沈家驥教授分期治療痛經(jīng)的經(jīng)驗

摘要：總結(jié)沈家驥教授分期治療痛經(jīng)的診療思路和治療方案，沈家驥教授認(rèn)為女子以肝為先天，肝主血，脾胃為氣血生化之源，腎主生殖，沖、任、督、帶及胞宮在女子的生理、病理上占有重要的地位。分期辨痛經(jīng)病因病機，以經(jīng)前腹痛、經(jīng)期腹痛、經(jīng)后腹痛分別辨證治療，指出痛經(jīng)病位在脾腎肝，標(biāo)在郁瘀內(nèi)阻，以經(jīng)驗方柴藿調(diào)經(jīng)湯加減肝脾同治，氣血同調(diào)治療痛經(jīng)，用藥標(biāo)本兼顧，效果較好。并附驗案一則以饗讀者，為痛經(jīng)的中醫(yī)藥治療提供辨證思路和臨床選方用藥的參考。

關(guān)鍵詞：沈家驥；痛經(jīng)；辨證論治；名醫(yī)經(jīng)驗

中圖分類號：R271.11+3 文獻標(biāo)志碼：A 文章編號：1007-2349（2024）12-0004-03

痛經(jīng)是指婦女正直經(jīng)期或經(jīng)行前后出現(xiàn)小腹疼痛，或伴腰骶酸痛，甚至痛劇暈厥，影響正常工作和生活的疾病^［1］。痛經(jīng)是婦科常見癥狀之一。痛經(jīng)伴隨月經(jīng)周期而發(fā)生，與經(jīng)期及經(jīng)期前后特殊的生理 狀態(tài)有關(guān)^［2］。中醫(yī)治療痛經(jīng)常常通過辨證治療取效，沈家驥教授在診治本病時，采用分期辨病與辨證的方法，療效顯著。

沈家驥教授是是云南省名中醫(yī)、云南省首批、全國第四批、第六批老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗繼承指導(dǎo)老師。從事中醫(yī)臨床、科研、教學(xué)工作60余年，擅長治療婦科疾病，現(xiàn)總結(jié)導(dǎo)師治療痛經(jīng)的臨床經(jīng)驗，以饗讀者。

1 分期辨病因病機

1.1 分期辨經(jīng)行腹痛 沈老認(rèn)為經(jīng)前腹痛多屬血瘀，血瘀是病理產(chǎn)物，亦是致病因素；行經(jīng)前瘀血阻滯，行經(jīng)后痛減應(yīng)辨證為瘀血。經(jīng)期腹痛多屬氣滯血瘀，清代醫(yī)家葉天士醫(yī)案中對調(diào)經(jīng)的論述為^［3］：“觀葉先生案，奇經(jīng)八脈，固屬扼要。其次最重調(diào)肝，因女子以肝為先天，陰性凝結(jié)，易于拂郁，郁則氣滯血亦滯。木病必妨土，故次重脾胃。馀則血虛者養(yǎng)之，血熱者涼之，血瘀者通之，氣滯者疏之，氣弱者補之”肝主疏泄，最易郁結(jié)，葉氏最重調(diào)肝疏肝，說肝性凝結(jié)，易于拂郁。朱丹溪說：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉。故人生諸病，多生于郁。”^［4］故經(jīng)期腹痛與氣滯、氣機升降關(guān)系密切。經(jīng)后腹痛多屬血虛，血不榮經(jīng)而痛。南宋·薛辛《女科萬金方·諸經(jīng)問答》“問：經(jīng)水將來而作痛者，何治？答曰：此氣澀滯，服七氣散加苓、歸之類，若過期而痛，則血虛也。”^［5］月經(jīng)排凈以后，或因先天不足，或因脾胃氣血生化不足致沖任血海空虛，陰精不足以滋養(yǎng)經(jīng)脈，故出現(xiàn)經(jīng)后腹痛。然臨證不可拘泥于理論，應(yīng)聯(lián)系實際，有些痛經(jīng)界限并不明顯，抓住主證，以辨病和辨證為整體核心，分清標(biāo)本虛實，四診合參，方可有驗于臨床，效如桴鼓。

