成人高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血術(shù)后腦室外引流量與腦積水的相關(guān)性研究

【摘要】 目的 探討腦室外引流量對成人高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（PaSAH）術(shù)后發(fā)生分流依賴性腦積水（SDHC）的影響，并確定最佳引流量截?cái)嘀担瑸闇p少SDHC的發(fā)生提供臨床依據(jù)。方法 回顧性分析聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院神經(jīng)外科2011年10月—2020年12月間收治的80例PaSAH患者的臨床資料，術(shù)后隨訪時(shí)間≥1年。結(jié)果 本研究共納入80例PaSAH患者，其中發(fā)生SDHC 39例（48.8%），未發(fā)生SDHC 41例（51.2%）。與非SDHC組相比，SDHC組術(shù)后第1、2、3天內(nèi)與置管全程腦室外日均引流量顯著高于非SDHC組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。修正Possion回歸分析顯示，術(shù)后前3 d引流量增加均提高了SDHC的風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。受試者工作特征（ROC）曲線分析結(jié)果顯示，術(shù)后第1天腦室外引流量對PaSAH術(shù)后SDHC具有良好的預(yù)測能力，曲線下面積（AUC）為0.829，最佳截?cái)嘀禐?08 mL，靈敏度為79.4%，特異度為81.6%，約登指數(shù)為0.61。結(jié)論 腦室外引流置入后前3 d隨著引流量的增加術(shù)后發(fā)生SDHC的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高。術(shù)后第1天腦室外引流量＞208 mL為PaSAH后發(fā)生SDHC風(fēng)險(xiǎn)增加的最佳截?cái)嘀怠?/p>

【關(guān)鍵詞】 蛛網(wǎng)膜下腔出血；高分級動(dòng)脈瘤；腦室外引流；分流依賴性腦積水

【中圖分類號】 R743" 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 B" 【文章編號】 1672-7770（2024）06-0678-05

Study on the correlation between ventricular drainage volume and hydrocephalus after operation of poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage in adults XU Xiaomei， WANG Yuhai， CHEN Tao. Department of Neurosurgery， 904 Hospital of PLA Logistics Joint Support Force， Wuxi 214000， China

Corresponding author： WANG Yuhai

Abstract： Objective To investigate the effect of external ventricular drainage volume on shunt-dependent hydrocephalus（SDHC） after operation of adult poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage（PaSAH）， and to determine the optimal cut-off value of drainage flow， so as to provide clinical basis for reducing the occurrence of SDHC. Methods The clinical data of 80 patients with PaSAH admitted to Department of Neurosurgery， 904 Hospital of PLA Logistics Joint Support Force from October 2011 to December 2020 were analyzed retrospectively， and the follow-up time was≥1 year. Results A total of 80 patients with PaSAH were included in this study， of which 39 cases（48.8%） developed SDHC and 41 cases（51.2%） not. Compared with non-SDHC group， the average daily drainage volume in the first day， the first two days， the first 3 days after operation and the whole catheterization in the SDHC group was significantly higher than that in the non-SDHC group. The difference was statistically significant（Plt;0.05）. Modified Possion regression analysis showed that increased drainage volume in the first there days after operation increased the risk of SDHC. The difference was statistically significant. Receiver operating characteristic（ROC） curve analysis showed that ventricular drainage volume on the first day after surgery had a good predictive ability for SDHC after PaSAH surgery， and its area under curve（AUC） was 0.829， the best cut-off value was 208 mL， with a sensitivity of 79.4%， a specificity of 81.6% and a Joden index of 0.61. Conclusions The risk of postoperative SDHC gradually increases with the increase of drainage volume in the first 3 days after the placement of intraventricular drainage. The drainage volume of external ventricular drainage gt;208 mL in the first day after operation is the best cut-off value for the increased risk of SDHC after PaSAH.

