神經內鏡經高枕經天幕入路暴露小腦中腦裂的解剖與臨床研究

【摘要】 目的 探討內鏡下經高枕經天幕入路（HOTTA）入路暴露小腦中腦裂區域的相關解剖結構及其特征，并評估該術式的可行性。方法 使用9具經福爾馬林固定的尸頭標本（共18側），模擬HOTTA解剖暴露小腦中腦裂區域，描述該入路顯露的重要神經血管結構并觀察暴露范圍及操作自由度。此外，結合1例臨床病例描述該入路在小腦中腦裂區域病變手術切除中的優劣勢。結果 內鏡下通過HOTTA可直接顯露天幕切跡后緣、Galen靜脈以及其屬支；解剖四疊體池區域蛛網膜并向下適度牽開小腦方形小葉，可直接進入小腦中腦裂區域，獲得一個較寬闊的操作通道，可顯露上丘、下丘、小腦小舌、小腦上腳、滑車神經、上髓帆、小腦上動脈、脈絡膜后內側動脈等關鍵解剖結構；該入路對小腦中腦裂下方（尤其是同側）的范圍具有更好的顯露效果和操作自由度。結論 內鏡HOTTA可廣泛暴露小腦中腦裂區域，尤其對同側及下方視野顯露角度更好，可用于臨近小腦-中腦裂隙區域，如小腦前上方、四腦室頂部上方、腦干背側上方的病變切除。

【關鍵詞】 神經內鏡；經高枕經天幕入路；小腦中腦裂；解剖

【中圖分類號】 R651" 【文獻標志碼】 A" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0618-06

Endoscopic high occipital trans-tentorial approach to the cerebellomesencephalic fissure： a cadaveric anatomical study CHEN Pin， SUN Chongjing， XIE Tao， LIU Tengfei， LIU Shuang， YANG Qiaoqiao， LI Wensheng， ZHANG Xiaobiao. Department of Neurosurgery， Zhongshan Hospital， Fudan University， Shanghai 200032， China

Corresponding author： ZHANG Xiaobiao

Abstract： Objective To explore the relevant anatomical structures and characteristics of the cerebellar fissure area exposed through endoscopic high occipital and trans-tentorial approach（HOTTA）， and evaluate the feasibility of this surgical procedure. Methods This study utilized nine（18 sides） formalin-fixed cadaveric head specimens to simulate the clinical HOTTA， aiming to anatomically expose the cerebellar midline fissure area. The study described the significant neurovascular structures revealed by this approach and evaluated the extent of exposure and the operational freedom it provides. The analysis was supplemented by a review of one clinical cases to discuss the benefits and limitations of HOTTA in managing lesions in the cerebellar midline fissure. Results The endoscopic HOTTA facilitated direct visualization of the posterior edge of the tentorial incisura， the Galen vein， and its tributaries. By meticulously dissecting the arachnoid in the quadrigeminal cistern and gently retracting the cerebellar quadrangular lobule， the study achieved direct access to the cerebellar midline fissure， creating a broad surgical corridor. This approach allowed for the exposure of critical anatomical landmarks， including the superior and inferior colliculi， cerebellar lingula， superior cerebellar peduncle， trochlear nerve， superior medullary velum， superior cerebellar artery， and the posterior medial choroidal artery. Notably， HOTTA provided superior exposure and maneuverability， particularly for the area inferior to the cerebellar midline fissure and on the ipsilateral side. Conclusions The endoscopic HOTTA technique offers extensive exposure of the cerebellar midline fissure， with enhanced visualization and access to the ipsilateral and inferior regions. This approach is particularly suited for the resection of lesions adjacent to the cerebellar-midbrain fissure， including those located in the anterior superior cerebellum， the superior aspect of the fourth ventricle and the dorsal aspect of the brainstem.

