及其分支脈絡(luò)膜后內(nèi)側(cè)動脈（圖1）。內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路在上丘上方正中處經(jīng)松果體隱窩將松果體自后聯(lián)合處離斷向上移位后，可打開1 cm的操作通道進入三腦室內(nèi)，暴露兩側(cè)丘腦枕腦室面，丘腦及丘腦間聯(lián)合（中間塊），越過中間塊上方可暴露兩側(cè)室間孔及脈絡(luò)叢，下方可暴露前聯(lián)合、終板和視交叉隱窩，漏斗隱窩及灰結(jié)節(jié)和乳頭體部（圖2）。對比正中和旁正中幕下小腦上經(jīng)松果體隱窩入路，其對于三腦室底的顯露較為充分（圖5）。松果體腺體表面存在左右側(cè)松果體靜脈包繞，自下而上回流至Galen靜脈（圖6）。

患者術(shù)后頭暈頭痛癥狀消失，病理提示為低級別膠質(zhì)瘤，WHO Ⅰ級，術(shù)后無并發(fā)癥發(fā)生，順利出院后6個月復(fù)查增強MRI提示腫瘤全切除（圖3）。

3 討 論

經(jīng)枕經(jīng)天幕入路早在1966年被Poppen報道后^［6］，成為處理松果體區(qū)及三腦室后部病變最常用的入路之一。但既往經(jīng)枕經(jīng)天幕入路處理的松果體區(qū)及三腦室后部的病變是凸向四疊池內(nèi)，在四疊體池打開后就能看到病變的情況。本研究通過經(jīng)枕經(jīng)天幕入路解剖暴露四疊池后，將松果體向上移位經(jīng)松果體隱窩入路暴露三腦室內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)。

在顯微外科時代，經(jīng)枕經(jīng)天幕入路仍存在需較大的手術(shù)切口和骨窗范圍，對于枕極和胼胝體的牽拉損傷，以及顯微視野下對于深部同側(cè)三腦室側(cè)壁和三腦室頂部的暴露受限^［7］。神經(jīng)內(nèi)鏡借助該入路利用后縱裂和天幕上下自然間隙來處理病變，抵近廣視角的視野觀察是內(nèi)鏡使用的最佳區(qū)域之一^［8］。

內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路切口及骨窗位置的選擇分為內(nèi)鏡高位經(jīng)枕經(jīng)天幕入路以及低位經(jīng)枕經(jīng)天幕入路^［9］，高位經(jīng)枕經(jīng)天幕入路強調(diào)松果體區(qū)下部中腦以及小腦中腦裂方向的暴露，而低位則強調(diào)松果體區(qū)病變向前部三腦室方向的暴露。在縱裂手術(shù)中，由于需要牽開或體位所致的重力牽引使得腦葉離開大腦鐮造就手術(shù)通道，因此回流入上矢狀竇的橋靜脈成為此通道內(nèi)的障礙。橋靜脈的損傷會因靜脈引流障礙導(dǎo)致腦組織腫脹或靜脈性出血引起嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。因此，Sayhan等^［10］通過解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)冠狀縫和人字縫間橋靜脈密集分布，人字縫和竇匯間無橋靜脈分布。有研究^［1112］證實，頂葉和枕葉的靜脈向前匯入上矢狀竇，角度與竇內(nèi)血流方向相反，更后部得靜脈向前并略向下匯入上矢狀竇的下緣。自前向后，橋靜脈匯入上矢狀竇的角度逐漸減少，頂后靜脈為15°，枕部靜脈為10°。這樣的橋靜脈分布使得越往竇匯方向進入后縱裂越能避開橋靜脈，但往竇匯方向的后縱裂間隙至松果體區(qū)有利于松果體前方至三腦室前部的暴露，不利于松果體區(qū)下方四疊體及小腦中腦裂的暴露。Tanikawa等^［9］報道了高位經(jīng)枕經(jīng)天幕入路，以矢旁最后一根橋靜脈的下方15 mm為中心做骨窗，可較好顯露小腦前上方、四腦室上部以及中橋腦背側(cè)區(qū)域。因此，經(jīng)枕經(jīng)天幕入路切口和骨窗的設(shè)計依據(jù)需兼顧頂枕部回流上矢狀竇橋靜脈的分布特點以及松果體區(qū)病變向前部（三腦室方向）或下部（小腦中腦裂方向）的延伸方向來選擇。本組解剖骨窗位置的選擇有利于至松果體區(qū)向三腦室前部暴露，同時不過低的骨窗設(shè)計避免了枕極區(qū)域的牽拉損傷致嚴重視野損傷的風(fēng)險，更加強調(diào)枕葉內(nèi)側(cè)面的牽開而非底面的牽開^［13］。

