改變從認知開始

摘要：ADHD兒童的行為問題是教師和家長面臨的重要挑戰(zhàn)。隨著年齡增長，ADHD兒童更可能表現(xiàn)出對立違抗、攻擊敵意行為，傳統(tǒng)行為干預方式往往收效甚微。本案例是學校情境下的一例ADHD兒童認知行為干預個案。案主為小學高段男生，長期存在攻擊他人、破壞課堂、攀爬欄桿等行為問題。心理教師通過改善該ADHD兒童的認知行為模式，有效糾正了行為問題，促進了其人格發(fā)展。本案例證明了認知行為干預在ADHD兒童行為干預中的有效性，適合在學校情境下推廣應用。

關鍵詞：ADHD 行為問題；認知行為干預；學校心理輔導

中圖分類號：G44 文獻標識碼：B 文章編號：1671-2684（2024）36-0054-04

一、引言

ADHD兒童，即注意力缺陷與多動障礙兒童。ADHD是一種常見于兒童期的發(fā)育行為障礙，俗稱“多動癥”。主要特征是注意缺陷、活動過多、行為沖動（不同亞型存在一定差異）。當下，對ADHD兒童的干預以藥物干預、家庭治療、團體輔導、認知行為干預等為主。藥物治療對于中重度患者有較好療效，但部分家長對藥物治療接受程度低。家庭治療、團體輔導等方式操作難度較大，在學校情境中較難實施。相比之下，以認知行為干預為代表的個體干預具有較高操作性和安全性，成為ADHD兒童校園干預的首選方式。

認知行為干預是將認知療法與行為療法相結(jié)合的一種干預方式。相比于單獨使用行為矯正，加入認知療法可以更有效地減少問題行為發(fā)生頻率。同時，認知行為干預能調(diào)整ADHD兒童存在的不合理信念，提升他們的自我效能感，更有利于兒童的人格發(fā)展。

二 、個案概況

東東（化名）是我校六年級男生。從小學低段開始，東東就受到了老師們的“特別關注”。他上課無法專心，總是坐在座位上動來動去，還經(jīng)常跟同學發(fā)生沖突，甚至發(fā)生了傷人事件。在老師的建議下，東東媽媽帶東東前往醫(yī)院進行評估，結(jié)果顯示東東患有較為嚴重的注意力缺陷與多動障礙，醫(yī)生希望東東接受藥物治療和行為干預，但東東的家人未嚴格遵從醫(yī)囑。

隨著年齡增大，東東表現(xiàn)出很強的人際沖突和對立違抗行為。他與同學相處時常會誤解他人意圖，會對同學發(fā)起言語攻擊和身體攻擊。老師一加管束，他就會無視情境地大聲哭喊著“我要跳樓”，有時還會爬到欄桿上威脅老師。對此，老師們束手無策。五年級下學期，班主任將東東轉(zhuǎn)介至心理教師處尋求幫助，希望可以改善他的行為問題。

三、個案分析

為全面了解東東，心理教師邀請班主任、科任教師進行了半結(jié)構(gòu)化訪談。通過老師們的反饋，心理教師掌握了東東的突出行為問題及其背后的原因。與此同時，心理教師也邀請東東本人進行咨詢，通過了解東東的內(nèi)在想法，明確了東東內(nèi)在認知模式。

（一）問題行為分析

根據(jù)反饋，東東對老師存在敵對情緒。面對老師的管教會表現(xiàn)出不屑與對抗情緒。父母一直采用粗暴的教養(yǎng)模式對待東東，導致他也習得了暴力解決問題的方式。在跟同學相處過程中，東東常誤會他人意圖，從而引發(fā)語言矛盾或肢體矛盾。

為了更好地觀察東東在接受干預前后的行為變化，從訪談中提取出了六類外在行為問題作為觀察指標，以便檢驗干預效果。行為觀察時間范圍為五年級第二學期，如表1所示。

（二）認知模式分析

心理老師在與東東的咨詢中認識到了一個“不為人知”的東東。在東東看來，他的過去充滿了被他人討厭、誤解、傷害的記憶。作為ADHD兒童，東東管不住自己，常常闖禍，父母總是一邊體罰一邊責備。在學校，東東每天都受到老師的批評。跟同學發(fā)生沖突時，老師從不聽自己辯解。漸漸地，身邊的同學都開始不喜歡自己，有時候還會故意挑釁自己。自己受了委屈，老師還會威脅說要告訴家長。而東東只能用吼叫或爬欄桿等極端行為來阻止這一切。

“我爸媽小時候老是打我，打得可狠了，還會說我沒用。”

“上小學后，老師特別煩，動不動就罵人。同學亂告狀，老師也罵我，從來不聽我說話。”

“我不喜歡同學，是他們先不喜歡我的。有時候他們還會故意惹我，如果我不還手，他們更囂張。”

“當時真的氣死了，他們也不聽我說話，老師說要告訴家長，我才爬上欄桿的。”