Key words： endoscopic; high occipital trans-tentorial approach; cerebellomesencephalic fissure; anatomy

小腦包繞腦干背面形成三個小腦-腦干裂隙，即小腦中腦裂、小腦腦橋裂和小腦延髓裂。小腦中腦裂位于小腦和中腦之間下行，與小腦幕切跡后間隙的頂壁上半部密切相關，不僅是小腦與腦干功能聯系的解剖基礎，還為血管和神經提供了重要的通道^［1］。位于該區域的深部病變由于周圍復雜的神經血管結構和有限的空間，對神經外科醫生構成挑戰。盡管早期手術風險大及相關嚴重并發癥高，但隨著現代成像技術、顯微解剖學、圍手術期和麻醉管理的進步，以及顯微神經外科技術的發展，目前手術治療效果已顯著改善。多年來，神經外科醫生通常采用幕下小腦上入路（supracerebellar infratentorial approach，SCIT）和枕部經天幕入路（occipital trans-tentorial approach，OTTA）來處理位于小腦-中腦裂隙以及其鄰近結構的病變，每種手術入路都有其自身的優勢和局限性，選擇哪種入路通常取決于病灶的特點以及醫生的偏好和經驗^［25］。盡管存在多種入路，但它們在切除沿縱軸方向延伸的病變時仍然存在視角上的限制。幕下小腦上入路利用天幕下小腦上方間隙提供了接近小腦中腦裂區域的路徑，適合于處理小腦中腦裂上方以及向前上方向延伸至松果體區的病變，然而在處理延伸至小腦中腦裂隙以下的病變時，即便蛛網膜解剖徹底，但由于角度的限制，這些病變仍然難以觸及，常常需要較大程度的小腦組織牽拉或切除^［3，6］。經枕天幕入路最初由Poppen提出并由Jamieson改進，可以提供直接到達松果體區、中腦后方及中腦外側、三腦室及顳底后部的路徑，避免了對小腦幕和小腦山頂的阻擋，從而提供了更直接的視野；為了到達這些區域，OTTA需要較大的手術切口增加手術通道的暴露并為深部視野提供足夠的光線^［79］。近年來神經內鏡在經顱手術入路中投入使用，可以減少所需的手術通道暴露，同時在深部區域提供良好的照明和全景視野。然而，對于小腦-中腦裂隙下方視野的顯露仍然有一定的局限性^［1011］。本研究通過解剖研究描述神經內鏡經高枕經天幕入路（high occipital and trans-tentorial approach，HOTTA）對小腦中腦裂區域相關解剖結構的顯露范圍，探討該術式對于處理小腦-中腦裂隙周圍病變的適用性和效果。

1 材料與方法

1.1 解剖材料

1.1.1 頭顱標本 9例經福爾馬林固定的國人成人完整頭顱標本，其中男5例，女4例。由復旦大學基礎醫學院人體解剖與組織胚胎學系提供。由頸內動脈灌注紅色乳膠，頸內靜脈灌注藍色乳膠。

1.1.2 實驗設備與器械 一體式高清影像攝錄系統（Karl-Storz，德國），鼻顱底手術器械（Karl-Storz，德國），直徑4 mm長度18 cm的Hopkins柱狀硬鏡（Karl-Storz，德國），內鏡支撐氣動臂（藝創，中國），長度14 cm動力手柄Signature電鉆（Stryker，美國）。

1.2 解剖方法 標本被固定在解剖頭架上，模擬高枕經縱裂經天幕手術入路進行逐步解剖，在神經內鏡下詳細觀察小腦中腦裂及臨近區域的解剖結構，如小腦小舌、方形小葉、胼胝體壓部、上丘、下丘、小腦上腳、小腦下角、上髓帆、滑車神經、小腦上動脈、脈絡膜后內側動脈、Galen靜脈及其屬支等，了解這些神經血管位置關系及識別該入路下關鍵步驟可能的解剖限制；觀察統計骨窗范圍內枕葉皮層引流至矢狀竇的引流靜脈特點；為了更好地展示神經血管解剖的細節，全程使用0°內鏡錄像并分析。