Key words： subarachnoid hemorrhage; poor-grade aneurysm; external ventricular drainage; shunt-dependent hydrocephalus

高分級動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（poor-grade aneurysmal subarachnoid hemorrhage，PaSAH）是指世界神經(jīng)外科醫(yī)師聯(lián)盟（World Federation of Neurosurgical Societies，WFNS）分級或Hunt-Hess（H-H）分級ⅣⅤ級的動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血（aneurysmal subarachnoid hemorrhage，aSAH），約占所有aSAH的18%～30%，患者臨床分級越高，病情越嚴(yán)重，致殘率及病死率越高^［12］。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，PaSAH患者的死亡率有所下降，然而，約60%的幸存者留有長期的神經(jīng)功能障礙，給社會(huì)和家庭帶來沉重的負(fù)擔(dān)^［35］。PaSAH后常伴有高顱壓、急性腦積水或腦室積血，在急性期通常需行腦室外引流（external ventricular drainage，EVD）治療，以利于引流腦脊液和降低顱內(nèi)壓^［6］。文獻(xiàn)報(bào)道，PaSAH患者置入EVD的比例可高達(dá)90%以上^［7］。分流依賴性腦積水（shunt-dependent hydrocephalus，SDHC）是aSAH后的嚴(yán)重并發(fā)癥，發(fā)生率為8.9%～48%，在PaSAH患者中的比例更高^［8］。目前有關(guān)PaSAH后SDHC與腦室外引流量的關(guān)系仍不明確，如何管控腦室外引流量尚無明確的量化標(biāo)準(zhǔn)。本研究納入聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院神經(jīng)外科2011年10月—2020年12月間收治的80例PaSAH患者，通過探討腦室外引流量對PaSAH后SDHC發(fā)生的影響，確定最佳引流量截?cái)嘀担瑸闇p少SDHC的發(fā)生提供臨床依據(jù)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 共納入80例PaSAH患者，其中男32例，女48例；年齡19～76歲，平均年齡（56±12）歲；H-H分級Ⅳ級53例，Ⅴ級27例。術(shù)后隨訪1年以上發(fā)現(xiàn)，發(fā)生SDHC共39例（48.8%），未發(fā)生SDHC共41例（51.2%）。其中3個(gè)月內(nèi)發(fā)生SDHC的患者31例，3～6個(gè)月者5例，7個(gè)月～1年者3例。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥18歲；（2）入院后經(jīng)頭顱計(jì)算機(jī)斷層掃描（computed tomography，CT）、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影（computed tomography angiography，CTA）或數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）證實(shí)為顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂所致的aSAH；（3）術(shù)前H-H分級ⅣⅤ級；（4）采用開顱顯微手術(shù)夾閉動(dòng)脈瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有aSAH病史、腦脊液分流病史或早期住院并有神經(jīng)功能障礙史；（2）既往有嚴(yán)重的心、肺、肝、腎疾病或阿爾茨海默癥等病史；（3）圍手術(shù)期未置入EVD；（4）病歷和/或隨訪資料嚴(yán)重不全或缺失。本研究通過聯(lián)勤保障部隊(duì)第九〇四醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批準(zhǔn)號：20211101）。

1.2 治療方法 患者進(jìn)入手術(shù)室后先置入EVD，而后根據(jù)術(shù)中患者顱內(nèi)壓力情況確定釋放腦脊液的量，通過釋放腦脊液將顱內(nèi)壓力降至20 mmHg以下后行開顱動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)，術(shù)畢常規(guī)留置EVD。術(shù)后顱內(nèi)壓主要是通過EVD腦脊液進(jìn)行管理，對于頑固性顱內(nèi)壓增高者，間斷使用甘露醇等脫水治療，合并高熱者使用亞低溫治療。一旦患者的顱內(nèi)壓趨于正常且穩(wěn)定，腦脊液顏色逐漸清亮，則在試夾管24～48 h后拔除腦室外引流管。

1.3 SDHC的診斷標(biāo)準(zhǔn) （1）蛛網(wǎng)膜下腔出血14 d后，患者出現(xiàn)腦積水的臨床癥狀或意識(shí)下降并排除其他原因；（2）影像學(xué)檢查腦室系統(tǒng)進(jìn)行性增大，Evans指數(shù)超過0.30；（3）其他治療無效，需行永久性腦脊液分流術(shù)^［9］。同時(shí)符合以上三條標(biāo)準(zhǔn)確定為分流依賴性腦積水。本研究所有發(fā)生SDHC者均行腦室腹腔分流術(shù)。