心理老師開始認識到東東的很多問題行為最初都是由于認知偏差引發(fā)的“不公平感受”，最終引發(fā)了情緒崩潰或攻擊行為。根據(jù)Beck的認知行為療法框架，心理老師對東東的認知結(jié)構(gòu)進行了總結(jié)梳理：東東在父母、老師的否認中成長，幾乎未體驗過他人的肯定與支持，形成了“我是一個不被喜歡的人”的核心信念。長期被責備、質(zhì)疑，使得東東形成了“只要他人質(zhì)疑或批評我，就說明他們討厭自己”的中間信念。當出現(xiàn)他人挑釁、老師批評的情況，“被欺負、受到不公平對待”的自動化想法便會產(chǎn)生，從而導致憤怒、委屈等情緒反應，外在表現(xiàn)為大喊大叫、攻擊他人或破壞規(guī)則（如圖1）。

四、干預過程

根據(jù)分析，干預計劃以認知轉(zhuǎn)變?yōu)橹攸c。同時運用行為治療方法，如角色扮演、行為強化等，進一步改善行為。預期通過認知和行為相互作用，塑造東東更具有適應力的認知行為模式。

（一）關系建立

干預初期主要目標是建立穩(wěn)定的咨詢關系，同時進行有效的面談。心理老師通過真誠地傾聽，讓東東敞開了內(nèi)心。通過改釋、積極關注等方式，幫助東東重新認識自己遇到的問題，形成互相信任的咨詢同盟。

初見東東，他顯得局促與警惕。心理老師問：“你是否知道班主任邀請你來我的原因？”

東東說：“不就是我又打人了，你們都覺得我心理有毛病。”

感受到他的防御，心理老師輕聲說：“是什么原因讓你這么生氣，忍不住動手的呢？”

東東回答道：“還不是隔壁班有個傻子，對我比中指，活該！”

東東的語言中充滿憤怒與不甘。心理老師繼續(xù)傾聽與共情。東東打開話匣子，把委屈全部傾倒了出來。在他看來，這次沖突是對方先招惹自己的，自己只是正當防衛(wèi)。但是老師們卻不聽自己解釋，還一直責罵。東東繼續(xù)羅列過去遭受的“不公平待遇”，情緒激動時，他還會握緊拳頭，砸向沙發(fā)。在傾訴與宣泄中，他對心理老師放下了戒備。

咨詢最后，心理老師給東東留了家庭作業(yè)：“記錄下接下來一周讓你覺得很生氣的事情，以及自己如何處理它們的。”他點頭后回答說：“這是家庭作業(yè)？你有點不像老師。”我們都笑了。

第二次咨詢時，東東輕松了不少，主動打招呼后，沒等我問，他就開始匯報他的“家庭作業(yè)”。在這一周東東不出意外地闖了很多禍，包括課堂上與一位老師頂嘴，不小心摔壞別人的東西，以及給了班上另一同學“一個教訓”。他“匯報”完，怯生生地看著我，仿佛等我對這些事件做出評論。

心理老師說：“聽起來上周你總是很生氣。做完這些事后，氣消了嗎？”

東東皺著眉頭想了一下：“沒有，我還是很生氣，而且我還被罵了。”

心理老師笑著說：“是呀，老師知道這是你嘗試解決問題的方式，但好像事情沒解決，反而又有麻煩！想想該怎么解決問題，能讓自己更好受。”

東東沉默了一會，將信將疑地“嗯”了一聲。

心理老師從東東的語氣里感到了深深的委屈，同時也逐漸了解東東的認知模式。東東開始信任心理老師，愿意與之一起探索新的問題解決方式。

（二）認知干預

前兩次的咨詢?yōu)楹罄m(xù)干預奠定了良好基礎。東東開始認識到他的行為模式并不能有效應對沖突情境。與此同時，咨詢也開啟了東東對于情緒的覺察。接下來，心理老師著重對其進行認知挑戰(zhàn)。通過不斷提問引導，幫助東東形成覺察情緒、捕捉想法、調(diào)整認知、改變行為和情緒的“思維習慣”。

東東自述，這一周自己表現(xiàn)不錯，沒有打同學，但是跟學校的后勤老師吵了一架，又被老師“罵慘了”。心理老師和東東就這件事進行了深入的探討。

“你們是怎么吵起來的呢？”

他答道：“那個人拿著梯子從我們班門口路過的時候，對著我吼了一句，別擋路！我氣壞了，罵了他一句。”

“老師想知道，你是為何這么生氣呢？”

東東皺著眉頭說：“走廊那么多人，他就吼我，他就是看我不順眼，這還不讓人生氣嗎？”

心理老師安慰道：“聽起來是很值得生氣。不過我有個疑問，你覺得這個老師是在針對你嗎？”

東東斬釘截鐵地點頭：“他對著我說的呀！”

心理老師說道：“那其他同學當時擋著他了嗎？他這句話說完后大家走開了嗎？”

東東想了一下：“也擋路了，后來都避開他了。”