1.2 病位在脾腎肝，標(biāo)在郁瘀內(nèi)阻 經(jīng)行腹痛與先天腎氣和天癸密切相關(guān)，本在腎虛，而肝腎同源，脾為氣血生化之源，所以沈老認(rèn)為脾氣不升、肝氣不疏、腎氣不足是痛經(jīng)之本，郁瘀內(nèi)阻疼痛為痛經(jīng)之標(biāo)。痛經(jīng)常夾有氣機阻滯、氣機升降失調(diào)。正如明代張介賓《景岳全書·婦人規(guī)》所言^［6］：“經(jīng)行腹痛，證有虛實。實者或因寒滯，或因血滯，或因氣滯，或因熱滯；虛者有因血虛，有因氣虛。然實痛者，多痛于未行之前，經(jīng)通而痛自減；虛痛者，于既行之后，血去而痛未止，或血去而痛益甚；大都可按、可揉者為虛；拒按、拒揉者為實。有滯無滯，于此可察。但實中有虛，虛中亦有實，此當(dāng)于形氣稟質(zhì)兼而辨之。當(dāng)以察意，言不能悉也”。如曹穎甫^［7］醫(yī)案：“顧右，十月二十六日。產(chǎn)后，月事每四十日一行，飯后則心下脹痛。日來行經(jīng)，腹及少腹俱痛，痛必大下，下后忽然中止，或至明日午后再痛，痛則經(jīng)水又來，又中止，至明日卻又來又去，兩脈俱弦。此為肝膽乘脾臟之虛，宜小建中加柴、芩。……一劑痛止經(jīng)停，病家因連服二劑，痊愈。姜佐景按：余初疑本證當(dāng)用溫經(jīng)湯加楂、曲之屬，而吾兄凝軒則力贊本方之得。”沈老亦比較推崇曹穎甫的學(xué)術(shù)思想，亦認(rèn)為痛經(jīng)一證涉及多個臟腑，尤重視脾腎胃肝膽；認(rèn)為臟腑功能失調(diào)是引起痛經(jīng)的主要病機，臟腑的功能活動是人體生命活動的根本。人體的氣血津液都是由臟腑化生而來的。五臟之中，心主血，肝藏血，脾統(tǒng)血，胃主受納腐熟，與脾同為生化之源，腎藏精，精化血，肺主氣，朝百脈，輸精微，氣帥血。故治療痛經(jīng)多從臟腑角度論治，尤其重視脾腎肝三臟。

2 分期辨證論治

2.1 月經(jīng)前痛經(jīng) 沈老認(rèn)為經(jīng)前腹痛多屬血瘀，治療以祛瘀活血為大法，主張經(jīng)前一周治療；選方以經(jīng)驗方柴藿調(diào)經(jīng)湯加活血之品如當(dāng)歸、川芎、三棱、莪術(shù)、雞血藤。

2.2 經(jīng)期腹痛 多屬氣滯血瘀，治療以疏肝理氣為大法，主張經(jīng)期治療；柴藿調(diào)經(jīng)湯加醋香附、香櫞、佛手等疏肝理氣之品。

2.3 經(jīng)后腹痛 多屬血虛，治療以補氣生血為大法，主張經(jīng)期養(yǎng)血補血、經(jīng)后調(diào)養(yǎng)五臟，以八珍湯加柴胡、郁金等理氣之品，使補而不滯。