1.3 解剖結果 標本固定在頭架上，模擬了神經內鏡HOTTA，在枕外粗隆上方6 cm標記為后囟點，下方1 cm為中心位置設計一橫切口，約6 cm。在骨窗內側上下緣對應的上矢狀縫處各開一個骨孔，使用剝離子將硬腦膜從顱骨上分離，制作操作側枕部跨上矢狀竇直徑為4 cm的枕骨骨瓣。硬腦膜弧形剪開翻向上矢狀竇方向并固定，向外側牽拉枕葉，通過后方縱裂通道置入內鏡暴露大腦鐮、天幕及鐮幕切跡等結構。本研究中，骨窗范圍內未見枕葉引流至上矢狀竇的皮層靜脈（圖1）。識別直竇并平行直竇外側1 cm處切開天幕至天幕緣，將切開的小腦幕反折并固定至大腦鐮上，暴露小腦、胼胝體壓部和Galen靜脈等結構。沿縱裂向深部進一步置入內鏡，暴露四疊體池，解剖四疊體池內蛛網膜結構，識別Galen靜脈及其屬支、大腦后動脈及其分支、同側上丘、下丘等結構。繼續進一步解剖四疊體池內蛛網膜的下部，向下牽拉小腦方形小葉，顯露同側上丘和下丘、滑車神經等結構。滑車神經在下丘下方發出，通過小腦-中腦裂隙走行向前，通過在滑車神經下方進行解剖，可以進一步進入小腦-中腦裂隙區域下方，可顯露小腦上腳、小腦中腳、上髓帆、小腦上動脈等結構。上小腦動脈（superior cerebellar artery，SCA）的分支通常位于滑車神經下方，在小腦中腦裂內走形（圖2）。在上髓帆中間部位縱行切開，可進入第四腦室上部，顯露第四腦室上方結構（圖3）。

2 臨床資料

患者男，17歲，于2024年2月因“頭暈和步態不穩”就診于復旦大學附屬中山醫院神經外科。核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）檢查提示，小腦蚓部上方囊實性占位性病變，增強局部明顯強化（圖4）。結合病史及影像學檢查結果，術前討論診斷考慮低級別膠質瘤可能性大，與患者家屬溝通后接受手術治療。因病灶位于小腦蚓部上方，中腦腦橋背側，腫瘤下極延伸至小腦中腦裂偏下方向，病灶整體居中。采用內鏡HOTA手術，術中內鏡下術區視野暴露良好，病變被完全切除（圖5）。術后患者恢復良好，頭暈及行步態不穩癥狀消失，沒有新發任何神經功能缺陷，病理診斷為低級別膠質瘤。術后3個月MRI檢查提示病灶切除完全無殘留（圖4）。

3 討 論

小腦中腦裂隙，也稱前中央小腦裂，由小腦環繞中腦構成。在解剖學上，此裂隙上方與四疊體池相連，側方則與環池相交通，為神經外科手術提供了重要的導航標志。裂隙的腹側壁由上小腦腳、覆蓋上髓帆的蚓部舌葉、滑車神經起始處、四疊體板和松果體構成；背側壁則由蚓部前表面、中央小葉和方形小葉的前表面構成，上方被天幕覆蓋?；嚿窠洠ǖ谒膶︼B神經）在下丘下方的裂隙區域起源，沿中腦前緣行進，并最終融入環池。此外，大腦后動脈、上小腦動脈、Galen靜脈及其分支亦通過這一裂隙區域，為腦部血流供應和手術入路提供了關鍵路徑^{［1，12］}。這些精細的解剖關系對于執行精確的神經外科手術導航和接近病變至關重要。在操作涉及該區域的病變時，小腦-中腦裂隙為手術提供了一條關鍵的通路。因此，深入理解小腦中腦裂的解剖結構，對于神經外科醫生在手術中保護鄰近的重要神經結構、降低手術風險具有極其重要的臨床價值。

本研究詳細描述了神經內鏡高枕經縱裂經天幕入路的關鍵步驟，該入路能夠為從小腦中腦裂隙最下部到胼胝體壓部的區域提供清晰的手術視野，特別適合處理該區域的特定病變，如該部位沿頭尾方向延伸生長的病變。得益于神經內鏡的使用，提供了手術通道及深部術野明亮、放大的全景視圖，減少了手術靶區盲點，保證了進行精細操作的可及性及自由度，同時減小了手術暴露過程中的創傷，使得通過較小的切口進行小腦中腦裂區域深部病變手術成為可能。

