不同類型顱內壓監測下梯度減壓術在重型顱腦損傷并腦疝患者中的應用對比研究

【摘要】 目的 探討腦室型顱內壓（ICP）監測與單純型ICP監測下梯度減壓術在重型顱腦損傷（sTBI）并腦疝患者中的應用效果。方法 選取海南西部中心醫院神經外科2021年6月—2023年6月收治的86例sTBI并腦疝患者為研究對象，隨機數字表法分為A組（n=43）、B組（n=43）。比較兩組圍術期并發癥、甘露醇應用劑量及時間、近期療效、遠期療效、術后并發癥。結果 A組急性惡性腦膨出、遲發性血腫發生率低于B組（P＜0.05）；A組甘露醇應用劑量低于B組，應用時間短于B組（P＜0.05）；A組術后24 h瞳孔恢復率低于B組，格拉斯哥昏迷指數（GCS）評分高于B組（P＜0.05）；兩組遠期療效無顯著差異（P＞0.05）；兩組術后并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05）。結論 相較于單純型ICP監測，腦室型ICP監測下梯度減壓術應用于sTBI并腦疝患者，可降低急性惡性腦膨出、遲發性血腫發生率，優化甘露醇使用情況，改善近期預后，且未增加術后并發癥。

【關鍵詞】 腦室型；單純型；顱內壓監測；梯度減壓術；重型顱腦損傷；腦疝

【中圖分類號】 R651" 【文獻標志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0668-05

Comparative study of gradient decompression under different types of intracranial pressure monitoring in patients with severe craniocerebral injury and cerebral herniation DENG Renqiang， GUO Zhilin， LIANG Dingxing， WU Yunqiao. Department of Neurosurgery， Hainan Western Central Hospital， Danzhou 571700， China

Abstract：" Objective To investigate the effect of gradient decompression under ventricular intracranial pressure（ICP） monitoring and simple ICP monitoring in patients with severe traumatic brain injury（sTBI） and cerebral herniation. Methods Eighty-six patients with sTBI and cerebral herniation admitted to the Department of Neurosurgery， Hainan Western Central Hospital from June 2021 to June 2023 were selected as the research subjects， and were divided into group A（n=43） and group B（n=43） by random number table method. Perioperative" complications， dose and time of mannitol， short-term efficacy， long-term efficacy and postoperative complications were compared between the two groups. Results The incidence of acute malignant encephalocele and delayed hematoma in group A was lower than that in group B（Plt;0.05）. The applied dose of mannitol in group A was lower than that in group B， and the applied time was shorter than that in group B（Plt;0.05）. Postoperative 24 h pupil recovery rate in group A was lower than that in group B， and Glasgow coma scale（GCS） score was higher than that in group B（Plt;0.05）. There was no significant difference in long-term efficacy between the two groups（Pgt;0.05）. The incidence of postoperative complications was not significantly different between the two groups（Pgt;0.05）." Conclusions Compared with simple ICP monitoring， gradient decompression under ventricular ICP monitoring in sTBI patients with cerebral herniation can reduce the incidence of acute malignant encephalocele and delayed hematoma， optimize the use of mannitol， improve the short-term prognosis， and do not increase postoperative complications.

Key words： ventricle type; simple type; intracranial pressure monitoring; gradient decompression; severe craniocerebral injury; cerebral herniation

重型顱腦損傷（severe traumatic brain injury，sTBI）是神經外科常見危急重癥，致殘率和病死率均較高，尤其合并腦疝者，病死率可達60.0%～84.6%^［12］。sTBI并腦疝治療關鍵在于盡早解除占位，有效降低顱內壓（intracranial pressure，ICP）^［3］。標準大骨瓣減壓術是公認的挽救sTBI患者生命的標準術式，但對于合并腦疝的sTBI患者，術中有可能損傷腦膜導致患者致殘，影響其預后^［4］。梯度減壓術是針對急性腦膨出的手術技術改進，精髓在于快速有效減壓；多項研究證實，其可有效降低sTBI圍術期并發癥發生，改善患者預后^［56］。ICP監測可持續動態記錄ICP值，盡早發現sTBI患者病情變化，指導臨床治療，改善患者預后^［7］。目前，ICP監測下梯度減壓術已在sTBI治療中取得較好效果^［8］。美國強生公司Codman ICP監護儀及ICP監測探頭在中國被廣泛使用，探頭分為單純型與腦室型，其中腦室型在監測ICP的同時也可盡早釋放腦脊液，緩解高ICP^［9］。目前，關于腦室型ICP與單純型ICP在sTBI并腦疝中的對照研究較少。基于此，本研究納入海南西部中心醫院神經外科2021年6月—2023年6月收治的86例sTBI并腦疝患者，探討腦室型ICP與單純型ICP監測下梯度減壓術在sTBI并腦疝患者中的應用效果，旨在為sTBI并腦疝患者合理選擇ICP探頭提供依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入86例sTBI并腦疝患者，隨機數字表法分為A組（n=43）、B組（n=43）。兩組性別、年齡、腦疝原因、瞳孔散大側別、合并對側顱腦損傷、術前格拉斯哥昏迷指數（Glasgow coma scale，GCS）評分、發病至開顱時間、初始ICP值比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。納入標準：（1）均符合sTBI診斷標準^［10］；（2）患者出現意識障礙、瞳孔改變等腦疝癥狀；（3）有手術指征；（4）患者近期未進行過手術；（5）患者的臨床資料完整。排除標準：（1）腎、肝、肺、心等臟器嚴重損傷［簡明損傷定級標準（abbreviated injury scale，AIS）與創傷嚴重程度（injury severity score，ISS）評分≤25分］；（2）患者的神經損傷；（3）患者同時服用抗凝藥物；（4）患者免疫功能障礙。

