內鏡經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路暴露三腦室解剖學特點與臨床應用

【摘要】 目的 探討內鏡經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路暴露三腦室重要結構的解剖學特點與臨床應用。方法 成人頭顱標本9例（已用福爾馬林固定），模擬內鏡經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路手術，應用0°內鏡觀察三腦室前、中、后部解剖結構。回顧性分析應用該入路切除1例三腦室內動脈瘤的臨床資料。結果 該入路可以快速、直接到達側腦室，通過識別室間孔、丘紋靜脈、隔前靜脈、脈絡叢、穹窿、透明隔等解剖結構辨明腦室方向，繼續解剖穹窿帶，找到隔前靜脈與丘紋靜脈匯合點并離斷隔前靜脈，開放側腦室體部的脈絡裂，均能形成擴大室間孔-脈絡裂通道進入三腦室內部，可以充分暴露三腦室前部至后部的廣泛區域。臨床病例中，通過該入路可以充分暴露動脈瘤及載瘤動脈，順利夾閉載瘤動脈并切除動脈瘤，術后復查未見三腦室內動脈瘤顯影。術后半年患者因腦積水行腦室-腹腔分流術，隨訪1年，患者恢復良好。結論 神經內鏡經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路可以充分暴露三腦室前部到后部的廣泛區域，臨床應用該入路可以有效處理三腦室內大部分病變。

【關鍵詞】 第三腦室；神經內鏡；經室間孔入路；經脈絡裂入路

【中圖分類號】 R651.1+1" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0612-06

Anatomy and clinical application of endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach to the third ventricle LIU Tengfei， PUPU Tsering， ZHANG Xiaobiao， LI Wensheng， XIE Tao， LIU Shuang， CHEN Pin， XIE Qiang， HUANG Jinlong. Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China

Corresponding authors： ZHANG Xiaobiao， LI Wensheng

Abstract： Objective To explore the anatomy and clinical application of endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach to the third ventricle. Methods Nine adult skull specimens（fixed with formalin） were simulated for the endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach. The anterior， middle and posterior anatomical structures of the third ventricle were observed with a 0° endoscope. In addition， a case where an aneurysm of the third ventricle was resected via this approach was analyzed retrospectively. Results The approach could quickly and directly reach the lateral ventricle. The direction of the ventricle could be determined by identifying the anatomical results of the foramen， thalamostriate vein， anterior septal vein， choroid plexus， fornix， septum pellucidum， etc. The fornix band was then dissected， the junction of the anterior septal vein and the thalamostriate vein were found， the anterior septal vein was cut off， and the choroidal fissure of the body of the lateral ventricle was opened. The enlarged foramen-choroidal fissure channel could be formed to enter the interior of the third ventricle， which can widely expose a wide area from the anterior to the posterior of the third ventricle. In this clinical case， the"""aneurysm and parental artery could be fully exposed by this approach， and the aneurysm could be successfully clipped and resected. Postoperative examination showed the aneurysm disappeared without any residual evidence. The patient underwent ventriculoperitoneal shunt for hydrocephalus six months after operation. After 1 year of follow-up， the patient recovered well. Conclusions The endoscopic transfrontal gyrus through the enlarged interventricular foramen-choroidal fissure approach can fully expose a wide area from the anterior to the posterior of the third ventricle. Clinical application of this approach can effectively treat most lesions in the third ventricle.

Key words： third ventricle; neuroendoscopy; transforminal approach; transchoroidal approach