很多外科醫生推薦應用經枕天幕入路切除小腦中腦裂隙、松果體區以及三腦室后部的病變^{［6，1314］}。然而，這種手術方法有其局限性。首先，術者需要對后顱窩的解剖結構有清晰的認識；此外，如果病變位置在小腦-中腦裂隙更下方且沿頭尾長軸延伸時，因手術通道的角度問題使用該入路可能難以觸及病變。在進行這種手術入路時，開顱中心位置的選擇是關鍵的考慮因素，開顱中心應根據導航確定的通向病變的軌跡來確定。對于通過經枕后方縱裂通道接近小腦中腦裂區域病變，研究認為較高的手術入口設置更容易獲得有利的操作角度^［15］。然而，實際操作過程中發現入口過高會使手術視野變深，影響深部術野顯露及操作自由度；同時，枕葉引流至上矢狀竇的皮層靜脈常是該手術通道的不利因素，這些靜脈的存在可能會對手術的安全性和可行性造成影響，限制了骨窗上緣的設定。研究發現，后囟點和竇匯之間的距離平均（45.8±3.1）mm，沒有橋靜脈于后囟點和竇匯之間注入上矢狀竇^［16］。在本研究中，沒有發現骨窗區域內枕葉下內側面有引流至上矢狀竇的橋靜脈存在。綜合考慮以上因素，本研究將開顱入口設置在貼近后囟點枕部較高位置，可以獲得對小腦中腦裂區域更有利的顯露范圍及操作角度；同時，骨窗緣無需暴露下方的橫竇及竇匯和上方枕葉的皮層引流靜脈，減少了醫源性靜脈及竇的損傷。

枕下跨縱裂入路需謹慎考慮腦組織牽拉程度，以保障手術通道充分可視化。傳統的OTTA開顱常需要暴露上矢狀竇、橫竇和枕葉的廣泛區域，然而手術的操作通道常局限在露枕葉的內側特定區域，專注于達到手術目標所需的關鍵視野，過多的枕葉顯露增加了對腦組織的干擾和潛在的同側視野缺損并發癥的發生。在枕葉區域牽拉時，要特別注意減少對距狀溝兩側的枕葉皮質造成損傷，以減少術后視野缺陷的風險^{［13，17］}。正確的患者體位、利用重力效應、充分打開半球間裂隙以及釋放蛛網膜束帶都是幫助大腦松弛、減少牽拉需求的重要措施。本研究設計患者體位為側俯臥位，頭頂部輕微上抬，使病變同側向下以最大化重力效應有利于枕葉的塌陷，即便手術通道較深，也可以不使用靜態機械牽開器完成手術；此外，高枕位置小骨窗開顱暴露的枕葉位置高，對視覺皮層影響降低，減少了術后出現視野缺陷的風險。最后，較小的骨窗也有助于降低大腦組織的暴露程度，為手術的安全性和微創性提供了保障。

枕下經后方縱裂入路中，小腦幕的切開實現了一種通過接近中線方向來接近小腦-中腦裂隙的方法，這種方法相對于傳統的幕下小腦上入路，可以提供更高、更深的視角來觀察同側小腦-中腦裂隙的上半部分，以及更深入地縱覽裂隙內部，進一步通過打開小腦中腦裂隙的上部并輕輕牽拉小腦，可獲得該區域同側下方及對側的顯露視野^［18］。本研究平行于直竇在外側切開小腦幕至前方天幕緣并牽拉方形小葉，提供了小腦中腦裂更下方的視角，可以更好地觀察該區域的深部結構，如上髓帆、上丘、下丘、滑車神經以及小腦上腳等結構，為手術提供了更寬廣的視野，有助于處理位于深部或難以接近的病變。