“這么說，我倒是有個猜想，大家可能都覺得老師在讓自己走開，這個老師也只是想提醒在場的所有同學。”

東東沉默了一會：“確定也有這個可能，因為他確實不認識我，在場那么多人都擋著他。”

“當你這么想的時候，感覺還那么生氣嗎？”

東東道：“這樣想就不生氣了，他不是罵我，我為什么生氣。”

心理老師故意拍了一下大腿，驚喜地說：“你看，有時候換個想法就不會生氣了，也不會發(fā)生后面的爭吵，對不對？”

東東一下被逗笑了：“確實是這個道理。”

在接下來的幾次咨詢中，心理老師通過提問幫助東東更好地識別自己的情緒。借助蘇格拉底式提問等方式，引導東東遇到問題時轉(zhuǎn)換思維，減少消極情緒，避免發(fā)生沖突。借助家庭作業(yè)的設置，讓東東在日常生活中多練習。認知干預的效果很快得到了體現(xiàn)。東東每周都反饋自己會用“換想法”的方法。好幾次忍住怒火，沒有與老師和同學起沖突。

（三）行為干預

盡管通過認知干預一定程度改善了東東的行為問題，但東東仍舊缺乏社交技能。遇到無法處理的情境時會情緒崩潰。例如，體育課活動較多，他常常因控制不好力道而誤傷他人，引發(fā)矛盾。事后當老師不聽自己辯解時，他也不知如何處理。針對此種情況，心理老師通過情境學習與角色扮演，幫助東東習得沖突解決的方式。

心理老師為東東設置了一個體育課情境，邀請東東進行角色扮演。心理老師扮演的同學A，假設A在跑步時撞了東東一下，并說道：“東東，你怎么跑到我的道上了？”

東東開始有點生氣，回答說：“我不是故意的。你沒看路。”

心理老師（扮演A）：“好吧，估計你不是故意的。那你跟我道歉吧。”

東東更不高興了，說：“老師，這里應該他跟我道歉才對。”

心理老師回答道：“東東，在你看來你被撞了，應該得到一個道歉。但是你跑到別人的跑道上，是否也要承擔一定責任？”

東東點點頭，心理老師繼續(xù)補充：“所以互相道歉是最好的解決辦法，那你會怎么說呢？”

“我會說：‘對不起，我跑到你的跑道上了。你也跟我道個歉吧，因為是你撞了我。咱們兩清！’”。

心理老師（扮演A）：“行，我們確實都應該注意。東東，對不起。”

就這樣，東東學會了用道歉化解同學間的誤會，用溝通的方式澄清問題。為了進一步強化東東對這些技能的掌握，后期咨詢時，心理老師請東東分享了一個有效處理沖突問題的故事，并給予肯定。

漸漸地，東東不再先入為主認為所有人都討厭他。當他做得好的時候，老師會表揚他。咨詢結(jié)束一段時間后，東東還是會在課間來辦公室，告訴心理老師他的近況。

五、效果與反思

（一）干預效果

通過大半個學期的認知行為干預，東東的行為問題得到了良好的改善。尤其是情緒失控的情況再未發(fā)生。為了較客觀地觀察干預前后行為的變化情況，心理老師再次邀請班主任進行訪談，行為觀察時間范圍為六年級上學期前三個月，如表2所示。

班主任反映，東東表現(xiàn)不錯，常主動幫老師拿書，借給同學東西，還每天給班級擦黑板。對此老師們都給予了表揚，東東也開始信任老師，不再刻意對抗。

（二）咨詢反思

ADHD兒童的行為問題是老師和家長最為關注的部分，但人們常忽視大量挫折體驗會給他們帶來的消極影響——產(chǎn)生不合理信念。這些信念使得ADHD兒童對他人持有敵意，對環(huán)境充滿不信任。隨著ADHD兒童年齡增長，單獨的行為干預效果受到限制，而認知干預的加入能調(diào)整ADHD兒童的認知行為模式，有效地糾正行為問題，促進ADHD兒童人格發(fā)展。基于本案例，筆者認為認知行為干預對小學中高段ADHD兒童中具有良好的效果，適合在校園中進行推廣和應用。

參考文獻

[1]Judith S.Beck， Judith. 認知療法：基礎與應用[M]. 北京：輕工業(yè)出版社， 2004.

[2]Musser E D，Galloway-Long H S，F(xiàn)rick P J，et al. Emotion Regulation and Heterogeneity in Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder[J]. Journal of the American Academy of Child & Adolescent Psychiatry，2013，52（2）：163-171.

[3]楊媛媛. 認知行為療法介入兒童ADHD問題的研究[D].武漢：華中科技大學，2018.

[4]劉奇. 注意缺陷多動兒童情緒調(diào)節(jié)能力及其與執(zhí)行功能的關系[D]. 上海：華東師范大學，2022.

[5]韋小滿，劉宇潔，楊希潔. 單一被試實驗法在特殊兒童干預效果評價中的應用[J]. 中國特殊教育，2014（4）：27-30.

編輯/黃偲聰 終校/石 雪