1.4 觀察指標(biāo) 一般資料包括年齡、性別、高血壓病史、糖尿病史、動(dòng)脈瘤數(shù)量和位置、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分、H-H分級、改良Fisher（modified Fisher，mFisher）分級、手術(shù)時(shí)間（超早期lt;8 h；早期8～24 h；中晚期＞24 h）和手術(shù)入路方式；疾病相關(guān)資料包括腦內(nèi)血腫、腦室積血、急性腦積水、去骨瓣減壓、術(shù)后腦梗死、術(shù)后腦血管痙攣和術(shù)后顱內(nèi)感染；腦室外引流量資料包括術(shù)后第1天引流量、術(shù)后2 d內(nèi)日均引流量、術(shù)后3 d內(nèi)日均引流量、術(shù)后4 d內(nèi)日均引流量及置管全程日均引流量。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 本研究所有數(shù)據(jù)均使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的連續(xù)變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，組間差異比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)變量用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表示，用Mann Whitney U檢驗(yàn)比較組間差異。分類變量以頻數(shù)和百分比［n（%）］表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。因本研究早期調(diào)查分流依賴性腦積水的發(fā)生率較高（＞10%），采用多因素Logistic回歸計(jì)算優(yōu)勢比（odds ratio，OR）值來估計(jì)風(fēng)險(xiǎn)比（risk ratio，RR）值會(huì)產(chǎn)生較大偏倚^［10］，故本研究進(jìn)行單因素分析后將單因素分析Plt;0.1的變量納入修正Possion回歸^［11］，直接計(jì)算RR值和其95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）。以Plt;0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 影響SDHC發(fā)生的單因素分析 兩組受試者基線和疾病相關(guān)資料比較（表1），與未發(fā)生SDHC組相比，SDHC組年齡≥60歲、高血壓病史、腦室內(nèi)積血和急性腦積水比例顯著增高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Plt;0.05）。

兩組患者腦室外引流量比較（表2），SDHC組術(shù)后第1、2、3天內(nèi)及置管全程的腦室外日均引流量分別為（244±61）mL、（210±48）mL、（199±49）mL和（162±44）mL，均顯著高于未發(fā)生SDHC組，分別為（166±51）mL、（166±54）mL、（159±52）mL和（141±45）mL（Plt;0.05）；術(shù)后4 d內(nèi)日均引流量［（167±45）mL］較未發(fā)生SDHC組［（150±51）mL］無顯著差異（P＞0.05）。

2.2 基于腦室外引流量的影響SDHC修正Possion回歸分析 考慮到術(shù)后各個(gè)時(shí)間段內(nèi)的腦室外引流量相互不獨(dú)立，因此，術(shù)后第1天引流量、術(shù)后2 d內(nèi)、3 d內(nèi)和4 d內(nèi)的日均引流量、置管全程日均引流量分別納入模型進(jìn)行回歸分析。在調(diào)整了年齡、高血壓病史、急性腦積水、腦室內(nèi)積血、H-H分級、改良Fisher分級和術(shù)后腦梗死后，結(jié)果顯示（表3），術(shù)后第1天引流量增加提高了SDHC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.007，95%CI=1.004～1.010，Plt;0.001）；術(shù)后2 d內(nèi)日均引流量增加提高了SDHC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.007，95%CI=1.003～1.010，P=0.001）；術(shù)后3 d內(nèi)日均引流量增加提高了SDHC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（RR=1.006，95%CI=1.002～1.010，P=0.008）；而術(shù)后4 d內(nèi)日均引流量、置管全程日均引流量不影響SDHC的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 腦室外引流量對SDHC預(yù)測價(jià)值的分析 分別構(gòu)建術(shù)后前3 d內(nèi)腦室外日均引流量診斷PaSAH術(shù)后SDHC的預(yù)測模型，以曲線下面積（area under curve，AUC）為主要評價(jià)指標(biāo)，比較受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線。結(jié)果顯示（圖1），術(shù)后第1天腦室外引流量對SDHC具有良好的預(yù)測能力，AUC為0.829（95%CI=0.731～0.928，Plt;0.001），高于2 d內(nèi)（AUC為0.724;95%CI=0.608～0.841，P=0.001）和3 d內(nèi)的腦室外日均引流量（AUC為0.720;95%CI=0.601～0.838，P=0.001）的預(yù)測能力。術(shù)后第1天腦室外引流量208 mL確定為預(yù)測SDHC的最佳截?cái)嘀担`敏度為79.4%，特異度為81.6%，約登指數(shù)0.61，術(shù)后第1天引流量＞208 mL增加了PaSAH術(shù)后分流依賴性腦積水發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