三腦室位于大腦深部，在其頂部，三腦室通過室間孔和脈絡裂與兩側側腦室溝通，在三腦室后下部，通過中腦導水管與第四腦室相溝通，因此，三腦室是構成腦脊液循環通路中的重要一環^［1］。三腦室為一狹窄的漏斗形裂隙，由丘腦、下丘腦、視交叉、穹窿、間腦、前聯合與后聯合、脈絡叢、大腦內靜脈等眾多重要神經血管結構構成。如何安全、微創地到達三腦室并有效處理三腦室內病變，一直是神經外科醫生討論的話題。進入三腦室最安全、快捷、簡單的手術入路之一是經室間孔入路^［2］，此入路不僅可以進行第三腦室底造瘺處理梗阻性腦積水，而且還可以用于處理三腦室前部、室間孔周圍的病變，如三腦室內膠樣囊腫、脈絡叢乳頭狀瘤、腦膜瘤等^［2］。對于三腦室中后部病變，經脈絡裂入路或幕下小腦上入路可作為首選，但上述入路對三腦室的顯露均有限；對于三腦室前中部病變，常常需要聯合經室間孔入路和經脈絡裂入路才能有效處理三腦室內病變。隨著內鏡經顱手術技術的發展以及經驗的積累，越來越多的神經外科團隊開始嘗試采用內鏡下經擴大室間孔-脈絡裂入路處理三腦室內病變^［36］。本研究總結了內鏡經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路暴露三腦室的解剖特點，并報告了臨床應用該入路切除1例三腦室內動脈瘤的手術經驗。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標本 由復旦大學基礎醫學院人體解剖與組織胚胎學系提供的國人成人完整頭顱標本9例，其中男5例，女4例；經福爾馬林固定，分別用紅色乳膠灌注頭顱動脈系統，藍色乳膠灌注顱內靜脈系統。所有標本均粘貼導航標簽并行頭顱薄層計算機斷層掃描（computed tomography，CT），刻錄光盤。

1.1.2 實驗設備與器械 一體式高清影像攝錄系統（Karl-Storz，德國），0°、直徑4 mm長度、18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內鏡支撐氣動臂（藝創，中國），長度14 cm動力手柄Signature電鉆（Stryker，美國），自制頭架，常規神經外科手術器械等。

1.1.3 解剖方法 頭顱標本面部朝上，稍屈曲，模擬經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路進行逐步解剖。以中線旁開3 cm、冠狀縫前2.5 cm為中心，做瓣狀切口，皮肌瓣翻向額側，用磨鉆配合銑刀制作直徑3 cm骨瓣，“十”字形打開硬腦膜懸吊于骨緣。避開皮層表面靜脈，導航確認穿刺路徑及皮層造瘺點后，在導航引導下行皮層造瘺至側腦室，將直徑21 mm、長度70 mm規格的管狀牽開器（萊沃，中國）通過皮層造瘺口置入側腦室，在神經內鏡下仔細觀察室間孔、隔前靜脈、丘紋靜脈、脈絡膜叢、脈絡膜上動脈、穹窿以及丘腦的位置關系。繼續將內鏡通過室間孔，模擬經室間孔入路，仔細觀察三腦室內重要解剖標志并記錄所能暴露的范圍；解剖側腦室體部的脈絡裂后，模擬經脈絡裂入路，仔細觀察三腦室內重要結構并記錄所能暴露的三腦室范圍；最后，離斷隔前靜脈后，模擬經擴大室間孔-脈絡裂入路，仔細觀察并記錄所能暴露的三腦室范圍（圖1）。在解剖全程中，使用內鏡錄像系統進行記錄，并對記錄結果進行分析。

1.2 臨床資料

1.2.1 一般資料 患者男，58歲，于2018年12月因“突發意識水平下降1 d”收治入復旦大學附屬中山醫院神經外科。患者3個月前曾有腦室出血病史，保守治療后好轉，1 d前再次出現意識水平下降，急診行頭部CT檢查提示廣泛腦室出血（圖2A），行頭部計算機斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）檢查提示顱內動靜脈畸形伴三腦室左側側壁動脈瘤形成可能（圖2B），出血考慮與動脈瘤破裂有關，行數字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）檢查提示，顱內血管畸形伴血流相關性動脈瘤（圖2C）。