Galen靜脈是大腦深部靜脈系統的重要組成部分，負責引流大腦深部區域的血液，損傷這些靜脈可能導致嚴重的術后并發癥，手術過程中需格外小心，以確保這些重要結構的完整性^［1920］。本研究發現，該入路操作經縱裂通道打開四疊體池和環池的蛛網膜，以進入天幕切跡后緣，可觀察到松果體、上丘和下丘以及Galen靜脈復合體等重要解剖結構。小腦前中央靜脈是Galen靜脈系統唯一的不成對回流靜脈，在中線區域匯入Galen靜脈，同側的基底靜脈位于環池中較高位置，走行在上丘之上。在這個區域，小腦前中央靜脈、基底靜脈以及小腦的方形小葉構成了一個明顯的三角形解剖標志，為手術提供了重要的導航和解剖參考。在通過HOTTA處理小腦中腦裂區域的病變手術時，Galen靜脈常位于術野的上方，充分地四疊體池蛛網膜解剖可增加靜脈的游離度，在滑車神經下方水平繼續分離即可充分打開小腦中腦裂，向下牽拉方形小葉，在小腦前中央靜脈及同側基底靜脈之間間隙操作，減少了對Galen靜脈、基底靜脈的牽拉，降低靜脈結構的損傷風險。相比于幕下小腦上入路，HOTTA從更上方的路徑在Galen靜脈下方間隙直接顯露小腦中腦裂區域，減少了小腦前方組織和Galen靜脈及其屬支的牽拉。

本研究認為，HOTTA顯示出其獨特的優勢。通過高枕經縱裂路徑并結合天幕切開，HOTTA為小腦中腦裂區域中線部位的病變（尤其是沿頭尾長軸方向生長的病變）提供了理想的手術通路。在處理向下延伸的病變時，HOTTA入路的適用性尤為顯著；此外，對于位于腦干背側上方、小腦前方以及四腦室上部等關鍵部位的病變，HOTTA入路同樣可能是一種適宜的手術選擇。然而，該技術亦存在一定的局限性。例如與常規的OTA相比，HOTTA在到達和暴露對側或同側外側病變方面可能面臨相似的挑戰；該入路路徑周圍的枕葉皮層、大腦大靜脈系統等關鍵結構，任何損傷都可能導致嚴重的并發癥。因此，手術者必須具備扎實的解剖學理論知識和精湛的顯微操作技巧，以確保手術的安全性和有效性。

本研究深入探討了內鏡HOTTA，通過高枕縱裂通道與天幕切開技術相結合，在維持手術通道微創性的同時，為小腦中腦裂區域提供了廣闊的視野和靈活的操作可及性，可用于臨近小腦中腦裂隙區域，如小腦前上方、四腦室頂部上方、腦干背側上方的病變切除。得益于神經導航系統的精準定位，內鏡HOTTA已成為一種精準微創的手術選項，尤其適用于手術切除沿頭尾軸向生長并向下延伸至小腦中腦裂區域的病變。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：陳品負責起草文章、查閱文獻及分析、解釋數據；孫崇璟、劉騰飛負責收集臨床隨訪資料、標本準備；陳品、謝濤、張曉彪負責標本解剖、臨床病例手術治療；柳雙、楊喬喬負責繪圖；李文生負責標本提供及處理；張曉彪負責課題監管與指導、獲取經費、文章的審閱及修訂。

［參" 考"" 文"" 獻］

［1］ Matsushima K，Yagmurlu K，Kohno M，et al.Anatomy and approaches along the cerebellar-brainstem fissures［J］.J Neurosurg，2016，124（1）：248263.

［2］ Alexander AY，Agosti E，Leonel LCPC，et al.Comparison between the supracerebellar infratentorial and precuneal interhemispheric，transtentorial approaches to the cerebellomesencephalic fissure：an anatomoradiological study and illustrative cases［J］.Oper Neurosurg（Hagerstown），2023，25（1）：e6e14.

［3］ Rutledge C，Raper DMS，Rodriguez Rubio R，et al.Supracerebellar infratentorial infratrochlear trans-quadrangular lobule approach to pontine cavernous malformations［J］.Oper Neurosurg（Hagerstown），2021，20（3）：268275.