3 討 論

臨床常用的動(dòng)脈瘤治療方式有介入栓塞和手術(shù)夾閉，其對aSAH后SDHC的影響存在較多爭議。有研究認(rèn)為介入栓塞治療是aSAH患者術(shù)后SDHC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素^［12］。也有研究表明，與血管內(nèi)治療相比，手術(shù)夾閉術(shù)后SDHC的發(fā)生率明顯增加^［1314］。研究結(jié)果的不同可能與不同的隊(duì)列、術(shù)者技術(shù)、圍手術(shù)期管理等相關(guān)。因高分級動(dòng)脈瘤多伴有顱內(nèi)壓增高，所以，本研究多采用開顱手術(shù)夾閉治療高分級動(dòng)脈瘤。本研究為了減少治療方式帶來的影響，統(tǒng)一選擇采用手術(shù)夾閉治療的PaSAH患者，此外，因PaSAH早期顱內(nèi)壓常增高，使用腰大池引流有誘發(fā)腦疝的風(fēng)險(xiǎn)，所以應(yīng)視為禁忌。EVD作為神經(jīng)外科常用的一項(xiàng)急救技術(shù)，在PaSAH患者中廣泛應(yīng)用，它不僅可以通過引流腦室內(nèi)的腦脊液達(dá)到快速降低顱壓的目的，又有利于術(shù)中動(dòng)脈瘤的夾閉。但EVD管理不當(dāng)則可能導(dǎo)致SDHC發(fā)生率升高，研究重點(diǎn)探討了腦室外引流量對PaSAH夾閉術(shù)后SDHC的影響。

文獻(xiàn)報(bào)道SDHC在aSAH患者中發(fā)生率為8.9%～48%，發(fā)生率差別之大可能與病例隨訪時(shí)間不同有關(guān)，如隨訪時(shí)間較短，則不能涵蓋所有aSAH術(shù)后SDHC病例，將導(dǎo)致對其發(fā)生率的低估^［1516］。本研究組經(jīng)過1年以上隨訪發(fā)現(xiàn)，SDHC共39例，發(fā)生率為48.8%，其中3個(gè)月內(nèi)發(fā)生SDHC的患者31例，3～6個(gè)月者5例，7個(gè)月～1年者3例。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，有些患者雖有腦室系統(tǒng)增大的現(xiàn)象，但并未出現(xiàn)腦積水的臨床癥狀，故不需行分流手術(shù)，如果將該部分歸于SDHC將增大SDHC患者的人群。因此，SDHC需要結(jié)合臨床癥狀、CT或磁共振影像特征及臨床療效綜合確診，長時(shí)間隨訪和精準(zhǔn)診斷有助于降低PaSAH人群中SDHC發(fā)病率的偏差。

有研究發(fā)現(xiàn)，置入腦室外引流可能會(huì)增加aSAH后SDHC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)^［17］，該研究指出，較大的腦室外引流總量，尤其是前72 h內(nèi)日均腦室外引流量≥214 mL是分流依賴性腦積水的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（OR=1.07，95%CI=1.04～1.10），此結(jié)果與本研究高度一致。但是，該研究只隨訪了3個(gè)月，延遲發(fā)生SDHC者被忽略，且混雜了手術(shù)夾閉和介入栓塞兩種治療方式，這些都可能使結(jié)果產(chǎn)生一定的偏差。Tso等^［18］分析了置管全程的日均腦脊液引流量，認(rèn)為日均引流量超過78 mL可能增加SDHC的風(fēng)險(xiǎn)，同樣也僅隨訪了3個(gè)月，且其中的腦脊液引流量包括了腦室外引流量和腰大池引流量。Perry等^［19］發(fā)現(xiàn)，腦室外引流0～2 d的日均引流量大于204 mL（OR=2.59，95%CI=1.32～5.07）是SDHC的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但他們只分析了腦室外引流前2 d的引流量，且手術(shù)當(dāng)天未滿24 h的引流量也納入了分析。Zolal等^［20］的研究結(jié)果認(rèn)為，腦室外引流前3 d的日均引流量＞130 mL可以作為判斷aSAH后SDHC的指標(biāo)，但該組病例中包含了腦外傷和腦梗死等病例。Lenski等^［21］的研究認(rèn)為，腦室外引流量與SDHC無關(guān)，但這只是在單因素分析中得到的結(jié)果，多因素分析未將引流量納入研究。上述研究除了結(jié)果各不相同外，研究的終點(diǎn)事件為是否行腦脊液分流術(shù)，且他們研究危險(xiǎn)因素的目的是早期行分流術(shù)。但實(shí)際上，早期行分流手術(shù)并不一定合理。Yang等^［22］發(fā)現(xiàn)，aSAH后的分流依賴在相當(dāng)一部分患者中可能只是一種短暫的現(xiàn)象，部分患者經(jīng)過一段時(shí)間后腦脊液循環(huán)通路可逐步恢復(fù)功能，對這部分患者則不需要行分流手術(shù)。