1.2.2 治療方法 神經內鏡下經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路在既往的文獻中已有詳細描述^［7］。患者全麻成功后采用仰臥位，上半身抬高15°，屈頸使手術切口置于最高位，Mayfield頭架固定，導航（復旦數字醫療，Excelim-04手術導航系統）注冊定位。該患者選取右側入路，以中線旁開3 cm、冠狀縫前2.5 cm為中心，采用垂直中線的橫行直切口，切開皮膚、皮下組織和骨膜后，用銑刀制作直徑3 cm骨瓣，懸吊硬腦膜后，“十”字形切開硬腦膜并懸吊于骨緣。避開皮層表面靜脈，導航確定穿刺路徑及皮層造瘺點后，在導航引導下用腦室穿刺針穿刺腦室，見腦脊液流出后拔除腦室穿刺針。在導航引導下將直徑21 mm、長度70 mm規格的Endoport（ViewSite Brain Access System，VBAS，Vycor Medical Inc.，Boca Raton，Florida，USA）置入側腦室，見腦脊液流出后，取出內芯，固定Endoport。置入神經內鏡（0°鏡頭，直徑4 mm、長18 cm，KARL STORZ，德國），觀察室間孔、隔前靜脈、丘紋靜脈及脈絡叢關系（圖3A），確定腦室方位并調整Endoport方向。先于術野后方放置一片腦棉，防止血液流入側腦室后部。通常于室間孔后部、穹窿側分離脈絡叢和穹窿帶，將脈絡叢翻向丘腦側（圖3B）。于隔前靜脈匯入大腦內靜脈前用低功率滴水雙極電凝、剪斷隔前靜脈（圖3CD），向后可分離脈絡裂（根據具體病變決定分離脈絡裂長度），形成擴大室間孔-脈絡裂入路。通過此入路顯露三腦室內動脈瘤（圖3E），吸除動脈瘤周圍殘留血腫及血凝塊，探查載瘤動脈（圖3F），用動脈瘤夾夾閉載瘤動脈近端再電凝遠端后，將動脈瘤完整切除（圖3G）。最后吸出腦室系統的血塊并充分止血，貼敷少許止血紗（圖3H），溫鹽水沖洗至腦脊液清亮。在內鏡直視下拔出Endoport，灌注溫生理鹽水排出空氣，用吸收性明膠海綿封閉皮層造瘺口，逐層關顱。

2 結 果

2.1 解剖暴露 9例頭顱標本中，隔前靜脈、丘紋靜脈及大腦內靜脈均存在，且有2個標本的雙側及3個標本的單側隔前靜脈與丘紋靜脈匯合點沒有緊鄰室間孔后緣。離斷隔前靜脈后，所有標本均通過分離穹窿帶打開脈絡裂進入三腦室內部。將內鏡通過室間孔觀察三腦室前部時，所有標本對視交叉隱窩與前聯合之間的三腦室前壁存在不同程度的暴露受限。在探查三腦室中部時，中間塊對內鏡視野存在阻擋，但自中間塊前方向后觀察時，均可看到呈三角形的中腦導水管，但相應區域操作困難，可通過中間塊后上方間隙觀察中腦導水管、后聯合等三腦室后部結構，并且均能到達并操作上述區域。

2.2 臨床手術療效 該患者術后意識恢復，四肢活動正常。術后復查頭部CTA和DSA，未見三腦室內動脈瘤顯影（圖2DF）。術后半年，患者因腦積水行腦室-腹腔分流術，隨訪1年，患者恢復良好。

3 討 論

自從20世紀初，Dandy和Cushing開創性地開展第三腦室手術以來^［89］，隨著顯微外科手術和神經內鏡技術的逐步完善和經驗積累，三腦室的解剖以及病變特點已經逐漸被熟知。第三腦室腫瘤發病率較低，約占顱內腫瘤的0.6%～3%，包括第三腦室原發性腫瘤（如膠質瘤、膠樣囊腫、脈絡叢乳頭狀瘤和室管膜瘤等）和由三腦室外突入第三腦室內生長的腫瘤（如垂體瘤、顱咽管瘤等）^［10］。盡管對于三腦室病變的認知和手術技術已取得巨大進步，但由于第三腦室位置深在，空間狹窄，第三腦室及其臨近區域仍是最難接近的顱腦區域之一。因此，對于神經外科醫師而言，涉及第三腦室及其毗鄰區域病變的手術入路均具有極大的風險和挑戰^［11］。