1.2 方法 兩組入院后均入住神經外科重癥監護室，監測生命體征，有建立人工氣道指征者行氣管插管，有機械通氣指征者予呼吸機輔助呼吸。入院后8 h內在清潔手術室對患者實施全麻下梯度減壓術。患者入手術室后保持仰臥位，在標準大骨瓣減壓術的額部位置做切口，并在Korcher點進行鉆孔，建立引流管通路并在皮下埋設。其中A組患者將穿刺針送至疝側的腦室額角（4～6 cm）并植入腦室型ICP探頭，B組將單純型ICP探頭放于疝側腦實質內深度2 cm左右，所有患者均測量初始ICP值并引流腦脊液，直至ICP值降為原始值的2/3（10～15 mmHg/10 min）。根據減壓需求進行開顱手術，并根據ICP值采取相應減壓措施。若ICP值正常或略有升高患者，直接完全切開硬腦膜，移除損傷組織與血腫，確認無出血后關閉顱腔；對于ICP值中度升高患者，先行部分切開硬腦膜，清除嚴重挫裂傷及血腫，待ICP值恢復正常，再完全切開硬腦膜移除剩余損傷組織；對于ICP值重度升高或急劇惡化患者，立即完全切開硬腦膜同時查明原因，必要時進行血腫清除。兩組術后均收入神經外科重癥病房，A組根據術后ICP值使用腦脊液引流聯合甘露醇控制ICP，B組根據術后ICP值使用甘露醇控制ICP，對于出現甘露醇相關并發癥的患者應停用甘露醇并改用甘油果糖、高滲鹽水、利尿劑或β-七葉皂苷鈉持續脫水。具體手術過程及ICP監測情況見圖1。

1.3 觀察指標 （1）圍術期并發癥（急性惡性腦膨出、遲發性血腫），急性惡性腦膨出診斷標準為術中出現進行性腦膨出，予脫水劑、過度通氣等措施無效，并符合以下任一點：①腦組織膨出骨窗內緣＞1 cm，腦搏動消失或減弱，腦組織無法還納；②腦組織膨出骨窗內緣＜1 cm，計算機斷層掃描（computed tomography，CT）證實有遲發性血腫；（2）甘露醇應用劑量及時間；（3）近期療效（術后24 h瞳孔恢復率、GCS評分）；（4）遠期療效，術后3個月采用格拉斯哥預后量表（Glasgow outcome scale，GOS）評分評估，1～2分為預后差，3～5分為預后良好；（5）術后并發癥。

1.4 統計學方法 采用統計學軟件SPSS 25.0，計數資料以例數描述，χ2檢驗，計量資料采取Bartlett方差齊性檢驗與Kolmogorov-Smirnov正態性檢驗，均確認具備方差齊性且近似服從正態布，以均數±標準差（x-±s）描述，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內對比采用配對t檢驗。均采用雙側檢驗，以P＜0.05認為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 圍術期并發癥 A組急性惡性腦膨出、遲發性血腫發生率低于B組（P＜0.05）。見表2。

2.2 甘露醇應用劑量及時間 A組甘露醇應用劑量低于B組，應用時間短于B組（P＜0.05）。見表3。

2.3 近期療效" A組術后24 h瞳孔恢復率、GCS評分均高于B組（P＜0.05）。見表4。

2.4 遠期療效 兩組遠期療效無顯著差異（P＞0.05）。見表5。

2.5 術后并發癥 兩組術后各類并發癥發生率無顯著差異（P＞0.05）。見表6。

3 討 論

標準大骨瓣減壓術是sTBI患者常用手術方式，但sTBI并腦疝顱內感染，可能會造成腦脊液分泌過多，從而誘發腦積水，導致惡性腦膨出^［1112］。梯度減壓術是逐步減壓的開顱方式，避免灌注壓急劇增加，減輕缺血再灌注損傷和腦腫脹，降低惡性腦膨出風險^［13］。多項研究證實，梯度減壓術可有效減少sTBI患者開顱術中相關并發癥發生^［1415］。