柴藿調(diào)經(jīng)湯重視肝脾同治，氣血同調(diào)，方中柴胡、郁金、炒川楝子疏肝理氣；藿香、炒厚樸、炒雞內(nèi)金、蒼術(shù)醒脾開滯，脾強則氣血生化有源。無論何期總體治療上重視補益肝腎，養(yǎng)血通經(jīng)，常加杜仲、續(xù)斷、牛膝、桑寄生、仙茅、淫羊藿補益肝腎；當(dāng)歸、川芎、丹參、姜黃養(yǎng)血通經(jīng)。如伴失眠加茯苓、酸棗仁；伴耳鳴加磁石；伴熱像加黃芩、知母、生地；伴雙目不適、干澀多加菊花、石決明、草決明、枸杞子，伴頭痛加川芎、藁本、蔓荊子，因經(jīng)行頭痛大多有血虛風(fēng)邪入絡(luò)之患，故仿川芎茶調(diào)散之法；氣血虛可加八珍湯。如正值“七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”絕經(jīng)前后，伴烘熱汗出、失眠可辨證選加二至丸、酸棗仁湯、甘麥大棗湯等；伴有畏寒肢冷可酌加干姜、肉桂。治療時機沈老尤其主張月經(jīng)病經(jīng)期治療，痛經(jīng)是一種隨月經(jīng)周期性發(fā)作的疾病，經(jīng)期胞宮經(jīng)血開放，造成正氣不足，虛邪、實邪外襲的病機，正是“發(fā)兵攻伐”之時，取其胞宮開、藥效捷，經(jīng)多年臨證亦證實此法療效顯著。

3 典型病案

患者洪某，女性，30歲，未婚，云南省昆明市人。2019年8月20日初診。主訴月經(jīng)來之前3天腰腹部疼痛3年。患者3年前無明顯誘因出現(xiàn)月經(jīng)來前3天腰腹部疼痛，少腹墜脹感明顯，行經(jīng)后腰腹痛癥狀消失，經(jīng)期8天，經(jīng)后腰腹痛再現(xiàn)3天，經(jīng)量正常，無血塊，色紅，出汗較多，無形寒肢冷，面色無華，睡眠欠佳，飲食正常，二便調(diào)。月經(jīng)史：12歲初潮，月經(jīng)周期28天，行經(jīng)7～8天，末次月經(jīng)2019年8月1日。舌淡邊尖紅，苔薄白中根黃膩。患者形體肥胖，身高154cm，體重68kg，血壓120/75mmHg。無高血壓、心臟病史。檢驗：血常規(guī)、肝腎功、血脂、血糖、甲功均正常。腹部、子宮、附件B超未見器質(zhì)性病變。曾服中藥治療，療效欠佳。中醫(yī)診斷：痛經(jīng)，證屬氣滯血瘀夾濕；治法：疏肝理氣、活血行氣，選方：柴藿調(diào)經(jīng)湯加減，組成：柴胡10 g，黃芩10 g，藿香15 g，蒼術(shù)10 g，茯苓15 g，炒厚樸15 g，郁金15 g，炒川楝子5 g，炒雞內(nèi)金10 g，川芎10 g，香附10 g，續(xù)斷10 g，杜仲10，生地15 g，丹皮10 g，酸棗仁20 g，枸杞15 g，大棗15 g，白豆蔻10 g，甘草10 g。上方4劑，水煎服，每日1劑，早中晚3次分服。囑以后經(jīng)前一周來診，繼續(xù)治療兩個月經(jīng)周期，以鞏固療效。二診2019年9月20日，月經(jīng)2019年8月29日行經(jīng)。藥后經(jīng)前腰腹痛緩，經(jīng)后腰腹痛減輕。希望進一步治療。故擬定甲乙二方交替應(yīng)用予以治療，經(jīng)前1周至經(jīng)期服用甲方，尊沈老自擬柴胡調(diào)經(jīng)湯加減；經(jīng)凈前2天予乙方，乙方在前方基礎(chǔ)上加用八珍湯補養(yǎng)氣血。經(jīng)治療痛經(jīng)緩解，面色轉(zhuǎn)華，精神睡眠好轉(zhuǎn)。