第三腦室壁由丘腦、下丘腦、視交叉、乳頭體、中腦、穹窿、松果體、前后聯合、大腦內靜脈等重要神經、血管結構構成^［1］，其中存在著自然通道（如室間孔、脈絡裂和中腦導水管）可以溝通三腦室與周圍結構^［12］。除此之外，通過在三腦室前方打開終板、在頂部打開穹窿中縫、將后壁的松果體移位或通過腫瘤生長形成的病理性通道均可進入第三腦室。因此，涉及第三腦室病變的手術入路均是以上述自然的、醫源性或病理性通道為核心設計的，包括經室間孔入路^［1314］、經脈絡裂入路^［1516］、經擴大室間孔-脈絡裂入路^［36］、經額下經終板入路^［1718］、經鼻經終板入路^［19］、經胼胝體經穹窿間入路^［20］、中線或旁中線幕下小腦上入路^［2122］等；手術入路選擇的多樣化，也表明了這些入路均存在一定的局限性，因此對于第三腦室病變，最佳的手術入路取決于病變的特點（起源、位置、質地、囊變、血供）、腦積水嚴重程度、術者對手術入路的熟練程度及患者自身情況等綜合考量。

擴大室間孔-脈絡裂入路，根據開顱不同以及手術早期路徑不同，可分為經縱裂-胼胝體入路和經額中回-側腦室入路^［2，23］。最初處理三腦室腫瘤就是從經皮質經腦室入路開始的，早在20世紀初，Dandy探索性地描述了通過切除部分額葉到達側腦室，再經過同側室間孔切除膠樣囊腫^［9］，之后許多神經外科醫生都采用這種入路處理三腦室腫瘤，但受限于當時照明條件以及手術技術，常需過度地切除腦組織以及不可避免地牽拉腦組織，術后癲癇、運動功能障礙甚至認知障礙發生率很高^［14］。有文獻報道，術后癲癇發生率在26%～70%^［2426］，因此，逐步形成了一種傳統觀念，經皮層經腦室入路與術后癲癇、運動障礙等并發癥發生率增加有關。直到1949年，Greenwood^［27］描述了經縱裂-胼胝體入路，因其具有利用縱裂自然通道，無需切開大腦皮質，可以同時顯露雙側側腦室和室間孔，在手術路徑中具有固定的解剖標志等諸多優點，同時隨著20世紀70年代顯微神經外科技術的發展，經縱裂-胼胝體入路被廣泛用于切除第三腦室病變^{［14，20，2829］}。但是經縱裂-胼胝體入路也有缺點，如進入縱裂常需犧牲上矢狀竇旁引流靜脈、切開胼胝體可能造成失聯綜合征、損傷穹窿造成記憶障礙、手術自由度低、對起源于三腦室內側壁病變的顯露受限等^{［23，28］}。近幾十年來，隨著對癲癇機制認知進一步加深以及腦組織無牽拉技術的應用，有研究認為上述兩種手術入路術后癲癇發生率很可能相仿^［30］；Milligan等^［23］報道了經皮層入路術后新發癲癇的概率約為8%，而經胼胝體入路手術后約為25%（P＜0.05），并分析經胼胝體入路術后癲癇可能與皮質切開、皮質牽拉、術中犧牲引流靜脈或上矢狀竇牽拉閉塞，導致皮質缺血、梗死有關。在本研究之前的臨床實踐中，經皮質入路已摒棄過去的腦壓板牽拉，改用管狀牽開器，不僅可以減少對手術路徑上腦組織、血管等的壓迫和牽拉損傷，而且提供一個無血的手術通道，避免進出器械時造成的醫源性損傷^［7］。有文獻報道，與管狀牽開器使用相關的并發癥平均發生率為8.3%^［31］，明顯低于傳統板狀牽開器使用相關的并發癥發生率（29%）^［32］。