［4］ Sanai N，Mirzadeh Z，Lawton MT.Supracerebellar-supratrochlear and infratentorial-infratrochlear approaches：gravity-dependent variations of the lateral approach over the cerebellum［J］.Neurosurgery，2010，66（6 Suppl Operative）：264274;discussion274.

［5］ Pereira L，Vieira E.Lateral supracerebellar infratentorial approach for a ruptured cerebellomesencephalic fissure arteriovenous malformation resection［J］.Neurosurg Focus Video，2021，4（1）：V15.

［6］ Alexander AY，Leonel LCPC，Agosti E，et al.The precuneal interhemispheric，trans-tentorial corridor to the pineal region and brainstem，surgical anatomy，and case illustration［J］.Acta Neurochir（Wien），2022，164（4）：10951103.

［7］ Aldave G.The occipital interhemispheric transtentorial approach：historical perspective and evolution over time［J］.Childs Nerv Syst，2024，40（8）：22572259.

［8］ McLaughlin N，Martin NA.The occipital interhemispheric transtentorial approach for superior vermian，superomedian cerebellar，and tectal arteriovenous malformations：advantages，limitations，and alternatives［J］.World Neurosurg，2014，82（34）：409416.

［9］ Moshel YA，Parker EC，Kelly PJ.Occipital transtentorial approach to the precentral cerebellar fissure and posterior incisural space［J］.Neurosurgery，2009，65（3）：554564;discussion564.

［10］Tanikawa M.Fully endoscopic occipital transtentorial approach for pineal region tumors［J］.Childs Nerv Syst，2023，39（12）：34273433.

［11］Iwami K，Fujii M，Saito K.Occipital transtentorial/falcine approach，a “cross-court” trajectory to accessing contralateral posterior thalamic lesions：case report［J］.J Neurosurg，2017，127（1）：165170.

［12］Matsushima T，Rhoton AL Jr，de Oliveira E，et al.Microsurgical anatomy of the veins of the posterior fossa［J］.J Neurosurg，1983，59（1）：63105.

［13］Sai Kiran NA，Vidyasagar K，Srinivasa R，et al.Occipital interhemispheric transtentorial approach for tumors of posterior third ventricular region：review of surgical results［J］.Neurol India，2022，70（4）：14171426.

［14］Tomita T，Alden TD，Dipatri AJ.Pediatric pineal region tumors：institutional experience of surgical managements with posterior interhemispheric transtentorial approach［J］.Childs Nerv Syst，2023，39（9）：22932305.

［15］Ezer H，Banerjee AD，Bollam P，et al.The superior transvelar approach to the fourth ventricle and brainstem［J］.J Neurol Surg B Skull Base，2012，73（3）：175182.

［16］孫崇璟，謝濤，張曉彪，等.后縱裂入路切除側腦室三角區腫瘤的解剖學［J］.解剖學報，2018，49（2）：217222.

Sun CJ，Xie T，Zhang XB，et al.Anatomy of tumor resection in trigone of the lateral ventricle via a posterior interhemispheric approach［J］.Acta Anat Sin，2018，49（2）：217222.

［17］Matsuo S，Baydin S，Güngr A，et al.Prevention of postoperative visual field defect after the occipital transtentorial approach：anatomical study［J］.J Neurosurg，2018，129（1）：188197.

［18］Májovsky M，Netuka D，Benesˇ V.Surgical approaches to pineal region-review article［J］.Rozhl Chir，2016，95（8）：305311.

［19］Katyal A，Jadhav A，Katyal A，et al.Occipital transtentorial approach for pineal region lesions：Addressing the controversies in conventional teaching［J］.Surg Neurol Int，2021，12：503.

［20］Suzuki Y，Nakajima M，Ikeda H，et al.Three-dimensional computed tomography angiography of the Galenic system for the occipital transtentorial approach［J］.Neurol Med Chir（Tokyo），2005，45（8）：387393;discussion" 393394.

基金項目：上海市科委生物醫藥項目（22S31902500）；復旦大學附屬中山醫院臨床研究專項 （ZSLCYJ202320，ZSLCYJ202344）；復旦大學附屬中山醫院科技創新基金（2024ZSCX06）

通信作者：張曉彪