ICP可持續動態記錄sTBI患者ICP值，早期提示顱內進展性病情變化，指導臨床治療，對患者預后改善具有重要意義^［16］。與單純梯度減壓術相比，ICP監測下梯度減壓術可全程為術者提供ICP數值參考，指導手術方案進行，具備重要臨床價值^［17］。Wang等^［18］通過對控制性減壓進行量化處理，使腦膨出、遲發性血腫發生率分別下降17.2%、7.8%。趙衛平等^［19］的研究顯示，ICP監測下階梯減壓技術應用于sTBI患者，可更好控制術中腦膨出、急性腦腫脹發生，緩解高ICP。張尚明等^［20］的研究表明，腦室型ICP監測可量化減壓梯度數值，為術者提供術中參考和預后預測，且未增加術后并發癥發生率。ICP監測探頭分為單純型與腦室型，單純型放置于硬膜下、腦實質內，腦室型放置在腦室內。本研究比較了腦室型ICP與單純型ICP監測下梯度減壓術在sTBI并腦疝患者中的應用效果，結果顯示A組急性惡性腦膨出及遲發性血腫發生率低于B組，提示腦室型ICP監測下梯度減壓術可一定程度減少急性惡性腦膨出及遲發性血腫發生。分析原因在于腦室型sTBI監測探頭帶有引流管，可盡早釋放腦脊液，減少顱腔內容物，降低ICP，且早期減壓后硬膜仍比較完整，有效保護顱內容物，更好地保證腦灌注壓，減少急性惡性腦膨出及遲發性血腫發生。

甘露醇是目前應用最廣泛的脫水劑之一，在治療腦水腫、降低ICP方面效果顯著^［2122］。但甘露醇用藥后可產生水電解質紊亂、高滲性腎病、血栓性靜脈炎等多種并發癥，尤其在sTBI患者中，甘露醇用量被認為是急性腎功能不全獨立的危險因素^［23］。因此，應用甘露醇降低ICP時應嚴格控制藥物用量，以減少不良反應發生。而ICP監測可量化ICP高低，使脫水劑使用個體化，減少其使用劑量，降低相關并發癥發生率^［24］。本研究結果顯示，A組甘露醇應用劑量低于B組，應用時間短于B組，提示腦室型ICP監測下梯度減壓術可減少甘露醇使用量及使用時間。腦室內ICP監測得出的ICP數據最準確，被認為是ICP監測的“金標準”，且早期腦脊液引流為控制顱高壓的有效手段，同時術后腦脊液引流聯合甘露醇控制ICP，進而有效減少脫水劑使用劑量，縮短使用時間^［25］。

本研究顯示，A組術后24 h瞳孔恢復率低于B組，GCS評分高于B組，提示腦室型ICP監測下梯度減壓術早期療效更理想。分析原因在于ICP與顱腔內容物密切相關，ICP隨內容物體積增加而升高，當內容物體積增加到某個臨界點時，輕微增加即可引起ICP急劇升高^［26］。腦室型ICP監測技術在梯度減壓術前通過引流腦脊液，降低ICP峰值，減輕環池壓力及腦干擺動，更早解除動眼神經壓迫，并緩解“壓力-容積”曲線惡性循環^［27］。另外，單純型ICP監測、腦室型ICP監測下梯度減壓術應用于sTBI并腦疝患者，遠期療效無顯著差異，考慮sTBI并腦疝患者遠期預后與病灶位置、受傷機制、合并傷、并發癥管理等多種因素有關。另外，兩組術后并發癥發生率無顯著差異，提示腦室內ICP監測并未增加患者術后并發癥。

綜上可知，相較于單純型ICP監測，腦室型ICP監測下梯度減壓術應用于sTBI并腦疝患者，可降低急性惡性腦膨出、遲發性血腫發生率，優化甘露醇使用情況，改善近期預后，且未增加術后并發癥。本研究的不足之處在于，本研究為單中心研究，入組病例數少，且手術操作的ICP界值尚無統一標準，有待后續研究進一步完善。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：鄧任強負責實施研究過程和論文撰寫；郭智霖負責文獻調研、整理和研究指導；梁定興負責實施研究過程和數據收集；吳運橋負責實施研究過程和統計分析。

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基金項目：海南省衛生健康行業科研項目（21A200376）