本研究經(jīng)單因素分析發(fā)現(xiàn)，SDHC組術(shù)后前3 d及置管全程的腦室外日均引流量均顯著高于未發(fā)生SDHC組。多因素分析結(jié)果顯示，術(shù)后前3 d腦室外日均引流量的增加均可升高SDHC發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。ROC曲線結(jié)果顯示，術(shù)后第1天的腦室外引流量對SDHC具有良好的預(yù)測能力，高于術(shù)后2 d內(nèi)和3 d內(nèi)的日均腦室外引流量。研究結(jié)果提示，術(shù)后第1天腦室外引流量＞208 mL將明顯增加PaSAH術(shù)后發(fā)生SDHC的風(fēng)險(xiǎn)，因此，對PaSAH患者術(shù)后早期嚴(yán)格控制腦室外引流量，將有助于降低SDHC的發(fā)生，改善PaSAH患者的預(yù)后。

腦室外引流量對aSAH患者術(shù)后發(fā)生SDHC的影響考慮與以下機(jī)制有關(guān)：（1）大量的腦脊液引流造成蛛網(wǎng)膜下腔充盈不足，破壞了正常腦脊液循環(huán)途徑，經(jīng)蛛網(wǎng)膜顆粒吸收腦脊液減少，使蛛網(wǎng)膜顆粒更容易出現(xiàn)堵塞，造成腦脊液重吸收減少，從而導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)生SDHC的風(fēng)險(xiǎn)增高；（2）從分子角度看，可能與aSAH后腱生蛋白-C（tenascin-C，TN-C）的濃度增高有關(guān)。TN-C是一種基質(zhì)細(xì)胞蛋白，正常生理?xiàng)l件下，其在成人組織中的表達(dá)極低。有研究表明，aSAH后48～72 h軟腦膜膠原合成誘導(dǎo)其纖維化，且aSAH后前3 d腦脊液中TN-C濃度達(dá)到高峰^［23］。當(dāng)TN-C濃度增高后可導(dǎo)致軟腦膜膠原合成和纖維化，并造成腦損傷，腦實(shí)質(zhì)體積減小，引起腦室系統(tǒng)擴(kuò)大，從而導(dǎo)致SDHC^［2324］。

綜上所述，本研究結(jié)果表明腦室外引流置入后前3 d隨著引流量的增加術(shù)后發(fā)生SDHC的風(fēng)險(xiǎn)逐漸升高，尤其是術(shù)后第1天腦室外引流量＞208 mL為PaSAH術(shù)后發(fā)生SDHC風(fēng)險(xiǎn)增加的最佳截?cái)嘀怠?/p>

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：徐小梅負(fù)責(zé)起草文章、查閱文獻(xiàn)及分析、解釋數(shù)據(jù)；徐小梅、陳濤負(fù)責(zé)統(tǒng)計(jì)分析，獲取研究經(jīng)費(fèi)，行政技術(shù)或材料支持、指導(dǎo)；王玉海負(fù)責(zé)課題監(jiān)管與指導(dǎo)、文章的審閱及修訂。

［參" 考"" 文"" 獻(xiàn)］

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基金項(xiàng)目：無錫市科技發(fā)展資金項(xiàng)目（N20201008）

通信作者：王玉海