無論是經縱裂-胼胝體入路還是經額中回入路，均可以提供通往側腦室的直接通道，然后再經過室間孔可以顯露三腦室的前中部。但是，經室間孔入路對三腦室的最前部（視交叉隱窩、終板、前聯合）、中上部以及后部暴露受限，本研究的解剖實驗也證實了這一點。之后很多學者也進行了多種方法的探索，比如犧牲同側丘紋靜脈、同側穹窿柱切開、穹窿間入路、脈絡膜下入路和經脈絡膜裂入路，通過聯合上述操作以增加對三腦室的顯露^［14］，但犧牲丘紋靜脈可能導致嗜睡、偏癱、緘默癥、基底節區出血性梗死甚至死亡^［14］；單側穹窿柱切開雖然可以增加三腦室前部的暴露，但是穹窿柱的破壞可能導致嚴重的記憶問題^［33］；脈絡膜下入路是沿脈絡叢和丘腦之間的脈絡膜帶分離，但此帶狀結構中常有丘腦上靜脈、丘腦前靜脈、丘紋靜脈以及脈絡膜動脈穿過，由此間分離有導致丘腦、髓紋損傷的風險^［14］；上述三種方法目前已很少在臨床應用。穹窿間入路是通過打開穹窿中縫到達三腦室頂部的技術，斷開和損傷正常融合的穹窿風險很大，所以目前一般當患者存在透明隔間腔或穹窿體被腫瘤分開等情況時應用^［2］；而經脈絡膜裂入路在臨床中常和經室間孔入路聯合應用，因其分離界面位于脈絡叢和穹窿之間的穹窿帶，此界面一般無動靜脈穿過，一般只需電凝脈絡叢并將其向丘腦側移位，可相對容易顯露三腦室中部。此外，Türe等^［14］認為，對于經擴大室間孔-脈絡裂入路而言，隔前靜脈與大腦內靜脈的交匯處和室間孔的相對位置具有外科意義；該研究通過解剖發現，80%標本的隔前靜脈與大腦內靜脈交匯點位于室間孔后緣后方，而且距離室間孔后緣的距離是3～13 mm（平均6 mm）。因此，術中解剖脈絡裂時，需注意隔前靜脈與大腦內靜脈交匯點和室間孔后緣的距離，若其不影響病變處理，可保留隔前靜脈。因此，對于三腦室病變手術，術前需仔細評估大腦內靜脈及其屬支情況，以便為手術決策提供更詳細的信息。

根據本研究的解剖和臨床經驗，經擴大室間孔-脈絡裂入路能夠暴露三腦室前部至后部的廣泛區域^［7］。在臨床決策時，需依據具體病例特點選擇手術入路，例如手術入路選擇的側別一般遵循以下原則：（1）通常選擇右側進顱；（2）若腦室擴大、室間孔擴大或腫瘤自室間孔突入側腦室，可選擇該側進顱；（3）當病變主體位于三腦室下部或起源于丘腦內側壁并突入第三腦室時，建議選擇對側入路。本研究納入的臨床病例即動脈瘤位于三腦室左側內壁，選擇自右側入路，不僅可以充分暴露動脈瘤及三腦室左側內壁，還有利于操作，減少對周圍神經、血管組織的牽拉。此外，在這種腦深部手術中，神經內鏡的廣視角和抵近觀察優勢得到充分發揮，大大減小了手術視野盲區，實現對三腦室前部至后部的充分顯露，使得經額中回經擴大室間孔-脈絡裂入路更加微創、便捷、快速地到達三腦室，可以處理巨大的、血供豐富、質地堅硬甚至更為復雜的三腦室病變。

綜上，神經內鏡經額中回擴大室間孔-脈絡裂入路可以充分暴露三腦室前部到后部的廣泛區域，臨床應用該入路可以有效處理三腦室內大部分病變。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：劉騰飛負責論文的撰寫；普布次仁負責手術視頻的剪輯；張曉彪和謝濤負責論文的選題和設計論文框架；李文生提供解剖標本；柳雙、陳品、謝強、黃錦龍參與解剖操作和整理文獻。

［參" 考"" 文"" 獻］

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基金項目：上海市科委生物醫藥項目（22S31902500）；復旦大學附屬中山醫院臨床研究專項 （ZSLCYJ202320，ZSLCYJ202344）；復旦大學附屬中山醫院科技創新基金（2024ZSCX06）

通信作者：張曉彪，李文生