按：本案根據(jù)沈老分期治療月經(jīng)的經(jīng)驗辨證選方用藥，患者青年女性，月經(jīng)前3天腰腹部疼痛，少腹墜脹明顯，屬血瘀，經(jīng)行后瘀血散，腰腹痛消失；并且于經(jīng)后腰腹痛再現(xiàn)3天，失血后血虛，不榮則痛，出汗較多兼有氣虛，面色無華亦是血虛之象，睡眠欠佳說明血虛心神失養(yǎng)。方中柴胡、郁金、炒川楝子、香附疏肝理氣；藿香、蒼術(shù)、茯苓、炒厚樸、炒雞內(nèi)金、白豆蔻燥濕醒脾；續(xù)斷、杜仲、枸杞補益肝腎；川芎配川楝子有行氣止痛之功，；酸棗仁、大棗養(yǎng)心血、安心神針對失眠；黃芩、生地、丹皮清熱涼血針對舌尖紅兼有化熱傾向，甘草甘平補脾益氣、緩急止痛、調(diào)和諸藥。藥后經(jīng)前腰腹痛緩，經(jīng)后腰腹痛減輕，仍有血虛之象，病久緩圖之，故設(shè)立甲乙方重肝脾腎，乙方在甲方基礎(chǔ)上加氣血雙補之品，使得氣血充足，臟腑得以滋養(yǎng)而病邪漸去。

4 小結(jié)

痛經(jīng)是最常見的育齡期女性的常見病，以行經(jīng)或月經(jīng)來潮時小腹疼痛，甚至連及腰腿為主要癥狀，有時伴有頭暈、頭痛或惡心、嘔吐，嚴(yán)重者可見面色蒼白、冷汗淋漓，甚則痛劇暈厥的危急現(xiàn)象，嚴(yán)重危害女性身心健康。中醫(yī)把痛經(jīng)命名為“經(jīng)行腹痛”，其實含義較廣。祖國醫(yī)學(xué)關(guān)于痛經(jīng)的記載，首見《金匱要略·婦人雜病脈證并治》：“帶下，經(jīng)水不利，少腹?jié)M痛，經(jīng)一月再見者，土瓜根散主之”^［8］帶下，少腹?jié)M痛即痛經(jīng)，經(jīng)水不暢，月經(jīng)1月2次，瘀血為患，土瓜根驅(qū)瘀血，蟄蟲破血，桂枝通陽，芍藥疏肝泄邪養(yǎng)陰，則瘀血行而痛經(jīng)止，月經(jīng)自調(diào)矣。西醫(yī)采用非甾體類抗炎藥和口服避孕藥作為治療痛經(jīng)的療法，但在緩解痛經(jīng)癥狀上均存在一定限制和相關(guān)不良反應(yīng)。祖國醫(yī)學(xué)治療原發(fā)性痛經(jīng)經(jīng)驗豐富，療效顯著且無明顯副作用，國家級名老中醫(yī)儲浩然采用針灸綜合治療原發(fā)性痛經(jīng)，基于脾胃為先，和合氣血，治取中和的理論，做到臟腑為主，經(jīng)絡(luò)為輔，守道執(zhí)中，儲老從脾胃論治，治以胃胞同治，氣血同調(diào)，守神調(diào)氣，予“調(diào)和致中”法針刺治療，臨證精審之處，力求平衡通順，以致中和。與沈老的重氣血、重脾胃思想不謀而合^［9］。尤昭玲教授治療痛經(jīng)主張去瘀生新調(diào)周法，經(jīng)前期以“防”為主，治以活血化瘀，行氣散結(jié)；行經(jīng)期以“治”為主，自擬經(jīng)期止痛經(jīng)驗方活血行氣止痛；經(jīng)后期以“固”為主，治以健脾補腎、疏肝寧心。并根據(jù)患者不同癥狀隨癥加減，做到個體化治療，臨床中屢獲良效^［10］。

沈老采用經(jīng)前期、經(jīng)期、經(jīng)后期辨證治療痛經(jīng)，分期治療痛經(jīng)療效顯著，謹(jǐn)守病機、分清虛實、隨證變通、遵循“治病必求其本”之大法，其根本是標(biāo)本兼治^［11］，經(jīng)過選方用藥使沖任氣血流暢，相關(guān)臟腑功能和調(diào)，痛經(jīng)方愈。這一辨證方法值得推廣。

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（收稿日期：2024-06-18）