對比內(nèi)鏡正中和旁正中幕下小腦上入路，內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路是更接近中線的松果體區(qū)的側(cè)方顯露。內(nèi)鏡正中幕下小腦上入路對于松果體區(qū)的顯露兩側(cè)對稱，但對于松果體區(qū)下方小腦中腦裂的顯露由于受限于小腦山頂?shù)淖钃酰@露不佳；而內(nèi)鏡旁正中幕下小腦上入路從后下側(cè)方顯露松果體區(qū)，對于同側(cè)松果體區(qū)下方的顯露以及松果體區(qū)對側(cè)上外方（丘腦枕的腦池面）的顯露充分^［14］；內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路在后縱裂的上下自由度較大，能兼顧松果體區(qū)前側(cè)方及下方的顯露，對于同側(cè)松果體區(qū)側(cè)方的顯露較好。內(nèi)鏡正中幕下小腦上經(jīng)松果體隱窩向上移位松果體后對于三腦室的顯露是正中對稱，但對于三腦室頂?shù)暮蟛考叭X室底前后部顯露均受限。內(nèi)鏡旁正中幕下小腦上經(jīng)松果體隱窩入路對于三腦室對側(cè)壁的顯露，以及三腦室頂?shù)暮蟛匡@露較充分^［1516］；而內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕經(jīng)松果體隱窩入路對于三腦室底的前后部顯露較好，術(shù)中可完成從后上方徑路的三腦室底造瘺一期手術(shù)解決梗阻性腦積水。對于三腦室對側(cè)壁的顯露介于正中幕下小腦上入路與旁正中入路之間，但對于三腦室頂?shù)暮蟛匡@露受限。

由于松果體上隱窩通常位于松果體的后上方，突向四疊體池內(nèi)，既往有文獻報道幕下小腦上入路使用經(jīng)松果體上隱窩入路^［17］，將松果體自韁聯(lián)合離斷向下移位進入三腦室內(nèi)暴露丘腦。但本組解剖研究顯示，每例標本均存在1～2對松果體靜脈包繞松果體腺體，自下而上靜脈回流至Galen靜脈。在松果體上方離斷與韁聯(lián)合聯(lián)系的松果體上柄下移松果體存在損傷松果體靜脈以及牽拉損傷Galen靜脈的風(fēng)險。大腦內(nèi)靜脈在松果體上方走形，在松果體上方離斷也會容易造成損傷。

對于四疊體池蛛網(wǎng)膜和靜脈間隙間操作而言，內(nèi)鏡旁正中幕下小腦上入路和內(nèi)鏡經(jīng)枕經(jīng)天幕入路都是從四疊體池的側(cè)方最薄層蛛網(wǎng)膜開始解剖腦池蛛網(wǎng)膜^［18］。有所不同的是旁正中入路是由下至上的解剖靜脈蛛網(wǎng)膜袖套間的蛛網(wǎng)膜，在基底靜脈與小腦前中央靜脈間分離至暴露松果體。由于Galen靜脈屬支由外周回流至Galen靜脈，下方的靜脈間隙較大，因此旁正中幕下小腦上入路在基底靜脈與小腦前中央靜脈間操作空間較大。而經(jīng)枕經(jīng)天幕入路自基底靜脈與小腦前中央靜脈的間隙上方開始解剖蛛網(wǎng)膜，其上方靜脈間隙較小，對于基底靜脈及小腦前中央靜脈的操作干擾較大。綜上，內(nèi)鏡經(jīng)枕天幕入路可充分暴露松果體區(qū)，經(jīng)松果體隱窩入路可至三腦室內(nèi)，此入路從后方可充分暴露三腦室全貌特別是三腦室底部。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：謝濤、孫崇璟負責(zé)起草文章、查閱文獻及分析、解釋數(shù)據(jù);張曉彪負責(zé)課題監(jiān)管與指導(dǎo)、文章的審閱及修訂;李文生獲取研究經(jīng)費，行政技術(shù)或材料支持、指導(dǎo)；李澤陽、劉騰飛負責(zé)統(tǒng)計分析；柳雙、陳品、楊翰濤負責(zé)查閱文獻和論文數(shù)據(jù)采集、分析、解釋數(shù)據(jù)。

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基金項目：上海市科委生物醫(yī)藥項目（22S31902500）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院臨床研究專項 （ZSLCYJ202320，ZSLCYJ202344）；復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院科技創(chuàng)新基金（2024ZSCX06）

通信作者：張曉彪，李文生